标准化复评免审换证报送材料清单完整版Word文件下载.docx
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2015年X月
（红色的字不要打印）
二级安全生产标准化复评（免审换证）报送材料清单
序号
名称
备注
1
封面、目录、当年自评报告
2
企业安全生产标准化评审申请表（核实未发生死亡事故）
免审换证
3
工商营业执照复印件
4
已取得的安全生产标准化证书复印件
5
安全生产标准化管理制度清单
6
安全生产组织机构文件、网络图及安全管理人员名录
7
厂区平面布置图
8
重大危险源资料（经辨识后无重大危险源声明）
9
企业产品、生产能力、生产工艺、构建物和周边状况等未发生不安全变化的证明材料
10
三年来每年的自评报告及自评扣分项目汇总表
11
三年来当地安监部门出具的当年确认收到自评材料的备案
12
当地安监部门出具的三年企业无安全死亡事故的证明材料
备注：
三年标准化材料装订成一组（正反面印刷）
三级安全生产标准化复评（免审换证）报送材料清单
营业执照复印件
未发生不安全变化的说明
2013年安全生产标准化自评报告
2013年安全生产标准化自评评分表（简略型）
采用汇总表
2013年安全生产标准化自评扣分点及原因说明汇总表
2013年安全生产标准化达标企业自评报告备案登记表
由镇（街道）提供
2014年安全生产标准化自评报告
2014年安全生产标准化自评评分表（简略型）
2014年安全生产标准化自评扣分点及原因说明汇总表
2014年安全生产标准化达标企业自评报告备案登记表
2015年安全生产标准化自评报告
2015年安全生产标准化自评评分表
2015年安全生产标准化自评扣分点及原因说明汇总表
三年标准化材料装订成一组（正反面印刷）（不要打印）
关于企业未发生不安全变化的说明（样式一）
本公司自2012年创建成工贸行业三级安全生产标准化企业后，继续按照安全生产标准化创建要求，一是严格落实安全生产责任制，强化企业安全管理制度建设，规范生产行为，排查治理隐患和监控危险源，建立预防机制，二是不断增加安全投入，改善作业环境，提高了安全保障能力；
三是加强从业人员安全生产教育培训，提高了全体员工安全生产意识和防范事故的能力；
四是建立完善工作机制和激励约束机制，使各生产环节达到有关安全生产法律法规和标准规范的要求，人、机、物、环处于良好的生产状态，不断加强了企业安全生产规范化建设。
企业也未进行改建、扩建或者迁移生产经营、储存场所，未扩大生产经营规模，周边状况也未发生不安全变化。
特此说明
XXX有限公司
2015年9月20日
关于企业未发生不安全变化的说明（样式二）
本公司自2012年创建成工贸行业三级安全生产标准化企业后，继续按照安全生产标准化创建要求，一是严格落实安全生产责任制，强化了企业安全管理制度建设，规范生产行为，排查治理隐患和监控危险源，建立预防机制，二是不断增加安全投入，改善作业环境，提高了安全保障能力；
同时，在201X年X月，为改善作业环境，提高安全保障能力，对原XXX车间（占地面积XX平方、建筑面积共XX平方），进行了就地改建，改建过程中严格按照相关要求。
通过改建，企业虽然扩大了X条XX生产线，但厂房耐火等级有了提高，安全设备设施进一步得到完善，改善了作业环境，提高了安全保障能力。
三年来企业周边状况也未发生不安全变化。
企业安全生产标准化
评审申请
申请单位：
申请行业：
专业：
申请性质：
（免审换证）级别：
申请日期：
年月日
一、基本情况表
申请单位
单位地址
单位性质
安全管理机构
员工总数
人
专职安全管理人员
特种作业人员
固定资产
万元
主营业务收入
倒班情况
□有□没有
倒班人数及方式
法定代表人
电话
传真
联系人
手机
电子信箱
原取得的安全生产标准化级别：
□一级□二级□三级□无
本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、级别和时间：
如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：
本企业安全生产标准化自评小组主要成员
姓名
所在部门职务/职称
电话
组长
成
员
二、企业重要信息表
1．企业概况：
2.三年来本企业重伤、死亡生产安全事故,重大安全生产违法行为和职业病的发生情况：
3.安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）：
4.有无特殊危险区域或限制的情况：
三、其它事项表
1.企业是否同意遵守免审换证要求,并能提供免审换证所必需的真实信息□是□否
2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
◇安全生产许可证复印件（不实施行政许可的行业企业提供营业执照复印件）；
◇三年来每年的自评报告及自评扣分项目汇总表和备案表；
◇企业未改建、扩建或者迁移生产经营、储存场所，未扩大生产经营许可范围及周边状况未发生不安全变化的说明材料；
◇建立并有效运行安全生产隐患排查治理体系，实现自查、自报、自改的情况说明。
（此项只针对隐患排查治理系统全面开展后实施）；
◇原取得的三级安全生产标准化证书复印件；
◇其他需要提供免审换证的资料。
3.企业自评得分：
4.企业免审换证申请意见：
法定代表人（签名）：
（申请单位盖章）
年月日
5.镇（街道、开发区）安全生产监督管理部门意见：
（情况属实）
负责人（签名）：
（主管单位盖章）
6.县（市、区）安全生产监督管理部门意见：
（该企业三年来无死亡事故、无安全生产违法处罚记录、未发现企业安全管理存在突出问题或者重大隐患等情况，同意“免审换证”。
）
（安监部门盖章）
7.市安全生产监督管理部门意见：
年月日
申请材料填报说明
1.申请材料首页“申请单位”填写申请单位名称并加盖申请单位章；
2.“所属行业”主要类别有非煤矿山、危险化学品、化工、医药、烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。
“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等；
3.“申请性质”为“免审换证”。
“级别”为“三级”；
4.“单位性质”按照营业执照登记的内容填写；
5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业级别和时间”按“专业”、“级别”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高级别，如“冶金，三级，2013年3月5日”；
6.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。
安全生产标准化达标企业
自评报告备案登记表
备案编号：
AQB3304212015X00X
备案单位
邮政编码
联系人
联系电话
备案材料
2015年自评材料
达标等级
自评分
安全生产监督管理部门意见：
你单位上报的二级2015年安全生产标准化自评报告
经形式审查符合要求，现予上报。
（盖章）
2015年月日
注：
自评报告备案编号由县及县以上行政区划代码、年份和流水序号组成。
∙安全生产标准化复评（免审换证）报送材料二级一式三份、三级一式二份，三级安全生产标准化达标企业自评报告备案登记表由镇（街道）提供并盖章，已备案在局的，以电子文档形式发送到镇（街道）。
∙备案编号：
AQB33042120131004，以此为例，红色代表备案年份，蓝色代表镇（街道），依次为：
魏塘1、罗星2、开发区3、西塘4、姚庄5、干窑6、陶庄7、大云8、天凝9，绿色代表各镇（街道）备案份号。
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