江门市基本医疗保险特定病种门诊补助范围和待遇标准模板.docx
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江门市基本医疗保险特定病种门诊补助范围和待遇标准模板
江门市基本医疗保险特定病种门诊补助
范围和待遇标准
序号
特定病种类别
特定病种范围
一档
二档
基金累计支付限额
基金支付比例
基金累计支付限额
基金支付比例
1
一类
重性精神疾病
按住院费用结算方式由基金按规定支付，不设起付标准。
在一档的基础上，按住院费用结算方式由基金按规定支付。
2
恶性肿瘤（放疗、化疗期间）
3
慢性肾功能不全（需透析）
4
器官移植抗排异
5
造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）
6
二类
慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）
2500元/月
1.本市一级及以下定点医疗机构基金支付比例为60%。
2.其他定点医疗机构基金支付比例为50%。
3.非定点医疗机构基金支付比例为30%。
900元/月
在一档待遇支付的基础上，剩余范围内医疗费用，基金支付比例60%。
7
重型β地中海贫血
8
血友病
9
三类
慢性肾功能不全（不需透析）
240元/月
960元/月
10
恶性肿瘤（非放疗化疗期间）
11
小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿）
12
艾滋病
13
四类
冠心病
180元/月
100元/月
14
糖尿病
15
高血压Ⅱ期以上
16
精神病（重性精神疾病除外）
17
癫痫
18
帕金森病
19
肝硬化
20
类风湿关节炎
21
肺结核活动期间
22
再生障碍性贫血
23
四类
慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期，聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎除外）
180元/月
1.本市一级及以下定点医疗机构基金支付比例为60%。
2.其他定点医疗机构基金支付比例为50%。
3.非定点医疗机构基金支付比例为30%。
100元/月
在一档待遇支付的基础上，剩余范围内医疗费用，基金支付比例60%。
24
脑血管疾病后遗症（脑栓塞脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）
25
珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血，重型β地中海贫血除外）
26
系统性红斑狼疮
27
慢性阻塞性肺气肿
28
儿童孤独症
说明：
1.上表“基金累计支付限额”是指特定病种门诊医疗费用月度实际基金支付累计额。
2.一档或二档患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种月支付限额并增加60元。
3.当月累计最高支付限额，均不能结转下月使用。
4.特困供养人员城乡居民身份参保人特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点（基金支付比例最高不超过100%，若超过100%的按100%计算）。
5.其中“小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿）”和“儿童孤独症”仅限城乡居民身份参保人。
6.其中“肺结核”应在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病；精神病（重性精神疾病除外）应在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊，基金才予以支付；重性精神疾病在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科以及经批准的非定点医疗机构就诊的，基金才予以支付。
7.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）参保人只能选择本市符合条件的定点医疗机构进行门诊就诊。
我市基本医疗保险慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）定点医疗机构有江门市中心医院、江门市五邑中医院、江门市人民医院、开平市中心医院和恩平市人民医院。
8.禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦（属基本医疗保险药品目录乙类药,按药品费用90%纳入基本医疗保险基金支付范围），定点医疗机构需单独开处方和收费，奥司他韦药品费用基金最高支付限额标准为每人每月2000元，基金支付比例为80%，二档在一档基础上每人每月增加400元。
附件2
江门市基本医疗保险基金不予支付费用的
诊疗项目
一、服务项目类
（一）挂号费、病历工本费、各项资料费及资料复制费等。
（二）专家门诊诊金费、各种特诊费、出诊费、巡诊费、院内外会诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士费、陪护费、护工费、陪人床位费、家庭医疗保健服务、优质优价费等特需医疗服务（如：
点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等）的有关费用等。
二、非疾病治疗项目类
（一）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等所发生的检查、诊疗等费用。
包括重睑术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、咖啡斑、外伤后斑痕、白发、脱痣、除皱、穿耳、单双眼睑、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、非功能性的鼻面和乳房整形、颌面部缺损计算机辅助设计、鼻鼾（睡眠性呼吸困难综合症除外）、多毛症等手术、变性手术、美容洁齿、镶牙、种植牙、牙列正畸术、色斑牙治疗、验光配镜、装配假眼、假发、多汗症和假两性畸形等费用。
（二）各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。
（三）各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用。
（四）各种预防保健性诊疗项目。
包括各种疫苗、预防接种、疾病普查、普治、跟踪随访等费用。
（五）各种医疗咨询、医疗鉴定。
包括心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。
（六）属保健性的全身按摩费用。
（七）各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。
三、诊疗设备及医用材料类
（一）应用正电子发射计算机断层显像（PET）、正电子发射计算机断层—X线计算机体层综合显像（PET/CT）、氩氦刀、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗费用。
（二）眼镜、义齿、义眼、助听器等康复性器具。
（三）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
包括按摩器、各种磁疗用品、各种牵引带、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋、透明敷料、镇痛泵等费用。
四、疾病治疗项目类
（一）各类器官或组织移植的器官源、组织源及相关的处理费用，器官源、组织源供者的医疗费用（烧伤病人皮肤移植除外）。
（二）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
（三）近视眼矫形术。
（四）氦氖激光治疗、气功疗法、音乐疗法（精神病患者除外）、非疾病的理疗、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗（精神病患者除外）、各种磁疗包括：
感应磁、旋磁治疗、电磁椅、TDP特定电磁波辐射、穴位磁电疗、脉冲磁、高效电磁波治疗仪等。
（五）所有血液及成份血（对抢救、手术中用血，血色素等于或低于60g/L，及血液类疾病临床需要输血的，血液及成份血先由参保人支付10%，再纳入报销范围）、储血费、高价血、输血滞纳金、输血互助金、血浆病毒灭活费等。
五、其他
（一）各种不育（孕）症、安胎、性功能障碍、鉴定性病检查、治疗费、违反计划生育的一切医疗费用、生理缺陷（是按照ICD10国际疾病分类标准，所指的先天性并不影响生理功能和行为障碍的疾病）的诊疗项目。
（二）各种教学性、科研性和临床验证性等诊疗项目的一切费用。
（三）住院期间加收的其它各类别保险费（如：
安装心脏起博器等各种人造器官植入手术的基本医疗保险费）、各种滞纳金等。
（四）违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用，如斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆（船舶、航空器）、驾驶无牌机动车辆、喝酒后驾驶机动车辆、自杀、性病、故意自伤、自残（精神病除外）、吸毒、戒烟等。
（五）由于交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责而引发的诊疗项目费用，但因他人违法犯罪、他人责任交通事故，经司法机关最终裁判仍无法获得责任人赔付者除外。
（六）进入各级疗养院疗养费用。
（七）出国或在港、澳、台地区期间发生的医疗费用。
（八）应享受工伤、生育保险待遇规定的。
附件3
江门市基本医疗保险基金支付
部分费用的诊疗项目
基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，由参保人按规定比例支付部分费用后，再按基本医疗保险的规定支付。
个人支付部分不纳入基本医疗保险报销范围。
一、诊疗设备及医用材料类
（一）X—射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ—刀、X—刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、直线加速器、用于放疗的钴60仪等大型医疗设备的检查、治疗项目，职工身份参保人个人支付15%，城乡居民身份参保人个人支付30%。
（二）碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目，职工身份参保人个人支付15%，城乡居民身份参保人个人支付20%。
（三）安装各种人造器官和体内置放材料（如：
心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架、人工耳蜗等），职工身份参保人支付15%，城乡居民身份参保人个人支付50%。
（四）省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料（含下肢义肢）单价超过50元以上的部分，职工身份参保人个人支付15%，城乡居民身份参保人个人支付30%。
二、治疗项目类
（一）血液透析、腹膜透析个人支付10%。
（二）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植职工身份参保人个人支付15%，城乡居民身份参保人个人支付30%。
（三）心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、心包引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目职工身份参保人个人支付15%，城乡居民身份参保人个人支付20%。
附件4
江门市基本医疗保险基金不予支付的
生活服务项目和服务设施费用
一、交通类费用。
包括救护车费、就（转）诊交通费。
二、生活用类（非医疗消耗品）费用。
包括空调费、电视费、电话费、保温箱费、电炉费、电冰箱费、损害公物赔偿费、水费、电费、取暖费、煤气费、擦浴、洗头及电吹风费；气垫床费、脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、热水瓶费、日常清洁卫生费、卫生袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、陪人床费、押瓶费等。
三、服务项目类费用。
包括陪护费、护工费、洗理费、煎药费、膳食费、营养餐、理发费、担架费、营养费、处置费、排污费、尸体料理费、杂费等。
四、文娱项目类费用。
包括书刊报纸费、影视费、文娱活动费以及其它特需生活服务费等。
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