淋巴瘤病理规范化诊断专家共识Word文件下载.docx

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严重的器械性损伤或大量坏死而导致诊断性组织过少）的标本，应建议重复活检。

组织学标本根据其获得途径又可分为切除活检标本以及切取活检（包括钳取、空芯针穿刺等）标本等。

淋巴结、脾或某些结外病灶的完整切除标本，有助于病理医师对整个病变进行全面评估，且可保证有足量的组织用于辅助检查，是诊断淋巴瘤最为理想的标本。

如有多个解剖区域的淋巴结病灶，一般宜选择颈部病灶。

手术时应注意选择最有代表性（肿胀明显且不伴严重变性、坏死，必要时可通过冷冻切片检查予以确认）的淋巴结予以完整切除。

手术动作宜轻柔，尽可能避免组织因牵拉、钳夹等造成机械性损伤。

对于难以完整切除的病灶，可通过开放手术、内镜活检或空芯针穿刺等方法获得小块组织样本供病理学检查，多数也能满足诊断需要，缺点是有时不能获得数量充足或质量满意的诊断性组织而需要重复活检。

空芯针穿刺也是骨髓以及胸、腹腔等深部病灶活检最常用的方法。

原则上，所有淋巴结或体积较大的淋巴瘤组织标本均应在新鲜、湿润状态下尽快送到病理科进行处理，不能及时送检的标本亦可短暂放置4℃冰箱保存。

病理科在接收标本后应予尽快处理。

较大的淋巴结标本应垂直其长轴作平行切分（每片组织厚度2~3mm）并作印片检查，小于1cm的淋巴结可按淋巴结长轴的最大径切开。

印片检查提示为淋巴瘤的病例，应选择1~2片最大的组织片以厚滤纸作双面衬裱后置于包埋盒中，再浸于足量固定液中固定。

固定液应选用4%中性甲醛溶液，固定时间通常为12~24小时。

剩余的组织则分别用于组织库存档、流式细胞分析、细胞遗传学检查、电镜检查、病原微生物检测等。

对于非淋巴瘤或疑似感染性病变的标本，应尽快将所有组织固定。

对于脾脏标本，巨检时应称重并测量体积，多作切面并仔细寻找病灶所在。

对于体积较小的切取、钳取或穿刺活检标本，应先固定再送病理科检查，且应将所有组织包埋、制片观察。

对于骨髓活检标本，还应事先进行脱钙处理。

标本组织在固定后还需进行脱水、透明、浸蜡、包埋等程序化加工才能制作切片，上述组织处理步骤目前多在自动组织处理仪中完成。

高质量的常规苏木精-伊红（HE）染色切片是淋巴瘤病理诊断的重要依据。

实践中，相当部分病例的诊断困难是因为制片质量不佳所导致。

HE染色切片质量优劣与否，取决于组织处理、切片、染色、封固等诸多技术环节的质量控制。

其中，及时而充分的固定、浸蜡前彻底脱水以及封片前透明这些步骤尤为关键。

切片厚度以2-4μm为宜。

三、组织学检查与形态分析基于HE染色切片的组织形态分析尤为重要。

一方面，特征性的形态改变本身就对某些类型淋巴瘤的诊断有着决定性的提示作用；

另一方面，相当多的辅助检查（例如：

免疫表型分析、分子遗传学检测等）都必须在形态分析的基础上合理选择和使用。

不但如此，这些辅助检查的结果，也只有结合形态正确解读才具有诊断价值。

实践证明，形态分析作为一种经典的诊断方法，不但能为淋巴瘤的诊断提供丰富而又可靠的循证医学证据，而且也是通往正确诊断的捷径。

淋巴瘤种类繁多、形态多样，不同专家对于淋巴瘤形态分析的思路与技巧也各有独到之处。

概括而言，淋巴瘤形态分析的基本原则和其他实体肿瘤相似，不外乎从肿瘤细胞的生长方式、肿瘤细胞的形态以及间质反应这几个方面对肿瘤的特点予以观察、比较和总结。

恶性肿瘤一些共同特性，例如瘤细胞的异型性和破坏性生长等，在各种淋巴瘤中也有相应的表现，而且是淋巴瘤和反应性病变鉴别的重要依据。

淋巴瘤按肿瘤细胞的分布特点可分为弥漫性、滤泡/结节性、副皮质性、窦性等不同生长方式。

不同形式的生长方式可单独或组合存在，导致淋巴组织正常结构部分或完全破坏。

淋巴瘤肿瘤细胞的构成和形态多样，按照细胞大小和细胞丰富程度可大致归纳为小细胞为主、弥漫大细胞性、散在大细胞性、弥漫中等大细胞以及大小不同细胞混合性增生等多种类型。

除了肿瘤细胞，相当一部分淋巴瘤病灶中还常混杂有数量不等的反应性细胞（例如：

小淋巴细胞、浆细胞、免疫母细胞、组织细胞、粒细胞、树突细胞等）和血管成分。

此外，某些特征性的间质改变（例如：

纤维胶原组织增生、间质淀粉样物质沉积等）也有助于特定类型淋巴瘤的识别。

术中冷冻切片检查由于制片假象等诸多因素影响，通常不适合、也不足以对淋巴瘤做出明确诊断，但对于初步区分淋巴瘤与非淋巴造血组织肿瘤仍具有一定价值。

对于疑似淋巴瘤的病例，应建议临床提供足量标本组织以确保常规检查。

此外，通过冷冻切片检查还能及早发现标本组织有严重变性、坏死、钙化等可能会影响诊断的因素，从而确保术中送检的标本组织适合常规病理检查并足以做出明确诊断。

淋巴瘤印片检查是组织切片检查的有益补充，以其方法简便、操作快捷而常被用于淋巴瘤的快速筛查。

四、常用辅助诊断检查技术

（一）免疫组织化学检查

1、免疫组化在淋巴瘤诊治中的作用免疫组化是一种利用抗原、抗体特异性结合反应来检测组织中有无特定抗原表达的组织化学染色方法。

在现代淋巴瘤病理诊断中，免疫组化作为一种不可或缺的重要辅助检查技术，其作用主要体现在以下几个方面：

（1）通过细胞系标志物检测来帮助判断肿瘤细胞类型（例如：

B细胞或T细胞淋巴瘤）；

（2）通过肿瘤细胞的免疫表型分析并结合形态学来判断细胞所处的发育阶段，从而确定肿瘤的具体类型；

（3）检测肿瘤独特的遗传学改变所导致的蛋白异常高表达；

（4）对鉴别淋巴瘤与反应性淋巴组织增生也有一定帮助。

（5）病原微生物检测。

除了用于诊断，免疫组化检查对于指导淋巴瘤分子靶向治疗（例如：

抗CD20、抗ALK单抗的应用）、预后判断以及微小病变的监测也具有极其重要的意义。

2、应用免疫组化诊断淋巴瘤应注意的事项免疫组化检查首先应确保染色质量。

各种因人为错误或技术、仪器原因所产生的假阴性、假阳性或欠理想的染色结果往往会导致诊断困难甚至误诊，所以一定要从组织处理、制片、抗原修复、抗体选择、染色程序等诸多环节加强监控，并通过设置合理的阴性与阳性对照作平行染色，以确保染色质量稳定保持在较高水平。

其次，要熟悉各类淋巴瘤组织学形态和免疫表型，在形态分析基础上，有所针对地选择必要的抗体组合来证实诊断或帮助鉴别，而不应使用数量庞大的抗体组合进行不必要的过度检测。

最后，应学会正确判读免疫组化染色结果，这就要求病理医师做到：

（1）熟悉各种抗体的预期染色结果，并通过适当内、外对照来判断染色成功与否；

（2）在形态分析基础上正确判断何种细胞成分表达何种抗原（例如：

不能把某些反应性病变中CD30+的转化大淋巴细胞或CD15+的组织细胞误认为霍奇金淋巴瘤中的H/RS细胞）；

（3）熟悉各种抗体的反应谱系和适用范围，避免片面或错误解读阳性结果（例如：

CD15+的异型大淋巴细胞，除了H/RS细胞之外，还可以是感染巨细胞病毒的淋巴细胞或者某些肿瘤性T细胞）。

3、淋巴瘤免疫组化检查常用标志物用于淋巴瘤石蜡包埋组织免疫组化检测的常用标志物包括以下几个大类：

（1）白细胞共同抗原：

CD45RB/LCA；

（2）B细胞相关标志物：

CD20、CD79a、CD19、PAX5、Oct-2、Bob.1、κ、λ、IgG、IgG4、IgM、IgA、IgD、CD38、CD138、CD23等；

（3）T细胞/NK细胞相关标志物：

CD3、CD2、CD5、CD7、CD4、CD8、CD43、CD45RO、CD56、CD57、细胞毒性分子（包括TIA-1、颗粒酶B、穿孔素）、T细胞受体蛋白（例如：

βF1、TCR?

）等；

（4）淋巴细胞活化/分化相关标志物：

CD30、TdT、CD99、CD10、BCL6、MUM1等；

（5）肿瘤基因和增殖相关标志物：

ALK1、BCL2、BCL10、cyclinD1、C-MYC、P53、Ki-67等；

（6）组织细胞、树突细胞相关标志物：

CD68（KP1、PGM1）、CD163、溶菌酶、CD21、CD35、S-100、CD1a、CD207/langerin等；

（7）髓系相关标志物：

髓过氧化物酶（MPO）、CD15、CD123、CD117、血型蛋白A、CD61、第8因子等；

（8）微生物标志物：

EB病毒潜伏膜蛋白1（EBV-LMP1）、人类疱疹病毒8型（HHV8）、巨细胞病毒（CMV）等；

（9）其他，例如EMA、细胞角蛋白、CXCL13等。

4、淋巴瘤免疫组化检查抗体组合的选择

（1）对于需做免疫组化检查的淋巴组织增生性病变而言，几乎所有病例都需要检测CD20、CD3和Ki-67这三个指标。

三者联合使用通常能够很好突显淋巴组织的免疫结构，有助于良恶性病变的鉴别，并能提示淋巴瘤的细胞系起源（B细胞或T/NK细胞）；

（2）淋巴细胞显示异常免疫表型（例如：

小B细胞表达CD5或cyclinD1、T细胞丢失部分全T抗原、生发中心B细胞表达BCL2、淋巴细胞表达ALK、外周淋巴细胞表达TdT等）或淋巴细胞亚群构成异常（例如：

富含浆细胞的病变显示免疫球蛋白轻链限制性表达等）对于淋巴瘤的诊断也很有帮助；

（3）对于呈结节状生长模式的病变，可选择BCL6、CD21、Ki-67等指标来显示结节和淋巴滤泡的关系；

（4）对于疑似小B细胞肿瘤类的病变（常见类型有低级别滤泡性淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤等），可选用CD10、BCL6、CD5、CD23和cyclinD1这一组指标予以鉴别诊断；

（5）对于疑似高侵袭性外周B细胞肿瘤的病变（包括绝大部分的弥漫性大B细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤以及具有前二者中间特点B细胞淋巴瘤、高级别滤泡性淋巴瘤等），选用CD10、BCL6、BCL2、MUM1这一组指标（有时还需辅以细胞遗传学检查）有助确诊并区分亚型；

EBV和部分预后相关指标（例如：

C-MYC、CD5、p53等）的检测对于该组病变也有临床意义；

（6）对于疑似T或NK细胞肿瘤的病变，可根据需要有选择地进行CD2、CD5、CD7、CD4、CD8、CD10、CD30、CD56、ALK、T细胞受体蛋白、细胞毒性分子等指标的染色以及EBER原位杂交来帮助判断肿瘤的具体类型；

（7）对于经典型霍奇金淋巴瘤或类似病变（例如：

具有经典型霍奇金淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤中间特征的灰区淋巴瘤、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤、富于T/组织细胞的大B细胞淋巴瘤、部分反应性免疫母细胞增生等）的诊断和鉴别，可选用CD20、PAX5、CD30、CD15、EBV-LMP1（或EBER）、Oct-2、BOB.1、κ、λ、EMA、CD57等一组指标；

（8）霍奇金淋巴瘤与ALK阴性的间变性大细胞淋巴瘤鉴别的关键在于细胞系的区分，选用一组B或T细胞标志物并结合基因重排检测会有帮助。

此外，还应注意部分外周T细胞淋巴瘤也可伴有霍奇金样形态和表型的细胞浸润，增生的T细胞是否有异型性、是否为克隆性增生是二者鉴别的关键所在；

（9）相当一部分淋巴组织增生性病变免疫染色结果提示混合B、T细胞性增生，对于这部分病变应结合形态分析正确区分肿瘤细胞和反应性成分。

少数情况下，也不排除组合性淋巴瘤的可能，但诊断后者应有充分的病理学和分子生物学证据；

（10）对于形态高度疑似淋巴造血组织肿瘤、但CD20和CD3均不表达的病变，通常需通过一些“二线”B、T细胞标志物（例如：

CD79a、PAX5、CD19、Oct-2、BOB.1、浆细胞相关抗原、其他全T细胞抗原、CD43等）的检测来帮助判别细胞系（例如：

CD79a或浆细胞标志物阳性提示浆细胞肿瘤、浆母细胞性淋巴瘤等可能；

PAX5阳性提示B淋巴母细胞性肿瘤、经典型霍奇金淋巴瘤等可能；

如果仅CD43阳性但不表达其他B或T细胞抗原，则要考虑髓细胞或组织细胞肿瘤可能），并在此基础上加做必要的指标（MPO、CD163等）检测以明确肿瘤类型。

（二）流式细胞分析（FCM）1、FCM的特点及其在淋巴瘤病理诊断中的应用

FCM是通过流式细胞仪对处在快速流动状态、经过荧光分子标记的单个细胞进行定量分析和分型的技术。

近年来，随着抗体和荧光素技术的进展，基于FCM的免疫表型分析已成为淋巴瘤诊断和分型的重要手段之一。

与免疫组化技术相比，FCM的技术优势包括：

检测灵敏度更高，检测更为迅速，可以检测微量或者液体样本，且能同时检测多种抗原等。

但是，FCM不能结合组织学改变来判读免疫表型的特点，对于霍奇金淋巴瘤、反应性淋巴组织增生等病变或伴有显著肿瘤性坏死的情形下，FCM也难以提供有效的诊断，此外，FCM不适合检测定位于细胞核的抗原（例如：

cyclinD1、Ki-67、MUM1等），最后，由于FCM标本不能长期储存，使得这项技术不能应用于回顾性研究。

FCM主要应用在以下几个方面：

（1）良恶性鉴别：

通过FCM来判断淋巴组织增生的克隆性（包括B细胞和浆细胞的轻链限制性表达以及T细胞的TCRVβ检测），能为淋巴瘤诊断提供可靠的依据。

此外，FCM在检测淋巴瘤抗原异常表达方面也要比免疫组化更为敏感；

（2）细胞系鉴定：

FCM可通过对系列抗原（CD19、CD3、CD56、CD138等）的检测对淋巴瘤细胞系进行快速鉴定，FCM在NK细胞与T细胞的鉴别方面优于免疫组化；

（3）肿瘤类型或亚型判断：

FCM在B细胞淋巴瘤、特别是小B细胞肿瘤的分型诊断中具有重要的应用价值。

首先，结合形态和FSC参数，可以将B细胞分为大、中、小三类，再通过检测CD5和CD10的表达将B细胞进一步分为CD5+CD10-、CD5+CD10+、CD5-CD10+、CD5-CD10-四种类型，然后再通过一系列相关抗原表达情况，结合部分免疫组化和分子遗传学检测结果可以将B细胞淋巴瘤分成若干类型；

（4）预后判断：

CD38、ZAP-70是慢性淋巴细胞性白血病的预后指标，而CD28、CD117等是浆细胞肿瘤的预后指标；

（5）指导治疗：

可通过检测CD20为临床应用抗CD20抗体治疗提供依据。

2、FCM标本获取与检测

（1）标本类型：

FCM标本既可以是外周血、骨髓和各种穿刺液等细胞悬液样本，也可以是淋巴结、脾、皮肤、骨髓等各种活检组织，后者需经过剪切、研磨、过滤等处理制备成单细胞悬液再行分析；

（2）标本保存：

组织样本应置于生理盐水中保存，不能立即处理的标本需加入组织培养液4℃保存，全血或骨髓标本建议使用肝素抗凝；

（3）检测流程：

对于初诊病例，通常采用两步法，第一步先通过初筛进行细胞系鉴定，第二步再区分亚型，同时检测相关预后指标。

（三）分子生物学技术随着遗传学和分子生物学的发展，近二十年来对淋巴瘤的认识，已从形态学和免疫学层面逐渐深入到染色体和基因水平。

淋巴瘤的克隆性基因重排、染色体易位、病原体检测和基因表达谱分析等检测手段不但对了解淋巴瘤的发生、发展机制具有重要意义，在临床实践中对淋巴瘤的确诊、预后判断以及治疗后微小残留疾病（MRD）的评估等也具有较高的应用价值。

对于根据组织形态和免疫表型分析仍不能确诊的疑难病例，应选用适宜的分子生物学技术辅助诊断，无条件开展分子生物学检测的单位可将将标本送到有资质的分子检测中心或机构进行检测。

1、淋巴瘤克隆性基因重排检测

大多数淋巴组织增生性病变可通过组织形态和免疫表型分析得以确诊，约有5-10%的复杂病例需要通过免疫球蛋白（IG）和T细胞受体（TCR）基因克隆性重排检测来辅助诊断。

克隆性重排是淋巴细胞克隆性增生和淋巴瘤细胞系的重要佐证，已被公认为淋巴瘤诊断、鉴别以及疗效监测的重要指标。

PCR是目前使用最为广泛的、检测克隆性基因重排的方法，当某一特定重排的细胞发生克隆性增殖时，该重排基因在混合淋巴细胞中的比例会显著性地高于其它非克隆增殖的细胞，其相应的PCR产物浓度会明显高于其它正常细胞的扩增产物，据此可判断淋巴细胞中的克隆性增殖。

目前国际上普遍采用由BIOMED-2项目设计的引物和方法来分析IG和TCR基因重排情况。

克隆性基因重排阳性结果反映淋巴细胞克隆性增生，是淋巴瘤和反应性淋巴组织增生以及其他恶性肿瘤的鉴别诊断的重要依据。

同时，IG和TCR基因重排结果也能提示肿瘤的细胞系起源。

需要注意的是，IG和TCR基因重排并非完全局限于B或T细胞谱系，有时会存在交叉，因此，单一IG或TCR重排可提示肿瘤细胞系，但IG和TCR同时有重排时，就只能说明有淋巴细胞克隆性增生，而不能提示细胞谱系。

还需注意的是，由于PCR技术高度敏感，在标本量少或高负荷B细胞淋巴瘤中含少量反应性T细胞的情况下，由于没有足够多的细胞产生多克隆背景，少量反应性细胞可产生表面上类似克隆或寡克隆的PCR产物。

所以，克隆性基因重排检测结果一定要结合组织病理学检查结果予以合理解读。

2、荧光原位杂交（FISH）技术FISH是20世纪80年代在细胞遗传学、分子生物学和免疫学相结合的基础上发展起来的一种新技术，它以已知核酸序列作为探针，以荧光素直接或间接标记后与靶DNA进行杂交，在荧光显微镜下观察杂交信号，从而对标本中待测核酸进行定性、定位和定量分析。

近年来，这一技术已日益广泛应用于淋巴瘤的辅助诊断和预后判断。

FISH主要是通过检测多种淋巴瘤亚型中特征性的染色体断裂、易位和相关基因的重排来辅助诊断。

相当部分检测探针已有商品化供应，常用的断裂探针包括IGH、ALK、MYC、BCL2、BCL6、TP53、ATM等，常用的融合探针包括IGH/CCND1、IGH/BCL2、IGH/MYC、IGH/BCL6、API2/MALT1和IGH/MALT1等，多用于套细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤、具有遗传学“双重打击”特点的B细胞淋巴瘤以及ALK+的间变性大细胞淋巴瘤等类型肿瘤疑难病例的辅助诊断。

TP53、CCND1、BCL6、BCL2、ATM、MYC等基因异常对于某些淋巴瘤的预后评估也有一定价值。

五、淋巴瘤病理诊断报告一份规范化书写的淋巴瘤病理诊断报告书至少应包括一般信息、诊断意见、各种辅助检查结果等部分内容并经诊断医师签署生效。

在特定情形下，在病理报告中整合、加入标本巨检所见、临床信息以及诊断医师的评论、参考文献等方面内容，会使得报告所包含的信息更为详尽、完整。

1、一般信息应包括标本识别号（病理号）、门诊/住院号、床位号、患者姓名、性别、年龄（或出生年月）、种族以及标本收到的时间。

2、诊断内容应包括标本的解剖部位、组织类型以及标本获得方法（例如：

右颈淋巴结切除活检标本、腹膜后占位空芯针穿刺活检标本等）。

肿瘤名称应采用WHO淋巴瘤分类所采用的术语，并可附注ICD-O代码。

对于罕见疾病，最好能附注疾病英文名称。

某些肿瘤还可在报告中提供更多的诊断信息（例如：

肿瘤的亚型、变型、生长模式、细胞学分级等）。

对于两种或两种以上组织学类型肿瘤并存的情形（例如：

组合型淋巴瘤或低级别肿瘤进展为高级别肿瘤）亦应加以详细说明。

部分淋巴瘤病例、特别是罕见、疑难或有特征性大体或镜下形态改变者，应在报告中对其病变的形态加以详细描述。

免疫组化结果应交代是哪种细胞表达哪种抗原，有时还需要对阳性细胞的数量及染色模式加以说明（例如：

约35%肿瘤细胞表达MUM1、异型大淋巴细胞表达CD20并呈异质性细胞膜着色）。

所有CD系列抗体均应以CD序列号表记，特定情形下应同时标注克隆号（例如：

CD68/PGM1）。

对于疑难病例，可在诊断意见或评论部分对病变的组织学改变以及辅助检查结果加以描述，并阐述诊断医师自己的倾向性意见或进一步处置的建议（例如：

加做辅助检查、专家会诊等）。

3、其他辅助检查凡是曾开展FCM、IG/TCR基因重排、EBER原位杂交或FISH等特殊检查的病例，相应的检测编号、检测结果、检测日期、报告医师等信息应予交代。

4、评论、参考文献等病理医师在做出诊断的同时，如还有需要特别提请相关临床医师或其他病理医师注意或对他们解释、说明的事宜，可在评论部分予以交代。

对于罕见、疑难疾病，还可附注主要参考文献以协助临床医师正确了解疾病并处理患者。

六、院际淋巴瘤病理会诊院际病理会诊是解决淋巴瘤疑难病例诊断的有效途径之一。

有条件的单位也可利用现代数字病理技术尝试远程病理会诊。

申请会诊的医师、医院或患者方需向接受会诊的单位或专家提供所有的病理检查材料（HE染色、组织化学、免疫组化以及原位杂交切片原件或复制件）以及相应的文书记录（诊断报告书原件或复制件）。

还应尽量提供必要的临床资料（详细病史、出院小结、病情简介等）和影像、内镜以及其他实验室检查结果以助参考。

对于皮肤病变的患者，会诊医师通常希望看到皮损的大体形态（建议患者本人前往就诊或提供皮损照片）。

对于需要重复或补充特殊检查的病例，申请会诊的医师或院方应协助提供必要的病理材料（蜡块或未染色肿瘤组织切片等）。

会诊专家在出具病理会诊意见书（内容同上）后，应主动归还原诊断单位病理切片和蜡块，并将诊断意见反馈给申请会诊的医师或单位。

需要注意的是，会诊医师所出具的会诊报告仅代表该医师个人意见，并不能取代原诊断单位或首诊医师对该病例做出最终诊断，也不应视作临床医师制定治疗方案的唯一依据，而仅是参考依据之一。

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