工程勘察工程设计资质申请表填写版Word文件下载.docx
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审查认定值
达标情况
综合指标
1
注册资本
达标100%
2
机构章程
------
3
资质证书
4
办公场所或房屋租赁合同
5
其他（改制证明、设备等）
人员指标
6
主要技术负责人或总工程师
7
主要专业技术人员
8
设计综合资质要求的专业人数
初级以上职称人数
500
600
注册和高工人数
200
300
注册人数及专业数量
40（5个）
48
业绩指标
9
工程业绩
诚信记录
串通投标、弄虚作假、发生重大质量安全事故
无
违反工程建设强制性标准
超越资质等级承揽业务
其他违反法律、法规行为
核验原件与复印件是否一致：
是□否□核验人签字：
（此栏应填写明确意见）
负责人（签字）：
初审部门（盖章）：
年月日
注：
1、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位设机构印章无效；
2、本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报建设部，由初审部门在有效期保管；
人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报建设部审查；
3、有关专业部门自接到建设部资质材料至初审完毕并送达建设部时间为20日，逾期建设部将视为同意。
企业法定代表人声明
本人重声明：
本企业此次填报的《工程勘察、工程设计企业资质申请表》及附件材料的全部数据、容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。
我知道虚假的声明与资料是严重的XX行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。
企业法定代表人：
（签名）（公章）
申请情况
现
有
资
质及
承
接
业
务
围
岩土工程专业资质、水文地质勘察专业资质和工程测量专业资质。
其中，岩土工程专业资质包括：
岩土工程勘察、岩土工程设计、岩土工程物探测试检测监测等岩土工程（分项）专业资质。
工程钻探和凿井
此
次
申
请
容
核定□升级□增项□延续□其他□
勘察资质类别及等级设计资质类别及等级
□综合资质：
□专业资质：
□行业资质：
□劳务资质：
□专项资质：
□事务所资质：
法定代表人（签名）公章
一、企业基本情况
法定代表人
侯柯
职务
董事长
总工程师
晁洋
学历
本科
职称
工程勘察
设计工龄
15年
所学专业
土木工程
执业资格
岩土工程师
通讯地址
市高新区科技一路666号
邮政编码
710010
--84356212
企业上级主管
省建设厅
隶属关系
（国资委、地方、其他）
最早成立时间
2014.10.10
营业执照注册号
企业类型
有限责任制
工商注册时间
资质证书编号
564566345
注册资本（万元）
3千
60岁及以下从事工程勘察设计专业技术人员情况
人员总数：
300人
其中：
1、高级专业技术职称：
150人
2、中级专业技术职称：
100人
3、初级专业技术职称：
50人
从事工程勘察设计主要专业技术人员情况
注册人员总数：
250人
非注册人员总数：
从事工程项目管理注册人员情况
注册建造师：
注册监理工程师：
本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写
二、企业主要技术负责人情况一览表
XX
性别
年龄
工程设计工龄
XX号
负责行业
王泽西
男
31
工程师
10
4564764867
户外勘测
孟祥林
30
硕士
54353543
室试验
王策
36
测绘专业
15
457657457
仪器操作
金玉
35
I9867875
武
38
詹新
45
博士
程卫
女
29
晨
33
三
岩土设计
王思
工程管理
敏
地质学
王明
结构设计
倩
工程测量
晓飞
治疗
1、申请工程勘察资质的不需填写此表
2.本表中的人员为与所申请行业资质相关的人员,与所申请行业资质无关的人员可不必填写。
3.本表中人员需提供专业技术人员基本情况及业绩表
三、从事工程勘察设计注册人员情况一览表
序
号
从事
专业
注册专业及
等级
执业注册证书号（执业印章号）
是否离退休
备注
一级
56456
否
11234566
二级
34634
457457
4574574
特级
98793242
785674
34535
3243523
11
12
13
14
16
丹丹
17
铭科苑
18
季度
19
数据
20
东方神起
21
唧唧
注:
1.本表中的注册人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。
2.本表按注册建筑师、注册结构工程师、注册土木（岩土）工程师、注册造价师、其他勘察设计注册工程师的顺序填写。
四、从事工程勘察技术骨干人员情况一览表
性
别
所学
所在专业技术岗位
工程勘察工龄
一
岩土工程
5
6
二
水文地质
1.申请工程设计资质的企业不需填写此表
2.本表中的人员为与申请工程勘察资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。
3.本表中按工程勘察资质标准需考核个人业绩的人员，需填写“专业技术人员基本情况及业绩表”。
五、从事工程设计非注册人员情况一览表（主导专业）
XX行业
（一）
华南工程
（二）
X换呗工程
（三）
漂亮工程
行业
1.申请工程勘察资质、工程设计综合资质的企业不需填写此表
2.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。
3.本表中人员需填写“专业技术人员基本情况及业绩表”。
五、从事工程设计非注册人员情况一览表（非主导专业）
岩土工程勘察行业
XXXX工程
34
7658754
43
32
岩土工程设计行业
22
六、企业业绩
工程勘察专业或工程设计类型
工程勘察、工程设计项目名称
项目规模复杂程度
项目技术
指标
工作始末时间
建成时间
XX行业工程设计
五
1、工程勘察资质标准、工程设计四个序列资质标准中对企业业绩有考核指标要求的需填写此表。
2、本表中企业工程设计业绩需提供业绩证明，包括：
工程设计合同主要页的复印件；
建设单位（业主）出具的工程竣工、移交、试运行证明文件，或工程竣工验收文件的复印件。
3、本表中企业工程勘察业绩证明按工程勘察资质标准的要求提供。
七、从事工程项目管理注册人员情况一览表
注册
注册类别及等级
执业印章号或注册证书号
是否离
退休
1.申请工程勘察资质、工程设计行业、专业、专项资质的企业不需填写此表。
八、从事工程勘察设计专业技术人员情况一览表
职称/注册专业
3423423
1232455
23412412
1241234214
412412412
12412412
214214546
7657657658
8888665856
法定
2.本表中的人员为与申请工程设计综合资质相关的人员,与工程设计综合资质无关的人员可不必填写。
3.本表中注册人员需提供加盖执业印章的注册证书及XX明复印件，其他人员需提供专业技术职称证书及XX明复印件
4.本表中人员按注册人员、教授级高级工程师、高级工程师、工程师、助理工程师的的顺序填写。
九、业
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