有限空间作业许可证Word文件下载.docx

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施工单位

作业人

监护人

采样监测

项目

氧含量

可燃气

有毒有害物

监测人

采样时间

数据

年月日时

开工时间

年月日时分

序号

主要安全措施

确认项

（打“√”）

确认人签名

1

已掌握受限空间危险状况。

2

所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离。

3

凡是必须进入狭小罐、釜等设备进行作业时必须经过安全的气体吹扫置换。

4

经过置换吹扫的罐、釜等设备打开通风孔进行自然通风，罐、釜温度适宜人员作业。

必要时采取强制通风。

5

对经过吹扫置换的狭小罐、釜进行采样检测，确保符合安全要求。

6

检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。

7

在地沟、地井作业前应对内部可燃物、有毒有害物含量进行采样检测，确保符合安全要求。

8

作业监护措施：

消防器材（）具、救生绳（）条。

9

在狭小罐、釜内作业进行用电作业时，必须使用安全电压。

10

作业人员身体良好，无不适症状。

11

其他补充措施：

签发意见

施工单位负责人

区域项目负责人

区域专职安全管理员

区域安全负责人

取消作业许可证

因原因，此许可正予以取消。

申消人：

日期：

年月日时

区域安全负责人：

日期：

完工验收

完工清场安全情况：

验收人：

日期：

年月日时

-1-