医院等级复审常见问题及对策汇总Word文档格式.docx
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建议更新文件，每年四次召开季度例会，解决阶段性药事管理方面的问题，会议记录符合规范要求。
药剂科整改建议：
按照要求请院部重新下发文件修改机构名称为：
药事管理与药物治疗学委员会；
药事管理与药物治疗学委员会应有年初计划、年终总结，着重加强讨论、解决本院药事管理方面的问题（如：
合理用药问题、抗菌药物指标问题以及药品的更新问题等）。
附录：
《医疗机构药事管理规定》第七条
二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会，其他医疗机构应当成立药事管理与药物治疗学组。
二级以上医院药事管理与药物治疗学委员会由具有高级职称任务资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。
成立医疗机构药事管理与药物治疗学组的医疗机构由药学、医务、护理、医院感染、临床科室等部门负责人和具有药师、医师以上专业技术职称资格的人员组成。
医疗机构负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）主任委员，药学和医务部门负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）副主任委员。
第26条：
药学专业技术人员不足。
建议增加药学专业技术人员，特别是临床药学人员，以保障临床药学工作的有效开展。
根据卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（实行）》中的有关规定：
药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。
本院现有卫生专业技术人员904名，药学专业技术人员只有34名，配备率小于3.%。
二级医院临床药师不得少于3名，同时本次等级评审×
市调高了对临床药师的配备要求：
B级：
每100张病床与临床药师配比》0.5，A级：
每100张病床与药师配比》0.7，按照本院目前800张病床计算，临床药师配备应达到4~6名。
目前本院临床药师只有2名（专职1名，兼职1名）。
本科室内部正在积极协调1名药师进修事宜，同时，为逐步加强临床药师的队伍，我们考虑让本科学历的药房调剂药师兼职从事部分临床药学工作。
另外，临床药师参与临床工作，应由院部下文至医务科，临床科室、药剂科等相关科室，请院部予以支持。
第27条：
门诊及住院药物面积不足，药架，保障药品摆放有序，整齐划一。
第29条：
药库位置不合理，建议尽快调整，按照药品储存要求分别设立冷库、阴凉库和常温库。
卫生部关于二级医院调剂室的有关规定：
（一）门诊调剂室，日门诊量大于4500人次，每增加1000人次，调剂室面积递增40㎡。
（二）住院调剂室，病床501-1000张，调剂室面积180-280㎡；
病床1000张以上，每增加100张床位，调剂室面积递增20㎡。
请院部在门诊、医技综合楼的装修中将门诊药房的货架全部调成标准化的药品货架。
同时设置阴凉库及急诊药房。
中心药房如不能调换位置，请院部增加房间。
增加的面积按照要求应设置为阴凉库。
药库位置请院部在门诊、医技综合楼启用后考虑调换，短期之内如不能调换，务必设置为阴凉库。
此为重中之重。
注释：
阴凉库，温度0~20℃，湿度45~75%。
第28条：
住院药房未完全做到单剂量发药。
应尽快创造条件针对每位住院患者均做到单剂量发药，麻醉药品口服制剂做到逐日发药。
住院病人的用药，应实行单剂量发药，考虑到目前人员配备和硬件环境不足，首先，必须要做到住院病人口服麻醉药品逐日发药，并请医务科协调，让处方医师逐日开具口服麻醉品。
条件成熟时，摆药品应配备自动发药机。
另外，根据医院等级评审的相关规定，住院部摆药房的工作应由药师担任，本院目前全部都是高年资的护士，请院部在人力资源配置上予以考虑。
第30条：
各临床科室急救药品目录不一致，建议尽快建立全院统一的急救车药品目录，并统一摆放。
请医务科、护理部协调制定本院统一的急救车药品目录，摆放位置统一规划。
第31条：
计算机软件不支持抗菌药物控制指标的统计功能。
建议尽快进行软件升级，以方便抗菌药物临床应用监管。
药剂科监管建议：
请信息中心尽快升级软件。
升级的软件应充分考虑抗菌药物监控的需要。
第32条：
抗菌药物临床应用指标不达标。
建议在医院抗菌药物控制指标不断向好的情况下，继续加强监控与整改，尽快使各项指标符合卫生部专项整治的要求。
第33条：
缺少非限制使用级一代头孢类注射剂。
建议调整抗菌药物目录，将非限制使用级一代头孢类注射剂列入目录。
第34条：
未指定抗菌药物会诊专家组成人员。
建议参照《抗菌药物临床应用管理办法》，建议合理的抗菌药物会诊专家组，特殊使用级抗菌药物的使用严格按照程序执行。
抗菌药物临床应用管理是卫生主管部门近年的工作重点，应严格按照其要求工作，但是本项工作是一个系统工程，单靠药剂科或者某几个人无法解决，甚至单靠药事管理与药物治疗学委员会，也不能完全解决，请院部予以重视。
药事管理与药物治疗学委员会应尽快调整抗菌药物目录，补充非限制使用级的一代头孢——注射用头孢挫林，并上报本地卫生主管部门备案。
在每月例行的病历检查中应逐步细化检查内容，建议考虑开展一定时间的抗菌药物专项检查，督促抗菌药物指标各科室细化、落实。
抗菌药物会诊专家组，应做到特殊使用级抗菌药物会诊率100%。
会诊意见应明确、具体等，临床科室严格执行。
13.医院将根据本地区的流行病学特点，增加对流行病学的流行特点，发病原因等着手，增加对科研的投入，完善奖惩办法，鼓励参加科研的热情，对市局批准的科研课题，从人力、财力给予支持，使医院的科研上台阶，符合省厅及市局的要求。
14.针对医院的学科、科室命名不规范这一现状，医院将严格按照要求，按二级学科专业组规范命名。
15.为解决看病难问题，医院将加大预约诊疗服务的建设，针对门诊量较大的科室，分时间段进行预约，以减少排队现象和疾病不能得到及时救治的。
16.新的门诊楼即将启用，我们将实行电子病历和电子处方，对门诊医生的工作量门诊的满意度及门诊质量等方面综合性考核，以保证医疗质量、医疗服务和绩效挂钩。
17.针对这次检查中发现的管理岗位中人员不足现象医院正着手解决，加大医务科的人员配备，医务科也派专人对医院就与上级医院签订的转诊工作进行监管，并统计出详细的转出数字，为卫生行政管理部门提供出不同等级医院就诊住院病人数及病人特点，技术配备，提供第一手资料。
18.针对门诊在检查中发现的监管不到位这一情况，院部要求门诊服务的内容进行监管，对服务的质和量进行统计和考核发现问题及时整改，并进行季度总结，医务科对外院和镇村卫生院的会诊情况进行登记，从中发现问题，为下一步帮扶工作的开展提供依据。
19.医院成立了学术委员会，培训工作作为日常工作常态化开展，法律法规的培训由医务科负责，对网络上报道的医疗纠纷情况进行分析，结合医院的具体情况进行有针对性的培训，使每个医务人员牢记医疗安全的重要性，防范和减少医疗差错，减少医疗纠纷，营造一个良好的就医环境，我们会定期对培训内容进行考核以提高培训的知晓率和培训效果，对培训资料进行收集整理、总结经验以达到持续改进的目的。
20.医院每周五下午都召开院务会，作为个部门工作的协调会，院办公室为召集部门，我们下一步将做好总结和收集图片资料以保证例会的真实性。
21.医院的信息化建设规划和计划没有时间节点，没有召开有关会议来讨论落实信息化计划。
建议医院定期召开会议，讨论信息化的计划和信息化的投入、软硬件的更新等。
（已补充2013年信息化建设会议记录）
22.目前医院的信息化水平不高，建议医院增加投入，加快信息化建设，试点电子病历、抗菌药物管理系统、临床路径管理系统、门诊医生站系统，进一步提升医院管理水平。
（医院目前正在上线电子病历、抗菌药物管理系统、临床路径管理工作系统于年内完成。
2014年上线门诊医生站。
）
23.针对检查中提出的对临床技术操作规范，岗位职责、各类制度培训中还存在一定缺陷，我们今后加大培训力度，并有医务科、护理部、质控科等部门定期对培训情况进行监管、组织对培训内容考核，以保证培训效果。
24.现阶段医院的进人机制由政府主导人社局具体经办，对医院进人情况缺自主权，院领导班子根据医院的规模及人员合理配备情况想政府作了汇报，政府医院以非编方由第三方代为招收部分人员，力求人力资源符合医院发展的需要。
25.医院会加大对护理人员配备力度，使医护比护床比达到卫计委规定的要求。
26.针对传染病，健康危害因素漏报在全市排名垫底这一事实，院领导班子责成分管院加大力度派专人负责对全院传染病及健康危害的填报人，使医院对传染病上报工作上台阶。
27.针对检查中提出的健康教育宣传不到位这一情况，医院经研究决定，由办公室负责落实，以保证宣传期刊及内容得到及时更新。
28.从现有人才梯队的状况看，医院将来的发展缺少后劲，医院正把引进人才尤其是引进高素质人才作为医院发展的头等大事，力争在未来五年陆续引进一批各学科各专业有专科特长的领军人物或高学历毕业生，把医院打造成不但是规模上而且内涵建设上成为我市县级医院乃至全省县级医院的领头羊。
29.卫生专业人员考评档案由人事科牵头，医务科及护理部协助，完善卫生技术人员职称经历、聘任、进修，履职等记录。
30.院部召开院务会就十二五人力资源规划情况明细后上报县政府及人社局，以满足医院规模扩大后人力资源的要求。
31.医德医风工作有院纪委负责，院办、医务科、护理部等部门协力、健全相应工作。
32.医院由纪委负责对全院医务人员医德医风情况进行考评，并建立一人一档，要求有内容并附奖惩记录。
33.针对社会上的拜金主义、个人主义、享受主义的思潮，医院加强对全院职工加强奉献精神，希波克拉底宣言，中国医师宣言的学习弘扬社会主旋律，争做医德医风的模范等主题的宣传及培训，使医院形成人人争先创优秀的氛围。
34.医院由纪委办公室牵头负责对院内、院外服务的满意度进行调查，对社会的建设给予吸纳，对群众和患者不满意的地方要限期改进，对做得较好的地方，倡导病人为中心，时时处处为患者着想，为患者提供方便、快捷、高效、温馨的医疗服务，完善患者投诉处理机制，构建和谐医患关系。
35.医院凡是采购5万元以上的设备都提交政府，由政府组织招标，对5万以内的采购需经院务会全体通过，由只能部门组织招标，招标过程由财务、审计及纪委参与并监督。
36.对大型设备的购置医院由所在科室申请，并对医院购置产生的效益和成本请财务部门参与进行分析，对所形成的材料提交院务会讨论，院务会一致通过后汇报政府进行招标采购，但院内可能缺少详细的资料，今后医院注意收集并完善相关资料。
37.医院因条件的限制，现价格公示仅在电子屏上公示，新的门诊医技综合楼落成后，我们将按要求完善各项公示内容。
在醒目的位置设置医保咨询窗口，并且公示基本医疗保障收费标准和支付项目。
38.对于医院耗材采购达到一定量如5万以上的都提交政府招标采购，对于数量小、用量不大的采购都提交院务会经同意后方能采购，但部分资料不齐备，今后我们要求各部门工作流程中都需有完善的文字资料，以备检查及防止工作中出现疏漏
39.随着医改的不断深入，医院信息化建设的不断完善，医院也将把个人的工作量分配到各科室和科室的每个人，真正体现按劳分配的分配原则，一定程度上也改变了过去吃大锅饭，干多干少一个样的不良现象了，充分体现社会主义的分配原则。
40.目前医院对耗材提交生产经营公司提生产许可证，经营证等租务的相关证件，为了完善及规范管理，我们将按要求引进电脑软件管理手段，确保能够追溯至每批产品的进货来源。
41.现阶段医院为改善后勤服务的满意度，每月由院内医护人员或医院中层干部对医院的后勤服务进行满意度测评工作，但仍不细致，今后我们将按要求完善满意测评工作，并实行测评签名制，真正把患者及医护人员的意见和建议落实到实处，从而改善后勤服务功率做，使医院的后勤服务工作，让患者满意，让医务人员满意。
42.医院虽然开展并宣传了节能降耗工作，但工作仍不具体，会后我们将按要求对节能降耗工作开展年度计划，制定目标及具体措施，派专门人员对此项工作进行负责落实，把每月的节能降耗工作进行对比对落实不到位的分析其原因，进行整改，真正把节能降耗工作落到实处。
43.医院将以创建平安医院为契机，要求保卫科及驻庐医警务人员，加强医院不安全部门及部位的监管，监管要有详细的记录，每天要有督查日志，排除不安全隐患，使安全保卫工作符合医院医院发展的需要，也给患者和医护人员提供良好的就医和工作环境。
44.消防工作无小事，所以我们要从一点一滴做起，及时更新陈旧的设施，加强迎接维护工作，并对日常工作有记录，确保消防工作安全。
45.对洗涤中心我们将加强管理、更新部分陈旧设备，做好生产安全工作，确保洗涤工作能满足发展的需要。
县人民医院
二级医院评审反馈意见的整改结果汇报
（二）临床组
1.医院加强“三基”理论培训的整改措施和结果：
（1）、制定培训考核管理制度，完善各专业、各岗位“三基”理论培训及考核制度。
将培训和考核结果与员工自身利益挂钩，制定奖罚措施并落实，营造学习氛围。
（2）、制定培训计划，除医院组织集中培训外，各病区及各科室也组织学习培训。
（3）、医院拨经费，保障落实。
增加了与培训相适宜的技能培训设施、设备。
（4）、指定专门部门人员负责实施。
成立了科教科，由科教科负责实施“三基”培训及考核。
（5）、通过对上述培训及考核计划的落实，95%以上在岗人员参加了“三基”培训。
在岗人员参加“三基”考核合格率明显上升。
2.医院提高病历质量的整改措施和结果：
（1）、医院在“三基”培训和考核中加强对提高病历质量的培训和考核。
（2）、要求临床各科加强对各级医师的培训，不断提高病历质量。
（3）、病历书写质量与奖金挂钩。
（4）、通过各种方式，比如：
院周会、讲座、病历讨论、病案质量检查等形式对所发现的病历书写中的问题进行整改。
通过上述举措，近期病历质量检查结果显示病历书写质量明显提高。
3.医院医疗急救的整改措施和结果：
（1）、医院加强对各级各类医务人员医疗急救应急训练，特别是心肺复苏应急训练。
（2）邀请了×
市急救中心专家来医院授课指导。
（3）、在“三基”培训和考核中加强对的医疗急救应急的培训和考核。
并派出代表队参加全省院前急救比赛，获团体三等奖。
（3）医院组织学术委员会专家对本院定期进医疗急救应急演练进行考核，结果救治现场诊治活动有序，救治操作符合规范。
门诊内科医技综合楼即将投入使用，急救绿色通道等硬件设施将会符合相关规定的要求。
4.措施和结果：
（1）、要求各科室质量与安全管理小组人员相对固定，分工明确，小组活动有具体改进措施，能体现持续改进。
（2）、要求各科室制定本科室的评估指标，每月汇总上报医务科。
5.整改结果：
（1）、各科室根据各自专业特点制定有针对性的康复指导和随访计划，由各科室质量与安全小组负责实施与督促，医院在每月的医疗质量检查中抽查，并通报结果。
（2）、通过整改，已经在出院记录中增加随访计划及康复指导意见。
6.整改结果：
各科室对本科室的管理制度、规范重新审阅，结合医院实际，制定了具有自身特色的工作制度和规范。
7.整改结果：
将中医科病房设在中医肛肠科。
医院在今后的人才引进和招聘中将注意引进中医医师，开设病房，加强中医科建设，完善中医科的各项职能。
8.整改结果：
医院增加了康复科床位，今后将加强人才引进和培养，有计划地逐步加强设施、设备投入，开展相关康复治疗业务。
9.整改结果：
医院门诊内科医技综合楼即将投入使用，上述硬件缺陷将很快改善。
10.整改结果：
医院结合医院自身特点重新拟定了重点疾病诊疗规，并要求各专科、各专业组严格按诊疗规范执行。
11.整改结果：
医院现有ICU病房收治的是部分重症病人，脑外科、麻醉复苏室、急诊科都配置重症病人抢救单元，能保证重症病人收治，随着新的门诊医技综合楼的投入使用，医院配置符合规范的ICU病房。
今后继续加强ICU和重症患者收治的管理，并增加床位数及医护人员配置，使其符合标准。
12.整改结果：
13.整改结果：
医院已成立了预防保健科，加强了预防保健工作。
14.整改结果：
医院门诊内科医技综合楼即将投入使用，上述缺陷将很快改善。
15.整改结果：
增加了预约的方式和方法，定期对预约诊疗工作进展情况进行评价，落实到位，提高门诊预约率。
16.整改结果：
医院严格落实男女病房分开规定，设置床间隔帘，保护患者隐私。
17.整改结果：
麻醉完善了麻醉质量数据库，按照标准要求建立了能反映麻醉质量的相关数据库，将定期分析各项指标的变化趋势及原因，以提高麻醉质量。
18.整改结果：
要求各种知情同意书签署人为患者本人，非患者本人签署者，需有委托授权书，无主患者要汇报到医务科和院职能部门。
19.整改结果：
重新设计转科交接单，使其能直观反应患者当前病情和诊疗过程，并存入病历。
20.整改结果：
不良事件由医务科统一管理。
注重建立医务人员主动报告的激励机制。
21.整改结果：
医院将加强对新技术、新项目的管理工作，今后对已立项项目实行动态管理。
22.整改结果：
医院注重临床路径工作，医院加强信息化建设，新的电子病历系统已经试运行，即将正式使用，上述情况将会明显改善。
23.整改结果：
血液透析室的反渗水系统所安装的纯水储水装置已经卸除。
24.整改结果：
医院明确了医疗设备器械管理委员会工作职责，要求医疗设备器械管理委员真正发挥委员会在医疗设备管理中的作用。
今后在委员会改选时注意吸纳院感管理人员。
25.整改结果：
医院明确百万元以上单机效益分析工作的承担部门为其使用科室，财务部门人员协助。
加强实现医疗设备的信息化管理，为做好效益成本分析工作提供有力支撑。
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