脑室引流护理流程Word文档格式.doc

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1.核对医嘱

2.评估病人病情及合作程度

3.评估病室环境是否适宜进行该项操作

1.护士准备：

着装整齐、洗手、戴口罩

操作前准备

2.用物准备：

治疗车，无菌治疗盘，新引流袋，换药碗2个纱布多张，棉球多个，无菌治疗巾2张，棉签，安尔碘，量尺，弯盘，无齿血管钳，无菌手套

3.环境准备：

环境清洁、安静、安全、舒适、减少人员走动，必要时屏风遮挡

4.病人准备：

协助患者采取便于操作的合适体位

1.解释，讲解配合方法

2.床位准备：

移床位，取下床头。

操作

3.消毒引流管：

用无齿血管钳夹住引流管近端，消毒引流管接口（向上和向下消毒），打开包住引流管接口处的无菌纱布，戴无菌手套，铺治疗巾于管下。

4.消毒接口，由近到远，断开，再次消毒引流管接口周围，接新引流袋

5.用无菌纱布包住接头处，胶布固定

6.脱手套，取下治疗巾，再铺巾于头下方，测量引流管最高点位置，距侧脑室平面上约15cm左右，做好标识，固定，松开止血钳，观察引流情况，在引流袋上注明更换时间

7.再次查对，协助取舒适体位，交待注意事项

整理

1.妥善安置病人

2.整理床单位，用物处理符合院感要求

3.洗手，记录引流液的颜色、性质和量

（四）操作要点

1.评估

（1）核对医嘱操作前核对医嘱、治疗卡、患者姓名，床号，操作目的。

（2）患者评估：

1）病情评估：

评估患者的病情,意识状态，生命体征,有无头痛等恐惧心理反应；

2）颅内病变评估：

评估颅内并病变的性质、部位；

3）评估病人是否了解操作目的、意义、能否配合。

（3）环境评估：

环境是否安静、清洁、冬季注意病人保暖。

2.准备

（1）自身准备准备充分，着装整齐，洗手、戴口罩

（2）用物准备无菌治疗巾,引流袋,换药包（血管钳两把，纱布两块）,无菌手套，消毒瓶,棉签,笔,纸，弯盘。

（五）注意事项

1.严密观察患者的意识,瞳孔,生命体征变化。

2.严格无菌操作,每日更换引流袋，预防感染，妥善固定，引流管开口需高预侧脑室10~15cm,以维持正常的颅内压。

3.严密观察并记录引流液的颜色、性状及记量；

正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1~2天脑脊液可略呈血性，以后转橙黄色，脑室引流不宜超过5~7天，若引流液由清亮变混浊，伴有体温升高可能发生颅内感染，应及时报告医生。

4.注意保持。

引流通畅，引流管不可受压、扭曲、打折，保持引流管通畅。

适当限制患者头部活动范围，病人翻身及治疗活动时,动作应轻柔,先行保护好引流管,避免牵拉,以免脱出。

搬运病人时应将引流管夹闭，以免管内脑液入脑室。

5.正常脑液每日分泌400-500ml，每日引流量不超过500ml为宜，注意引流过度的表现：

出汗，头痛，恶心，心动过速，特殊情况如颅内感染病人因脑液分泌过多，引流量可相应增加，但应注意水电解质平衡。

6.针对病人的精神症状如躁动等,应与适当约束。

脑室引流的护理操作标准（100）

科室姓名得分

项目

实施要点

分值

扣分

操作准备10分

1、护士准备：

衣帽整洁、洗手、戴口罩

5

2、用物准备：

密闭式无菌引流袋、止血钳、胶布、无菌蒸馏水、别针

评估患者10分

1、评估患者病情、生命体征。

2、询问患者有无头痛等主观感受

操作要点65分

1、患者回病房后，将用物携至患者床旁，在无菌条件下连接引流装置。

向陪护人员讲解引流的重要性及注意事项，以取得合作

10

2、引流袋悬挂于床头，引流管开口需高出侧脑室平面10-20㎝，以维持正常颅内压

3、保持整个引流装置及管道的清洁和无菌，各接头处用无菌敷料包裹。

如有渗血渗液及时更换保持无菌干燥

4、观察意识、瞳孔、生命体征的变化

5、观察引流管是否通畅。

严密观察脑脊液引流量、颜色、性质及引流速度

6、保持引流通畅，穿刺部位干燥，引流系统的密闭性

7、每日更换头部无菌治疗垫巾，并在无菌操作下更换引流袋，记录引流液颜色、性质和量

8、患者体位舒适

9、整理物品、洗手、记录

指导患者10分

1、指导患者按要求卧位。

保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口

2、引流袋位置不能随意移动

提问5分

目的：

1.保持引流通畅。

注意事项：

1.患者头枕无菌治疗巾。

2.搬动患者时先夹毕引流管，待患者安置稳定后再打开引流管。

3、翻身时避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压。

4.精神症状、意识障碍者应当约束。

5.引流不畅时，告知医师