农民专业合作社登记备案申请书.docx
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农民专业合作社登记备案申请书
农民专业合作社登记（备案）申请书
注：
请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。
□基本信息
名称
汉中市汉台区XX种养殖专业合作社
备用名称1
备用名称2
名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码
住所
陕西省（市/自治区）汉中市（地区/盟/自治州）汉台县（自治县/旗/自治旗/市/区）XX乡（民族乡/镇/街道）XX村（路/社区）XX号
生产经营地
陕西省（市/自治区）汉中市（地区/盟/自治州）汉台县（自治县/旗/自治旗/市/区）XX乡（民族乡/镇/街道）XX村（路/社区）XX号
联系电话
XXXXXXX
邮政编码
723000
□设立
法定代表人姓名
张XX
成员出资总额（万元）
XX
成员总数：
X（名）
其中：
农民成员X（名）所占比例100%
企业、事业单位或社会团体成员：
（名）所占比例%
业务范围
生猪养殖；组织采购、供应成员所需的仔猪、饲料；组织收购、销售成员的产品；生猪养殖的技术培训、技术交流和信息咨询服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
□变更
变更项目
原登记内容
申请变更登记内容
□备案
分支机构
□增设
□注销
名称
注册号/统一社会信用代码
登记机关
登记日期
章程
□初次备案□章程修正案□修改后的章程
其他
□成员名册□联络员□财务负责人
□注销
注销原因
□章程规定的解散事由出现□成员大会决定解散
□因合并或分立需要解散□依法被吊销营业执照或者被撤销
□法律、行政法规规定的其他解散情形__________________
分支机构办理注销登记情况
清算公告情况
公告报纸名称
公告日期
清税情况
□已清理完毕□未涉及纳税义务
□申请人声明
本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。
通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。
法定代表人签字：
张XX
清算组负责人签名：
盖章
X年X月X日
附表1
法定代表人信息
姓名
张XX
固定电话
XXXXXXX
移动电话
XXXXXXX
电子邮箱
XXXX@QQ.COM
身份证件类型
居民身份证
身份证件号码
XXXXXXXXXX
（身份证件复印件粘贴处）
（正反面并排粘贴）
《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：
“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。
”第三十一条规定：
“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。
”
本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名：
张XX
X年X月X日
附表2
农民专业合作社成员出资清单
项目
序号
出资成员
姓名或名称
出资方式
出资额
（元）
出资成员
签名或盖章
1
张XX
货币
XX
张XX
2
李XX
实物
XX
李XX
…
…
…
…
…
成员出资总额：
XX（元）
法定代表人签名：
张XX
X年X月X日
附表3
农民专业合作社成员名册
项目
序号
成员姓名
或名称
证件名称及号码
住所
成员类型
1
张XX
XXXXXXXXX
XXXXXX
农民
2
李XX
XXXXXXXXX
XXXXXX
农民
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
成员总数：
XX（名）
其中：
农民成员：
XX（名）所占比例：
100%
企业、事业单位或社会团体成员：
（名）所占比例：
%
本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名：
张XXX年X月X日
附表4
农民专业合作社成员身份证明复印件
成员身份证明复印件粘贴处
（正反面并排粘贴）
附表5
指定代表或者委托代理人的证明
指定代表或者委托代理人姓名：
李XX
指定代表或委托代理人的权限：
汉中市汉台区XX种养殖专业合作社设立登记
同意√不同意□修改有关表格的填写错误。
指定或者委托的有效期限：
自 X 年 X月 X日至 X 年 X月 X日（一个月）
指定代表或委托代理人联系电话
固定电话：
XXXXXXXX
移动电话：
XXXXXXXX
（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）
（正反面并排粘贴）
委托人（全体设立人√法定代表人□清算组全体成员□）签名或盖章：
张XX李XX…
X年 X月 X日
附表6
联络员信息
姓名
张XX
固定电话
XXXXXX
移动电话
XXXXXXXX
电子邮箱
XXXX@QQ.COM
身份证件类型
居民身份证
身份证件号码
XXXXXXXXXXXXXXX
（身份证件复印件粘贴处）
（正反面并排粘贴）
注：
联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。
联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。
附表7
财务负责人信息
姓名
张XX
固定电话
XXXXXXX
移动电话
XXXXXXXXX
电子邮箱
XXXX@QQ.COM
身份证件类型
居民身份证
身份证件号码
XXXXXXXXXXXXX
（身份证件复印件粘贴处）
（正反面并排粘贴）
农民专业合作社登记（备案）申请书
填写说明及规范
注：
以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。
一、填写说明
1.本申请书适用于农民专业合作社向登记机关申请设立、变更、备案及注销登记。
2.向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。
3.申请农民专业合作社设立登记，填写“基本信息”栏、“设立”栏有关内容和附表1“法定代表人信息”、附表2“农民专业合作社成员出资清单”、附表3“农民专业合作社成员名册”、附表4“农民专业合作社成员身份证明复印件”、附表5“指定代表或者委托代理人的证明”、附表6“联络员信息”及附表7“财务负责人信息”。
“申请人声明”由农民专业合作社拟任法定代表人签署。
4.农民专业合作社申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有关内容。
“申请人声明”由农民专业合作社原法定代表人或者拟任法定代表人签署。
申请变更同时需要“备案”的，同时填写“备案”栏有关内容。
申请农民专业合作社法定代表人变更的，应填写、提交拟任法定代表人信息（附表1“法定代表人信息”）；申请农民专业合作社成员变更及投资情况变更的，应填写、提交农民专业合作社成员基本信息及投资情况（附表3“农民专业合作社成员名册”、附表4“农民专业合作社成员身份证明复印件”）。
变更项目可加行续写或附页续写。
5.农民专业合作社增设（注销）分支机构应向原登记机关备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容，“申请人声明”由法定代表人签署。
“增设（注销）分支机构”项可加行续写或附页续写。
6.农民专业合作社申请章程修订或其他事项备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容并加盖农民专业合作社公章。
申请联络员备案的，应填写附表6“联络员信息”。
“申请人声明”由农民专业合作社法定代表人签署。
申请清算组备案的，“申请人声明”由农民专业合作社清算组负责人签署。
7.办理农民专业合作社设立登记填写名称预先核准通知书文号，不填写注册号/统一社会信用代码。
办理变更登记、注销登记、备案填写注册号/统一社会信用代码，不填写名称预先核准通知书文号。
未进行名称预先核准，按拟使用优先顺序填写“名称”和“备用名称”。
8.“业务范围”栏应根据农民专业合作社章程、参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规定填写。
9.申请注销登记，填写“基本信息”栏及“注销”栏。
“申请人声明”由清算组负责人签署，加盖农民专业合作社公章。
10.申请人提交的申请书应当使用A4型纸。
依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。
二、填写规范
1.农民专业合作社名称依次由行政区划、字号、行业、组织形式组成。
名称中的行政区划是指农民专业合作社住所所在地的县级以上（包含市辖区）行政区划名称。
名称中的字号应当由2个以上的汉字组成，可以使用农民专业合作社成员的姓名作字号，不得使用县级以上行政区划名称作字号。
名称中的行业用语应当反映农民专业合作社的业务范围或者经营特点。
名称中的组织形式应当标明“专业合作社”字样。
2.农民专业合作社设立时自愿成为该社成员的人为设立人。
3.申请人应当按要求如实填写财务负责人信息、联络员信息。
农民专业合作社分支机构登记（备案）申请书
注：
请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。
□基本信息
名称
汉中市汉台区XX种养殖专业合作社XX分社
名称预先核准
文号或统一
社会信用代码
经营场所
陕西省（市/自治区）汉中地区/盟/自治州）汉台县（自治县/旗/自治旗/市/区）XX乡（民族乡/镇/街道）XX村（路/社区）XX号
生产经营地
陕西省（市/自治区）汉中市（地区/盟/自治州）汉台县（自治县/旗/自治旗/市/区）XX乡（民族乡/镇/街道）XX村（路/社区）XX号
联系电话
XXXXXXXXXX
邮政编码
723000
□设立
负责人姓名
刘XX
核算方式
√独立核算□非独立核算
业务范围
XXXXXXX
□变更/备案
变更/备案项目
原登记/备案内容
申请变更登记/备案内容
□注销
注销原因
清税情况
□已经清理完毕□未涉及纳税义务
□申请人声明
本社依法申请分支机构设立、变更、注销登记，提交材料真实有效。
通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。
法定代表人签字：
张XX
（清算组负责人）签名：
农民专业合作社盖章
X年X月X日
附表1
负责人信息
姓名
刘XX
固定电话
XXXXXXX
移动电话
XXXXXXXX
电子邮箱
XXX@QQ.COM
身份证件类型
居民身份证
身份证件号码
XXXXXXXXXXXXXX
（身份证件复印件粘贴处）
（正反面并排粘贴）
附表2
联络员信息
姓名
刘XX
固定电话
XXXXXXXX
移动电话
XXXXXXXXX
电子邮箱
XXX@QQ.COM
身份证件类型
居民身份证
身份证件号码
XXXXXXXXXXXXX
（身份证件复印件粘贴处）
（正反面并排粘贴）
注：
联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。
联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。
附表3
财务负责人信息
姓名
刘XX
固定电话
XXXXXXX
移动电话
XXXXXXXXXX
电子邮箱
XXX@QQ.COM
身份证件类型
居民身份证
身份证件号码
XXXXXXXXXXXXX
（身份证件复印件粘贴处）
（正反面并排粘贴）
农民专业合作社分支机构登记（备案）
申请书填写说明及规范
注：
以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。
一、填写说明
1.本申请书适用于农民专业合作社向登记机关申请分支机构设立、变更、备案及注销登记。
2.向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。
3.申请农民专业合作社分支机构设立登记，填写“基本信息”栏、“设立”栏有关内容和附表1“负责人信息”、附表2“联络员信息”及附表3“财务负责人信息”。
“申请人声明”由农民专业合作社法定代表人签署。
4.农民专业合作社分支机构申请变更/备案登记，填写“基本信息”栏及“变更/备案”栏有关内容。
申请负责人变更的，应填写、提交拟任负责人信息（附表1“负责人信息”）；申请联络员备案的，应填写附表2“联络员信息”，“申请人声明”由农民专业合作社法定代表人签署。
申请清算备案的，“申请人声明”由清算组负责人签署，加盖农民专业合作社公章。
“变更/备案”项目可加行续写或附页续写。
5.申请注销登记，填写“基本信息”栏及“注销”栏。
“申请人声明”由清算组负责人签署，加盖农民专业合作社公章。
6.办理农民专业合作社分支机构设立登记填写名称预先核准通知书文号，不填写统一社会信用代码。
办理变更登记、注销登记、备案填写统一社会信用代码，不填写名称预先核准通知书文号。
未进行名称预审核的，可直接填写。
7.“业务范围”栏应根据农民专业合作社章程、参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规定填写。
8.申请人提交的申请书应当使用A4型纸。
依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。
2、填写规范
1.农民专业合作社分支机构名称适用企业名称登记管理有关规定。
2.分支机构的业务范围不得超出农民专业合作社的业务范围。
3.申请人应当按要求如实填写财务负责人信息、联络员信息。
指定代表或者共同委托代理人授权委托书
申请人：
XXXXX
指定代表或者委托代理人：
XXXXX设立登记
委托事项及权限：
1、办理汉中市汉台区XXXXX（企业名称）的
□名称预先核准√设立□变更□注销□备案□撤销变更登记
□股权出质（□设立□变更□注销□撤销）□其他手续。
2、同意√不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；
3、同意√不同意□修改企业自备文件的错误；
4、同意√不同意□修改有关表格的填写错误；
5、同意√不同意□领取营业执照和有关文书。
指定或者委托的有效期限：
自X年X月X日至X年X月X日（一个月）
指定代表或委托代理人或者经办人信息
签字：
XXX
固定电话：
XXX
移动电话：
XXX
（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）
（正反面并排粘贴）
（申请人签字或盖章）XXX
X年X月X日
填写说明
注：
以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。
1.本委托书适用于办理企业名称预先核准，公司及其分公司、非公司企业法人及其分支机构、营业单位、非公司企业等办理登记（备案）、股权出质等业务。
2.名称预先核准，新申请名称申请人为全体投资人或隶属企业，已设立企业变更名称申请人为本企业，由企业法定代表人签署。
3.设立登记，有限责任公司申请人为全体股东，国有独资公司申请人为国务院或地方人民政府国有资产监督管理机构，股份有限公司申请人为董事会，非公司企业法人申请人为主管部门（出资人），分公司申请人为公司，营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位（企业）。
自然人申请人由本人签字，非自然人申请人加盖公章。
4.公司、非公司企业法人变更、注销、备案，申请人为本企业，加盖本企业公章（其中公司清算组备案的，同时由清算组负责人签字；公司破产程序终结后办理注销登记的，同时由破产管理人签字）；分公司变更、注销、备案，申请人为公司，加盖公司公章；营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位（企业），加盖隶属单位（企业）公章。
5.股权出质设立、变更、注销登记申请人为出质人和质权人，股权出质撤销登记申请人为出质人或者质权人。
6.委托事项及权限：
第1项应当选择相应的项目并在□中打√，或者注明其它具体内容；第2、3、4、5项选择“同意”或“不同意”并在□中打√。
7.指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他组织；指定代表或者委托代理人是其他组织的，应当另行提交其他组织证照复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。
8.申请人提交的申请书应当使用A4型纸。
依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。
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