申请类别请打.docx

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申请类别请打

申请类别（请打√）

□院级培养对象

□“曙光青年”计划

上海市第五人民医院

人才培养计划申请书

（2013版）

编号

姓名

起止日期

所在科室

通讯地址

邮政编码联系电话

手机E-Mail

填写日期：

年月日

填写说明

一、根据申请书要求，逐项认真填写，留空部分请填无。

二、表达要明确严谨，外来语同时用原文和中文表达。

三、人才培养周期为三年，起止日期为2013.7.1-2016.7.1

四、本表各栏不够填写时，可自行加页。

五、计划任务书用A4纸打印，一式三份，左侧装订成册，电子版发送keyan5th@。

六、申报材料中需提供的课题、奖项、论文、新药证书、专利证书、专著（封面、版权页、目录）和学会任职等材料复印件1份，加上封面和材料目录后按次序另行整理成册。

一、申请人基本信息表

姓名

性别

民族

出生年月

政治面貌

从事专业

专业技术职称

行政职务

最高学位

□博士

□硕士

□学士

所在科室名称

所在科室是否重点科室或实验室，具体名称

是否导师

□博导

□硕导

□非导师

通讯地址

电话

邮政编码

家庭地址

电话

邮政编码

电子信箱

手机

二、主要学历（填写本科以上学历）

起止年月

院校名称

地点

所学专业

学历学位

三、主要工作经历

起止年月

单位部门名称

地点

从事专业

任何职

四、国内外主要进修学习经历

起止年月

单位部门名称

地点

研修内容

任何职

五、国内外主要学术或社会兼职

学会或单位名称

任职职务

起止年月

六、近五年来承担科研项目情况

序号

项目编号

项目名称

经费（万元）

起止年月

项目来源

本人排名

七、近五年来科技获奖情况

序号

获奖项目名称

来源部门

奖励等级

获奖年份

本人排名

八、近五年来获得专利情况

序号

专利名称

年份

授权专利号

授权国家或地区

本人排名

九、近五年发表论文论著情况

序号

论文论著名称

发表时间及期刊卷号、页码

影响因子

本人排名

他引次数

十、近五年来获得其他奖励或荣誉称号

序号

奖励或荣誉称号名称

来源部门

奖励等级

获奖年份

十一、申请人专业技能，学术水平介绍

包括理论知识水平，业务能力、科研能力、组织管理能力等，以及近五年医疗（预防）、教育（见习带教、临床授课、教学秘书、基地秘书、优秀带教称号等）和科研实绩。

十二、具体培养目标、内容与考核指标

包括三年培养目标与内容，预期水平和突破点，分年度培养进度及主要考核指标

十三、科室培养计划和措施

包括具体培养内容和措施、实施的时间节点，科室予以条件支撑及保证等

十四、经费预算

经

费

来

源

预

算

1、单位资助

万元

2、其他渠道资助

万元

合计

万元

经

费

支

出

预

算

支出科目

第一年度（万元）

第二年度（万元）

第三年度（万元）

备注/计算

依据

科研课题经费

（≤40%）

学术交流会务费

（≤10%）

差旅费

（≤10%）

出版/文献/信息传播/知识产权事务费（≤20%）

协作费用（≤10%）

专家咨询费

（≤20%）

管理费（4%）

合计

制表人签字：

十五、科室审核意见

科室负责人签章

年月日

十六、科教科审核意见

负责人签章

单位公章

年月日

十七、学术委员会意见

负责人签章

年月日

十八、单位意见

负责人签章

单位公章

年月日

十九、考核情况登记

中期考核

年月日

终期考核

年月日