艾滋病合并肺孢子菌肺炎等6个艾滋病机会感染病种临床路径Word格式.docx

艾滋病合并肺孢子菌肺炎等6个艾滋病机会感染病种临床路径Word格式.docx

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（六）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目。

（1）血常规、尿常规、大便常规。

（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血气分析；

血乳酸脱氢酶、心肌酶、C反应蛋白（CRP）、CMV检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒等）、CD4+T细胞计数。

（3）病原体检查：

痰、支气管肺泡盥洗液等查肺孢子菌。

（4）胸部正侧位片、心电图。

2.根据患者情况可选择：

胸部CT、肺功能、痰培养、血培养、有创性检查找病原菌等。

（七）选择用药。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。

2.病原治疗：

（1）首选复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP），片剂含磺胺甲噁唑（SMZ）0.4g及甲氧苄啶（TMP）0.08g，轻-中度患者口服TMP20mg/kg·

d,SMZ100mg/kg·

d，分3-4次用，疗程3周。

重症患者可给予静脉用药，剂量同口服。

SMZ-TMP过敏者可给予脱敏疗法。

（2）替代治疗：

克林霉素600-900mg，静注，每6-8h给药1次，或450mg口服，每6h给药1次；

联合应用伯氨喹15-30mg，口服，每日1次,疗程21天。

氨苯砜100mg，口服，每日1次；

联合应用甲氧苄胺嘧啶200-400mg，口服，每日2-3次，疗程21天。

3.激素治疗：

中重度患者（PaO2＜70mmHg或肺泡-动脉血氧分压差＞35mmHg），早期可应用激素治疗，强的松片40mg每日2次，口服5天；

改为20mg每日2次，口服5天；

20mg每日1次，口服至疗程结束；

静脉用甲基强的松龙剂量为上述强的松剂量的75%。

4.祛痰、止咳药物。

5.解痉、平喘药物。

（八）出院标准。

1.症状明显缓解。

2.病情稳定。

3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。

（九）变异及原因分析。

1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。

2.伴有严重合并症和并发症，如肺结核、呼吸衰竭，可转入相应临床路径。

（十）参考费用标准。

约3000-5000元。

二、艾滋病合并肺孢子菌肺炎临床路径表单

适用对象：

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

入院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

21-30天

日期

住院第1–3天

住院期间

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估

□上级医师查房

□完善入院检查

□明确诊断，决定诊治方案

□完成病历书写

□评估辅助检查的结果

□注意观察咳嗽、胸闷、气喘的变化

□病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案

□观察药物不良反应

□住院医师书写病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□传染病（血液、体液、呼吸）内科护理常规

□一/二/三级护理常规（根据病情）

□吸氧

□抗菌药物

□祛痰剂

□止咳药（必要时）

□激素（必要时）

□HAART（住院前已开始））

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、血糖、心肌酶、CMV检查、凝血功能、感染性疾病筛查等

□病原学检查及药敏

□胸部正侧位片、心电图

□超声检查（必要时）

□血气分析、胸部CT、肺功能（必要时）

□根据病情调整抗菌药物

□HAART（住院前已开始）

□复查血常规

□复查胸片、CT（必要时）

□异常指标复查（血气分析）

□病原学检查（必要时）

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备，

□介绍科室主任护士长、主管医师、责任护士

□入院护理评估，护理计划

□观察患者病情变化

□静脉取血，用药指导

□指导正确留取痰、尿、大便标本，协助患者完成实验室检查及辅助检查

□进行健康教育及安全教育

□观察患者一般情况及病情变化

□注意血氧饱和度变化，观察吸氧效果

□观察药物疗效及不良反应

□指导患者有效的咳嗽排痰方法及痰液处理方法

□疾病相关健康教育

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2

2.

护士

签名

医师

出院前1–3天

出院日

□评价治疗效果

□确定出院后治疗方案

□完成上级医师查房记录

□完成出院小结

□向患者交代出院后注意事项

□及时开始HAART（入院前未开始HAART者）

□预约复诊日期（2-4周）

□二/三级护理常规（根据病情）

□根据病情调整用药（SMZco减量维持等）

□血常规、胸片检查（必要时）

□根据需要，复查有关检查

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

□及时开始HAART或继续HAART

□观察患者一般情况

□观察疗效、各种药物作用和副作用

□恢复期生活和心理护理

□出院准备指导

□帮助患者办理出院手续

□出院指导

艾滋病合并活动性结核病临床路径

一、艾滋病合并活动性结核病临床路径标准住院流程

第一诊断为活动性结核病（ICD-10：

A15-A20），第二诊断为艾滋病的患者。

根据《临床诊疗指南（结核病分册）》（中华医学会，2005年）,《艾滋病诊疗指南》（中华医学会感染病学分会，2011年）。

1.病史：

结核可累及全身各脏器，包括肺结核和肺外结核，导致相应表现，通常伴有发热、盗汗、体重减轻等全身症状。

2.影像学及病理学检查显示受累部位的异常改变。

3.随着HIV感染者免疫功能降低，结核病表现可不典型。

4.确诊依靠细菌学检测：

结核杆菌培养和/或体液涂片找抗酸杆菌。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南（结核病分册）》（中华医学会，2005年）和《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（2011版）》。

1.抗结核治疗遵循早期、规律、全程、联合、适量原则。

2.继续原有的或尽早开始一线抗HIV病毒治疗。

3.对症治疗。

（四）标准住院日为28-56天。

1.HIV感染，诊断同时符合中枢神经系统结核（ICD-10：

A17.1-17.2）、粟粒性肺结核（ICD-10：

A19）、结核性心包炎（ICD-10：

A18.8）或同时累及多器官系统，有病情恶化风险的患者。

（六）住院后第1-3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒）；

（3）完善痰病原学检查；

2.根据患者病情进行：

血气分析、胸部CT、头颅CT、超声心动图。

（七）治疗原则。

1.抗结核治疗：

给予包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（或氨基糖苷类药）的标准强化治疗方案。

如有条件，可以根据结核分支杆菌药敏试验结果调整治疗方案。

2.对于未接受抗HIV治疗的患者，根据CD4+T淋巴细胞计数，在抗结核治疗2-8周后考虑开始抗病毒治疗。

3.对于结核性脑膜炎、心包炎、粟粒性结核患者，可以考虑应用糖皮质激素。

4.积极处理颅压升高、低氧血症、心力衰竭、及免疫重建炎症反应综合征等并发症

1.症状缓解。

2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关诊断和治疗。

3.由于肺部空洞型结核出现大量咯血者，按照大咯血的临床路径处理。

6000－10000元。

二、艾滋病合并结核病临床路径表单

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

28-56天

时间

住院第1-3天

□确定治疗方案，进行抗结核治疗和对症处理

□开化验单，完成病历书写

□内科护理常规

□一～三级护理常规（根据病情）

□抗结核药物

□抗HIV病毒药物（必要时）

□肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查

□痰病原学检查及药敏

□血气分析、胸部CT、头颅CT（必要时）

□糖皮质激素（必要时）

□甘露醇（必要时）

□吸氧和呼吸支持（必要时）

□心包穿刺引流（必要时）

□呼吸内科护理常规

□复查血常规、肝功能

□复查胸片（必要时）

□异常指标复查

□有创性检查（必要时）

□吸氧（必要时）

主要护理

□介绍病房环境、设施和设备

□呼吸道隔离

□观察患者情况

□指导正确留取痰标本

病情变异记录

出院前1-3天

住院第28-56天（出院日）

□评估治疗效果

□向患者交待出院后注意事项

□预约复诊日期

□二～三级护理常规（根据病情）

□抗HIV药物（必要时）

艾滋病合并巨细胞病毒视网膜炎临床路径

一、艾滋病合并巨细胞病毒视网膜炎临床路径标准住院流程

第一诊断为巨细胞病毒视网膜炎（ICD-10：

B25.901），第二诊断为艾滋病的患者。

根据《艾滋病诊疗指南》（中华医学会感染病学分会，2011年）、美国《艾滋病合并机会性感染诊疗指南（2009年）》及《实用内科学》（第13版）。

1.CD4+T淋巴细胞＜200/µ

L。

2.视物模糊、视力下降。

3.眼底表现为沿血管分布的浓厚黄白色病损，有片状出血，边缘为不规则的黄白色颗粒，晚期视网膜萎缩，视网膜血管硬化、狭窄。

除外白塞病（Behcet）、视网膜血管炎等原因。

4.血清巨细胞病毒CMV-IgM阳性或血清CMV-IgG4倍升高或外周血PCR检测CMV阳性。

CMVPP65抗原、CMVDNA（体液）阳性有助于活动性感染的诊断。

根据《艾滋病诊疗指南》（中华医学会感染病分会，2011年）、美国《艾滋病合并机会性感染诊疗指南（2009年）》及《实用内科学》（第13版）。

1.支持、对症治疗。

2.抗巨细胞病毒治疗。

3.同时或尽早抗病毒治疗（ART）。

（四）标准住院日为2-3周。

1.第一诊断为巨细胞病毒视网膜炎、第二诊断为艾滋病诊断。

（六）入院后第1-3天。

（2）肝功能、肾功能、电解质；

（3）病原学检查（有条件）。

胸部正侧位片、心电图、B超（有条件）、眼底检查。

（七）治疗方案与药物选择。

1.更昔洛韦：

诱导期5mg/kg体重/次，每日2次静脉注射，每次注射时间应超过1小时，维持14-21天。

维持期5mg/kg体重/日，1-3个月。

2.膦甲酸钠：

初始量为60mg/kg，每8小时1次，静滴时间不得少于1小时，根据疗效连用2-3周。

维持治疗：

维持剂量为90-120mg/kg/日（按肾功能调整剂量），静滴时间不得少于2小时。

维持治疗期间，若病情加重，可重复诱导治疗及维持治疗过程。

1.完成2-3周诱导治疗。

2.症状有所缓解。

临床稳定24小时以上。

1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。

2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。

2000-5000元。

二、艾滋病合并巨细胞病毒视网膜炎临床路径表单

14-21天

□评估特定病原体的危险因素，进行初始抗巨细胞病毒感染治疗

□必要时相关科室会诊

□核查辅助检查的结果是否有异常

□病情评估，维持原有治疗或调整抗巨细胞病毒药物

□住院医师书写病程记录必要时相关科室会诊

□感染科护理常规

□一～三级护理（根据病情）

□抗巨细胞病毒药物

□既往基础治疗

□肝肾功能、电解质

□病原学检查

□胸正侧位片、心电图

□B超（必要时）

□对症处理

□根据病情调整抗巨细胞病毒药物

□复查血常规、肝肾功能

□胸片检查（必要时）

□眼底检查

□随时观察患者情况

□进行健康教育

□协助患者完成实验室检查及辅助检查

□注意眼底变化

□观察治疗效果及药物反应

住院第14-21天

（出院日）

□二～三级护理（根据病情）

□根据病情调整

□复查血常规、肝功能、肾功能胸片（必要时）

□依从性教育

艾滋病合并马尼菲青霉菌病临床路径

一、艾滋病合并马尼菲青霉菌病临床路径标准住院流程。

第一诊断为马尼菲青霉菌病（ICD-10：

B20.5）、第二诊断为艾滋病的患者。

根据《艾滋病诊疗指南》（中华医学会感染病学分会，2011年）、美国《艾滋病合并机会性感染诊疗指南》（2009年），《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南》（中华医学会重症医学分会，2007年）等。

1.流行地区或到过流行地区。

2.发热、乏力、体重减轻；

面部、躯干及上肢皮疹，表现为丘疹、结节、坏死性丘疹，传染性软疣样丘疹。

3.咳嗽、胸痛、呼吸困难。

听诊呼吸音减弱，呼吸音粗，可闻及湿啰音及胸膜摩擦音。

4.腹痛、腹泻、稀便或脓血便。

肝脾大或肝脓肿，伴有肝功能异常。

5.X线胸片检查：

肺纹理增粗，多片浸润性病变，肺门淋巴结肿大，单发或多发肺脓肿，可见液平面。

6.骨髓涂片、皮肤渗液压片瑞氏染色，显微镜下发现典型的圆形或卵形，有明显横隔的细胞。

患者出现第6项表现，或以上第2-5项表现任何一项加第1项，除外组织胞浆菌病、结核病、黑热病、肺炎等，可明确临床诊断。

2.抗马尼菲青霉菌治疗。

（四）标准住院日为14-21天。

1.第一诊断为马尼菲青霉菌病（ICD-10：

（3）胸部正侧位片、心电图、B超检查。

2.有条件可查：

直接镜检取皮损刮取物、骨髓和淋巴结抽吸物、血培养、胸部、腹部CT。

两性霉素B：

常用剂量为0.6-1.0mg／kg/d，疗程2周。

治疗显效后可改用伊曲康唑（400mg／d）继续使用6-10周。

2.临床稳定24小时以上。

2.病情严重，出现其他问题者，归入其他路径。

2500-6000元。

二、艾滋病合并马尼菲青霉菌病临床路径表单

住院号：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

□评估特定病原体的危险因素，进行初始抗青霉菌感染治疗

□病情评估，维持原有治疗或调整药物

□抗青霉菌药物

□肝功能、肾功能、电解质、血糖

□胸正侧位片、心电图、B超

□根据病情调整药物

□复查血常规、电解质、肾功能

□健康教育