引导基金申请材料具体要求文档格式.docx

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本企业在此郑重承诺：

本企业提供的项目材料真实可靠，无任何虚假成份，对所报项目资料的真实性负责并承担相应的责任。

特此承诺！

企业盖章

年月日

（申请书）

合作机构申请书

广州市发展和改革委员会：

为加快转变经济发展方式，做大做强优势产业，培育发展新兴产业，促进产业转型升级；

同时，完善股权投资发展环境，吸引优秀人才和业内优秀股权投资机构来穗发展，增强广州国家中心城市的金融服务功能，本单位拟申请成为广州产业转型升级引导基金合作机构。

现提交相关申请材料，请审阅。

附件：

1.申请机构登记表；

2.申请机构主要管理人员情况；

3.申请机构营业执照及副本复印件；

4.申请机构备案证明和有效期内的年检通过通知；

5.申请机构内部制度文件；

6.申请机构业绩相关证明材料；

7.申请机构最近三年经营情况（表）及审计报告；

8.申请机构有关诉讼或有风险事项说明；

9.申请机构股东会和董事会决议；

10.子基金管理人主要管理人员情况；

11.子基金管理人营业执照及副本复印件；

12.子基金管理人章程。

13.子基金设立方案；

14.被投资企业列表；

15.其它需说明事项。

如申请机构与子基金管理人一致，则10、11、12项无需重复提供。

单位（公章）

年月日

（联系人：

；

手机：

）

附件1：

申请机构登记表。

广州产业转型升级引导基金申请机构登记表

申请机构名称

（子基金管理人名称）

基金名称

拟成立基金规模

申请引导基金额度

申请机构注册地址

申请机构法人代表

/负责人

申请机构股东及

持股比例

申请机构联系人/

联系方式

姓名：

职务：

办公电话：

传真：

电子邮件：

通信地址：

曾受托管理资金规模

拟组建基金投资策略

投资领域和资金比例：

投资阶段和资金比例：

已投资项目情况

累计项目数量：

累计投资金额：

备案情况

申请合作机构是否在政府主管部门备案且处于年检有效期限内

是　□否　□

负责人签名：

　　　　　　　　　申请合作机构盖章：

附件2：

申请机构主要管理人员情况（包括主要管理人员情况表和主要经营管理人相关材料）。

主要管理人员情况表

序号

姓名

职位

工作经历简介

投资案例

电话/手机

邮件

1

2

3

4

5

主要经营管理人的相关材料（重点包括：

法定代表人简表、高级管理人员简表、主要专业技术人员简表，及其身份证复印件、相关职业证书复印件等）。

法定代表人简表

出生年月

学历

专业技术职称

毕业学校

所学专业

毕业时间

主要从事专业

工作经历：

工作业绩：

签名：

年月日

高级管理人员简表

主要专业技术人员简表

姓名

学历

毕业院校

从事专业

是否获得

职业证书

注：

包括总会计师、总经济师、总评估师、首席律师等具有专业技术资格人员。

附件3：

申请机构营业执照副本复印件。

附件4：

申请机构备案证明和有效期内的年检通过通知。

附件5：

申请机构内部制度文件（重点包括：

内部投资决策机制、风险控制机制、内部激励机制等相关制度文件等）。

附件6：

申请机构业绩相关证明材料（重点包括：

已投资项目的基本情况、投资回报、项目投资后的增值服务、目前储备的拟投资广州市企业项目情况、所管理的或者受托管理的资金规模的证明文件等）。

附件7：

申请机构最近三年经营情况（表）及审计报告。

近三年经营状况

金额单位：

元

2014年

2013年

2012年

一、总资产

其中：

固定资产

流动资产

二、总收入

三、利润

四、税收

经营状况为法定代表人或主要股东近三年经营情况。

附件8：

申请机构有关诉讼或有风险事项说明。

附件9：

申请机构股东会和董事会决议。

附件10：

子基金管理人主要管理人员情况（包括主要管理人员情况表和主要经营管理人相关材料）。

主要经营管理人相关材料（重点包括：

签名：

签名：

附件11：

子基金管理人营业执照副本复印件。

附件12：

子基金管理人章程

附件13：

子基金设立方案。

主要内容包括：

（一）子基金组建方案

1.拟成立企业基本情况

企业名称：

法定地址：

经营范围：

注册资本：

发起单位：

2.投资人简介

企业或自然人名称：

法定代表人：

资金来源：

出资情况：

3.市场分析

4.拟开展的主要业务情况（重点包括：

投资地域、投资行业领域及项目选择方式、程序等）

5.企业内部管理制度、激励机制和风险控制制度及具体措施

6.企业组织形式

董事会、监事会、经理层情况：

部门设置情况：

各部门专业人员配置情况：

子基金管理人管理团队简历及成功投资案例介绍：

7.项目投资管理模式

8.效益分析

9.综合结论

（二）子基金合伙企业章程

（三）资金募集说明书（重点包括：

项目储备、资金来源、募集方式、可投资资金规模、资金到位计划等）

（四）协议文本

《子基金有限合伙协议（模板）草本》；

《子基金委托管理协议草本》

（五）合伙人的出资承诺函（需加盖公章）

附件14：

被投资企业列表

项目名称

行业

投资时间

投资轮次

投资金额

占股比例

是否Leader

派出董事

是否派出、招聘高管

投资是否在盈亏平衡点后

投资退出时间

退出方式

投资收益

项目是否有后续增值融资

项目公司联系人及电话

6

7

……

附件15：

其他需说明事项。

申报材料及表格等一律用A4纸张，统一左侧装订，一式八份并加盖公章）