中医病历文档格式.docx
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反复腰腿痛1月余，复发加重2天
现病史：
患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"
腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"
收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：
既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：
生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：
29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：
父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：
神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查
T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg
发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑、全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大形圆，约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，耳道无溢液，双耳乳突区无压痛，听力正常，鼻腔通畅，鼻无流涕出血，鼻旁窦无压痛，唇红，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，无包块及压痛，未闻及血管杂音，胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁静脉无曲张，胸壁无压痛，双肺呼吸运动度一致，语颤对称，双肺叩清音，呼吸音清晰，无干湿罗音及哮鸣音。
心前区无隆起，心尖区可见搏动，叩诊心界不大，心率【82】/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音，腹平，腹壁未见静脉曲张，未见胃、肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣4-5次/分，肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢见专科检查，双下肢不肿，神经系统：
生理反射存在，病理征未引出。
专科检查
脊柱四肢无畸形，腰椎无畸形，腰部活动稍受限，前屈：
【60】°
后伸：
【20】°
，左右侧弯各：
【35】°
，左右旋各：
【7】°
。
腰肌僵硬，【L3-4、L4-5、L5-S1】棘间、棘突旁压痛，右侧为甚，右侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，左侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，屈颈试验阳性，挺腹试验阳性，"
4"
字试验阴性。
双下肢肌力肌张力正常，腱反射正常，双下肢无水肿，病理征阴性。
辅助检查
腰椎CT提示：
L3-4、L4-5椎间盘略膨出。
初步诊断：
中医诊断：
腰痛（血瘀夹气滞证）
西医诊断：
腰椎间盘突出症
经治医生医师：
尤辉，手签：
_____________
首次病程记录
2014年06月17日17时00分
患者xxxx，男，50岁，职员，住院号113211；
于2014年06月17日15时48分因"
反复腰腿痛1月余，复发加重2天"
门诊以"
收入住院。
1、病史要点：
患者中年男性，起病缓、病程长，腰部慢性劳损史。
主要以腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
2、四诊情况：
3、查体：
T36.2℃,P82次/分,R19次/分,BP124/87mmHg，头颅五官无畸形，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音及哮鸣音。
心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。
双肾区无叩击痛，双下肢不肿。
4、专科检查：
脊柱四肢无畸形，腰椎无畸形，腰部活动稍受限，前屈：
60°
20°
35°
7°
腰肌僵硬，L3-4、L4-5、L5-S1棘间、棘突旁压痛，右侧为甚，右侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，左侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，屈颈试验阳性，挺腹试验阳性，"
4、辅助检查：
随机血糖：
6.5mmol/L，腰椎CT提示：
初步诊断及诊断依据：
腰痛（血瘀夹气滞证）中医辨病辩证依据：
中年男性，腰部慢性劳损史，以反复腰痛为主，中医辨病属"
腰痛"
范畴。
因其长期弯腰劳累，久坐，致腰部慢性劳损，腰部气机郁滞，淤血痹阻，不通则痛，发为本病，其病位于腰，病性属实证。
腰椎间盘突出症，诊断依据：
1、中年男性，腰部慢性劳损史，2、患者以腰腿痛及腰部活动不利为主要表现，3、查体：
L3-4、L4-5、L5-S1棘间、棘突旁压痛，右侧为甚，右侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，4、腰椎CT支持。
中医鉴别诊断：
腰痛与肾俞虚痰相鉴别：
两者均有腰痛表现，腰痛为慢性发病，常有腰部慢性劳损史，有典型腰腿痛，查体可见腰部压痛，CT可确诊；
肾俞虚痰除了腰部表现外，还可见潮热，盗汗，消瘦等全身表现，舌脉一派阴虚内热之象，CT可见骨质破坏，患者以腰痛伴腰部活动不利为主要表现，无潮热，盗汗，消瘦等全身表现，无舌脉一派阴虚内热之象，可鉴别。
西医鉴别诊断：
腰椎间盘突出症与腰椎结核相鉴别：
两者均有腰痛表现，腰椎间盘突出症为慢性发病，常有腰部慢性劳损史，有典型腰腿痛，查体可见直腿抬高试验阳性，CT可确诊；
腰椎结核除了腰痛表现外，还可见潮热，盗汗，消瘦等全身表现，常不伴腿痛，CT可见骨质破坏，结核菌素试验阳性，患者以腰痛伴腰部活动不利为主要表现，无潮热，盗汗，消瘦等全身表现，可鉴别。
诊疗计划：
1、中医"
护理常规，二级护理，清淡饮食，平卧硬床休息。
2、进一步完善相关辅查：
血常规、尿常规、大便常规、心电图、肝肾功能、血糖血脂。
3、综合康复理疗：
予以红外线治疗温经散寒、祛湿，中频缓解腰肌痉挛消炎止痛，牵引可使突出的髓核回呐解除压迫，针刺肾俞为肾经经气转输之处，可补益肾气，腰眼、居髎、大肠俞调理局部经气、舒筋活血止痛，委中为足太阳膀胱经经穴，可补益膀胱经经气，亦有"
腰背委中求之意"
承山、足三里、阳陵泉调理局部经气、舒筋活血止痛，以上穴位采用泻法。
4、静脉输液：
患者辨病属于血瘀证，予以血塞通粉针剂20mg以活血化瘀，5%甘露醇注射液150ml脱水，口服独一味颗粒1包每日3次活血止痛，追风止疼胶囊2粒每日2次活血祛风散寒止疼，美洛昔康7.5mg每日一次消炎止痛。
5、中医调护：
调畅情志，慎起居，避风寒，忌劳累。
签名：
2014年06月18日20时33分科主任xxx医师查房记录
科主任xxx医师在详细询问患者病史及仔细查体后指出：
患者病史体征无补充，入院中医诊断：
中医鉴别诊断：
西医诊断：
西医鉴别诊断：
治疗上计划完善相关辅查，综合康复理疗：
静脉输液：
予以中药四物汤加减以舒筋活血、通络止痛，方中熟地、川芎、当归、白芍养血活血，五加皮、续断、牛膝、杜仲强筋骨，红花、独活、延胡索止痛，补骨脂、杜仲、淫羊藿益气强身健体，乳香、没药、木香行气,威灵仙、薏苡仁、半夏祛湿，甘草调和诸药，组方如下：
熟地黄15g当归10g白芍15g酒川芎15g
红毛五加皮15g独活10g盐杜仲20g淫羊藿15g
酒续断15g红花5g牛膝12g醋延胡索20g
炙甘草5g炒没药5g醋乳香5g去毛狗脊10g
一日一剂，上方加水2000毫升，煎至300毫升，每次100ml，分早中晚三次，饭后温服，共3剂。
住院医师：
尤辉：
手签：
科主任医师：
xxx：
2014年06月19日18时46分
今日查房，患者诉腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
神可，纳可，眠差，二便调，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
辅助检查：
血常规、尿常规、大便常规、心电图、肝肾功能、血糖血脂等检查基本正常。
病情有所缓解不明显给予腰4-5、腰5-骶1椎双侧夹脊穴处行小针刀松解术其余治疗同前无调整。
2014年06月19日20时47分小针刀治疗记录
今日08时42分在我科微创室行小针刀治疗。
患者取俯卧低头位，以腰4-5、腰5-骶1椎双侧夹脊穴为治疗点并做好标记，作局部碘伏无菌消毒，戴无菌手套，2%利多卡因对每个进针点作局部麻醉。
使用小针刀：
1.顺肌纤维、肌腱分布方向做铲剥（即针刀尖端紧贴着欲剥的组织做进退推进动作使横向粘连的组织纤维断离、松解。
）2.做横向及扇形的针刀尖端的摆动动作，使纵向粘连的组织纤维断离、松解。
每次每穴切割剥离3次即出针，后在每个治疗点局部穴位注射2%利多卡因2毫升、曲安奈德液1.5毫升、维生素B121毫升混匀液消炎营养神经止痛。
治疗中患者无头晕、心悸、胸痛，无恶心呕吐。
治疗后嘱患者休息10分钟。
操作者：
尤辉住院医师。
2014年06月22日18时48分主治医生xx医师查房记录
主治医师在详细询问患者病史及仔细查体后指出：
患者目前诊断明确，经电针、超短波、中频理疗，牵引，中药熏蒸，腰椎小针刀治疗及药物治疗，目前患者腰部酸软胀痛有所好转，疼痛时以腰骶部为显，疼痛时偶向右侧臀部放射致右腿外后侧，腰部活动基本正常，右下肢稍感麻木、乏力感。
神可，纳可，眠可，二便调，查体：
生命体征平稳，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
脊柱四肢无畸形，腰椎无畸形，腰部活动基本正常。
腰肌正常，L3-4、L4-5、L5-S1棘间、棘突旁轻度压痛，右侧为甚，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，屈颈试验阴性，挺腹试验弱阳性，"
目前患者病情有所好转，今日暂停5%甘露醇脱水治疗，余治疗方案暂无调整。
并嘱其注意休息，平卧硬床休息，进一步指导腰部功能锻炼：
飞燕式、拱桥式。
主治医师：
2014年06月25日15时55分
今日查房，患者诉腰部酸软胀痛明显减轻，疼痛时以腰骶部为显，疼痛时偶向右侧臀部放射致右腿外后侧，腰部活动基本正常，右下肢稍感麻木、乏力感。
神可，纳可，眠可，二便调，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
目前患者病情有所好转，计划明日暂停输液治疗，余治疗同前暂无调整。
予以中药四物汤加减以舒筋活血、通络止痛，方中熟地、川芎、当归、白芍养血活血，五加皮、续断、牛膝、杜仲强筋骨，红花、补骨脂、延胡索止痛，独活、黄芪益气强身健体，乳香、没药、木香行气,威灵仙、薏苡仁、半夏祛湿，甘草调和诸药，组方如下：
熟地黄15g当归15g白芍20g酒川芎15g
红毛五加皮20g丹参12g黄芪20g独活15g
酒续断15g红花10g牛膝12g醋延胡索10g
炙甘草10g炒没药5g醋乳香5g木香5g
杜仲20g威灵仙15g薏苡仁20g木瓜20g
一日一剂，上方加水2000毫升，煎至300毫升，每次100ml，分早中晚三次，饭后温服，共3剂。
2014年06月28日18时25分科主任xxx医师查房记录
今日科主任xxxx查房，患者诉腰部酸软胀痛明显好转，疼痛时以腰骶部为显，疼痛时偶向右侧臀部放射致右腿外后侧，但较入院时明显减轻，腰部活动基本正常，右下肢稍感麻木。
腰肌正常，腰椎各棘间、棘突旁无压痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，屈颈试验阴性，挺腹试验阴性，"
双下肢肌力肌张力正常，腱反射正常，双下肢无水肿，病理征阴性，要求出院，科主任指示，综上述患者可以出院，但是院外给予口服药物继续治疗,西医：
独一味颗粒1包每日3次活血止痛风止疼胶囊2粒每日2次活血祛风散寒止疼，中医：
一日一剂，上方加水2000毫升，煎至300毫升，每次100ml，分早中晚三次，饭后温服，共6剂。
巴州区xxxx卫生院入院须知
患者姓名：
性别：
年龄：
地址：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！
感谢您对我们的信任和支持。
请您阅读入院须知，希望得到您的理解和配合，让我们共同创造一个温馨的环境，使您早日康复。
一、您享有的权利和应履行的义务：
1、您享受有知道疾病的诊断、病情的进展、医生建议的治疗方案、费用、现应风险、疗效及预后的权利、医护人员会将有关情况想您说明，如您有不明白之处，请及时提出请医护人员解答，您对医生提出的诊断享有知晓权，对治疗方案享有选择权和决定权。
2、2、您身体出现不适或需要帮助时，请您使用床头呼叫机或叫医护人员，或通过其他方式通知医护人员，我们将及时为您提供必要的医疗，护理服务。
3、3、您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理，代您行使相关的知情同意权利和对治疗的选择、决定权。
4、、您有权利复印法律规定范围的病历资料。
5、我院规定，工作人员不的收“红包”请您监督，如有违反者，请您举报到医院办公室，电话是0827----7310120
6、我院尊重患者的隐私权，涉及您的隐私的检查及治疗会进行保密。
7、如果发生医疗事故和医疗纠纷，按照法律规定的程序进行处理，包括向主管医生，主管护士，科主任，护士长，业务院长等反应，投诉并可与医院协商解决，也可以申请卫生行政部门调解处理以及申请医疗事故鉴定，或向人民法院提起诉讼。
但绝不能扰乱正常的医疗工作次序，损害其他患者的就诊权益。
更不能对医护人员有过激行为和对医院的公共设施和财务毁害，有违反者，将受到法律的制裁。
二、您应履行的义务：
1、请您提供真实的个人信息，包括姓名，性别，年龄，身份证，地址，职业，联系方式及医疗费用报销类别等相应的资料，如果不使用真实信息，自己放弃真实姓名权利，将由您自己承担由此引起的不良后果，凡冒用他（她）人的姓名就医发生的医疗费用或医疗事故和医疗纠纷及参保病人影响医疗费用的报销等后果自负。
2、请您向医护人员详细的提供您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况，既往史，诊疗经过，药物过敏史及其他的有关详情，凡因隐瞒病情而发生的延误诊疗，费用等后果自负。
3、请您和家属遵守医院的规章制度，听从医护人员的指导和安排，如欲了解病情或对诊疗有疑问可以向主管医生或主管护士垂询。
4、请您在办理住院手续前携带足够的个人生活用品，入院后如果有需要生和用品则应由亲属代办，入院后请您遵守医院规章制度，住院期间不得擅自离开医院，若您擅自离开医院而因起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任，擅自离院1天视为拒绝治疗，按自动放弃治疗，给予办理出院【擅自离院而出院如果费用不能报销后果自负】。
5、医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房及病床，不要在病室大声喧哗，抽烟等其他与治疗无关且有障碍医疗次序的事情，。
6、为了不影响您的治疗，请你及时足额缴纳医疗费用。
7、您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据
8、住院期间未经主管医生同意您不得擅自到医院外就诊，购药，私自请医生来我院会诊，及采取其他治疗手段，一切后果自负。
9、自觉维护病室内外环境整洁和安全，严禁在病房病区，吸烟，饮酒，打牌，使用电炉酒精炉，煤油炉，电饭煲，电暖，有（无）烟煤等其他的电器，严禁向窗外倒水和丢东西。
10、为了更于医护人员观察病情变化，保障患者病情变化或发生意外能及时得到处理，病室及室内卫生间不得反锁。
11、病房为公共场所，患者的手提电脑，手机，现金，证件等贵重物品请你自己妥善保管好。
防止丢失，患者违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任，出院时请您带走您全部死人物品，否则医院将视为弃物并按遗弃物处理。
12、陪护人员应严格遵守医院的相关制度和规定，应具备完全民事行为能力，负责对患者的监护，发现异常情况时，须及时制止，告知和协助医务人员处理，请遵守探视制度，未经主管医生同意不得自行留宿，陪床，
13、为确保安全，避免意外，请您爱护并按照常规使用病房设施，请不要损坏和移动病房设施和擅自更换病房和病床，
14、医院因限于条件和上级部门要求，对结核等传染病不能诊疗，由科室转诊到上级有资质治疗本病的医疗机构，请您协助我们转诊。
15、住院期间，医护人员根据您的病情需要，实施静脉穿刺，抽血输液或进行深静脉穿刺和其他体腔插管等操作时，因患者个体差异的原因，很难保证一次性成功，需要多次反复的操作，也可能个体差异的原因在穿刺过程中发生漏液，肿胀，疼痛等请您理解和支持。
16、如果您需要复印病历，请您在出院的七天后到本院医教科办理相关复印资料（法律允许的相关资料）同时请出示您1、申请人为患者本人的相应提供有效身份证，2、申请人为患者代理人（请出示代理人的代理委托书及相应的资料）具体请向医教科先咨询需要的复印病历的相关手续和证件。
否则医教科不会同意复印病历后果自负。
三、入院流程：
1、首先找自己所患疾病的科室医生，在医生对您病情的评估下需要住院治疗的才能住院治疗。
2、主管医生确诊您需要住院治疗请您主动出示您的身份证和医疗保险卡填写入院证。
3、带上主管医生开具的入院证到收费大厅缴纳足额经费。
4、患者（及家属）带上盖章的入院证到二楼住院部找当班的护士进行入院相关的手续和监测生命体征及安排病室和床位。
5、当患者安全躺在病床上，主管医生回对患者进行全面的查体和病情询问，如果医生询问对病情相关的既往史涉及到患者的隐私（医生会对患者隐私权绝对保密）请患者如实告诉医生，否则隐瞒对疾病造成漏诊误诊患者自己负责。
6、医生会对患者所了解的病情进行辅助检查，请护理人员陪同患者进行相应的辅助检查，
7、医生会对所收集的病史结合相关的辅助检查正确的变证施治，开方遣药。
8、严格要求医嘱用药，和护理要求。
四、出院流程：
1、患者（家属）找主管医生办理出院手续。
2、到收费室结算您所用的费用及盖出院证章。
3、要求结算处出具正式费用清单。
并盖上出院结算宣章。
4、带上出院证明和费用清单到新农合办办理结算报销费用。
【报销时所出示本人的有效身份，医保征，农村信用社存折（卡）、出院证明、结账清单、住院预交发票】
五、本院查房时间：
上午7：
55------11:
30下午3:
00-----5:
50
诚恳希望对本院提出宝贵的要求和建议，感谢您对我院工作的支持和配合，祝您早日康复！
患者（家属）签字：
患者关系：
电话：
您的主管护士签字：
年月日
巴州区xxxxx卫生院入院宣教
科室：
床号：
病历号：
尊敬的患者、家属、患者的法定监护人或授权委托人。
您好！
首先对您的住院表示情切的慰问，感谢您对我院的信任。
为了那您能尽快熟悉我院病房环境，积极配合治疗，使您尽快康复特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。
谢谢！
一、作息时间及制度：
1、早上8:
00----11:
30.下午：
15:
00-----17;
30为您查房治疗时间，探视病人请不要干扰病人的治疗。
2、其余时间需要帮助请联系值班医生和值班护士。
3、病房每天8:
00前有值班护士
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