食品经营许可证延续申请书.docx

食品经营许可证延续申请书.docx

《食品经营许可证延续申请书.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《食品经营许可证延续申请书.docx（9页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

食品经营许可证延续申请书

NO：

《食品经营许可证》延续申请书

申请者名称：

双鸭山市尖山区XXX大酒店（与营业执照上的名称一致）

申请日期：

年月日

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明

1.请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。

2.本申请书由申请人填写。

可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。

3.“原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。

4.在对应分类及备注栏勾选相应的项目。

5.食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。

6.如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

附申报资料

资料名称

1.《食品经营许可证》延续申请书；

2.《食品经营许可证》正本、副本；

3.与延续食品经营许可事项有关的其他材料

《食品经营许可证》延续申请表

原

核

准

内

容

许可证编号

JY2230500000****

社会信用代码（身份证号码）

92230500MA3AYY1W5R（与原营业执照上的社会信用代码一致）

经营者名称

双鸭山市尖山区XXX大酒店（与营业执照上的名称一致）

住所

黑龙江省双鸭山市尖山区新兴大街215号（与营业执照上的经营场所一致）

经营场所

黑龙江省双鸭山市尖山区新兴大街215号（与营业执照上的经营场所一致）

仓库地址（如有）

黑龙江省双鸭山市尖山区新兴大街215号（与营业执照上的经营场所一致）

主体业态

（按实际在□内打√）

□食品销售经营者

□餐饮服务经营者

□单位食堂

备注：

1.是否含网络经营：

□是，□否；如开展网络经营，请填写：

网站地址，并上传网站截图。

2.中央厨房：

□有，□无；

3.集体用餐配送单位：

□是，□否；

4.利用自动售货设备从事食品销售：

□是，□否；

5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：

□是，□否。

经营项目

（按实际在□内打√）

1.□预包装食品销售

□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

2.□散装食品销售

□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（含熟食）销售

□散装食品（不含熟食）销售

3.□特殊食品销售

□保健食品销售

□特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售

□其他婴幼儿配方食品销售

4.□其他类食品销售

5.□热食类食品制售

6.□冷食类食品制售

□冷食类食品制售（含肉类冷食）

□冷食类食品制售（不含肉类冷食）

7.□生食类食品制售

8.□糕点类食品制售

□含裱花糕点

□不含裱花糕点

9.□自制饮品制售

□自制饮品制售（含自酿酒制售）

□自制饮品制售（不含自酿酒制售）

□自制饮品制售现制现售生鲜乳制品

10.□其他类食品制售

11.□甜品站

有效期至

年月日

发证机关

双鸭山市食品药品监督管理局

网络经营

□是□否

实体门店

□是□否

网络配送

□自建□第三方

第三方配送公司名称

食品

经营

者

基本信息

经济性质

□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它

申请副本数（份）

职工人数（人）

应体检人数（人）

邮政编码

E-mail

布局流程、设施设备等内容有无变化

□无

□有（另附变化情况说明材料）

延续信息

许可证延续期限

年月

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。

申请人签字（盖章）：

指定代表或委托代理人签字：

年月日年月日

法定代表人（负责人）情况登记表

姓名

高**

性　　别

男

民　　族

汉

职　　务

负责人

户籍登记住址

黑龙江省双鸭山市尖山区六马路金禹大厦*号楼*单元***室

证件类型

身份证

证件号

2305**************

固定电话

移动电话

13*********

法定代表人（负责人）签字：

　　　　　　　　　年月日

备注：

食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年月日

（身份证件复印件粘贴处）

食品安全管理人员情况登记表

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件

类型

证件号

职务

联系电话

任免单位

张**

男

汉

黑龙江省双鸭山市岭东区西南山街***号（与身份证家庭住址一致）

身份证

2305**************

其他人员

1**********

备注

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食

品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年　　月　　日

从业人员情况登记表

序号

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件类型

证件号

职务

联系电话

任免单位

健康证编号

工种

发证

单位

张**

男

汉

黑龙江省双鸭山市岭东区西南山街***号（与身份证家庭住址一致）

身份证

2305**************

其他人员

1**********

食品安全设施设备登记

食品安全设施设备：

序号

设备名称

数量

位置

备注

1

冰柜

大厅

2

冰箱

厨房内

3

消毒柜

厨房内

4

洗碗池

厨房内

5

洗菜池

厨房内

6

展示柜

厨房内

7

灶台

厨房内

还有其他的往下填

保证申明

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：

法定代表人（负责人或业主）（签名）：

年月日

表