第七章安全事故的人因分析.doc
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第七章安全事故的人因分析
上个世纪后期由于航空器的安全水平的提高。
飞机的机械原因导致的事故比例从80%降低到20%，但是人为差错在先进的设备下仍然出现，并且，这种情况越来越明显，占到事故比例的80%，
这样我们逐渐认识到，航空器的可靠性已远远大于人的操作可靠性，人的失误会对飞机构成更大的威胁，这就使得提高航空器安全的关注点逐步转移到人的身上。
应用人为因素不仅限于飞行安全的需要，缺乏人为因素只是还对效率有着重要影响，所以研究和应用人为因素的主要目的是保障安全和提高效率。
第一节安全事故中人的因素
一、安全与事故概念
安全与事故是两个密切相关但不等同的概念。
事故是指人或物遭受损失的意外事件。
发生事故当然会产生不安全，但没有事故不一定就是安全，因为不安全未必会产生事故。
一些工作情境中存在安全隐患，如安全规章不健全、安全意识淡薄或防护措施形同虚设等，尽管还没有发生事故，但绝不能认为它是安全的。
为了有效地进行事故研究，首先应了解事故的类型及相应的分类方法。
（一）事故分类
事故类型可从事故有无人员受到伤害、人员受到伤害的程度、事故的性质以及事故的发生原因等方面加以分类。
1．按事故中有无人员受到伤害分类
按事故中有无人员受到伤害，事故可分为两种类型
l人员伤害事故
l非人员伤害事故
事故中有无人员受到伤害一方面事故的规模和严重性有关，另一方面有时也带有一定的偶然性。
因此，对事故的分析既要立足于从表面上的偶然性去发现事故发生的必然规律性，同时又要在事故评价中避免绝对化，即不能只考虑人员有无受到伤害以及伤害程度如何，而要兼顾到没备、工具损坏和工程延误等其他方面的损失。
2．按事故中人员受到伤害的程度分类
按事故中人员受到伤害的程度对事故进行分类有两种方法。
以员工受伤造成的工作天数损失为依据，将事故分为三种类型。
l轻伤
l重伤
l死亡
3．按事故的性质分类
按事故性质的差异，事故分为多种类型。
常见的事故类型包括
l物体撞击事故
l人员坠落事故
l高温灼烫事故
l明火焚烧事故
l电气触电事故
l苇物坍塌事故
l爆炸事故
l淹毙事故
l交通事故
l中毒事故
l窒息事故
l挤压事故
4．按事故发生的原因分类
按事故发生的原凶，事故可分为几种类型。
l设备事故
l环境事故
l管理事故
l人为差错事故
（二）事故演化的过程
事故演化的过程，为预防事故发生，
首先，人类应感觉到与危险因素有关的信号，而这与个体的感觉能力、当时的客观环境和主观状态等凶素有密切关系。
一般来说，正常个体大多具有这种能力，同时，现代技术的发展与应用更大大扩展了我们的这种能力。
其次，人类必须将这种信号与危险或事故联系起来，并能作出是否需要预防以及如何避免危险的决策。
这是防止事故发牛的最重要环节。
其三，在作出决策后，人类还需要根据计划准确、及时地采取行动以阻止险情的进一步发展。
警钟长鸣 防患未然
“安全重于泰山”，安全无小事。
尽管安全生产是个老生常谈，的话题，尽管上级三令五申，但如果我们稍加注意就会知道，安全事故仍然频繁发生。
从电视里我们看到矿难偶有发生，火灾也有出现，交通事故频发。
即使我们身边安全事故也有发生：
我们初轧车间的崔巍，踩住料头滑跌，膝盖处受伤；蔡玉玲掉入地坑脚部骨折；剪切车间刘国河被天车钩砸断大腿；还有一些划破手指，碰伤胳膊等，这一切都告诉我们，安全工作任重道远，要想真正杜绝事故，保证安全，必须持续不断地加强安全工作，做到：
警钟长鸣，防患未然。
事故是一种动态事件，它开始于危险的激化，并以一系列原因事件按一定的逻辑顺序流经系统而造成的损失，即事故是指造成人员伤害、死亡、职业病或设备设施等财产损失和其他损失的意外事件。
事故有生产事故和企业职工伤亡事故之分。
生产事故是指生产经营活动（包括与生产经营有关的活动）过程中，突然发生的伤害人身安全和健康或者损坏设备、设施或者造成经济损失，导致原活动暂时中止或永远终止的意外事件。
而企业职工伤亡事故在《企业职工伤亡事故报告和处理规定》中将企业职工伤亡事故规定为：
企业职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。
它的发生可能会导致生产、科研活动的暂停或造成财产损失或人身伤亡，形成某种程度的灾害，因此事故与灾害往往连在一起，所以事故也称为事故灾害。
根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：
（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；
（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；
（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；
（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。
国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。
二、安全事故中的人因问题
（一）飞行事故中机械因素减少，人的因素增加
通常把产生人为差错的外部因素称之为背景因素。
背景因素的分类简称5M，包括：
l人（Man）
l机械（Machine）
l环境（Media）
l任务（Mission）
l管理（Management）
其实飞行事故是一连串的错误所致，例如有人统计1984年民航事故，人的因素占68%，机械因素占21%，环境因素占18%，三者总和为107%，说明一起事故涉及几个不同层面，有重叠现象，但若仅从人一机界面来分，则飞行事故中人的因素是逐年增加的。
所谓飞行事故中人的因素增加，并非飞行员的身体健康方面的失能性疾病增加，而是现代飞机从原始的一杆两舵走向智能化，从而改变人的地位和对飞行员的要求，对人体身体条件要求降低，对人的行为心理素质要求提高。
由于现代飞机设计先进，性能卓越，因机械引起事故减少，总的事故率降低，也是由于飞机的高度、速度及巡航时间提高和延长，超越人体生理、心理极限，使事故中人的因素比例增加，飞行事故中人的因素的研究包括人的生理、病理、心理、行为诸因素，视人的年龄、身体和心智状态、健康、营养、心情、训练以及飞行环境中各种不利因素的影响而表现不同，对飞行安全的影响也不同。
现代飞机的飞行员已经不同于原始飞机的飞行员，从体力的适用已转向脑力资源的开发，航空医学的重点将从生理走向心理，我们研究飞行事故中人的因素，要研究人一机界面，评价飞行员个人工效，要研究人的心理与行为，加强航空心理学选拔、鉴定以及心理、行为训练，例如机组资源管理（CRM）培训等。
CRM起源于NASA对人的因素研究，目前已经成为全世界航空界非常重视的飞行安全训练课程，从航空心理学而言，参加CRM训练，在机组人力资源的利用和开发方面，进行飞行员工效评估和心理训练十分重要的。
（二）核反应堆事故的人因问题
三里岛和切尔诺贝利核事故之后，人们已深刻认识到人的因素对核反应堆系统运行安全的重要性。
人的因素诱发的事故已成为系统最主要的事故源。
n在切尔诺贝利核事故中当场死亡2人，至1992年，已有700O多人死于这次事故的核污染。
这次事故造成的放射性污染遍及前苏联15万平方公里的地区，那里居住着694．5万人。
n由于这次事故，核电站周围30公里范围被划为隔离区，附近的居民被疏散，庄稼被全部掩埋，周围7千米内的树木都逐渐死亡。
在日后长达半个世纪的时间里，10公里范围以内将不能耕作、放牧；10年内100公里范围内被禁止生产牛奶。
n事故发生后，大量放射性尘埃飘逸到北欧和东、西欧部分国家，使一些地区环境中某些介质的放射性物质含量远远超过正常标准。
n核污染给人们带来的精神上、心理上的不安和恐惧更是无法统计。
事故后的7年中，有7000名清理人员死亡，其中1／3是自杀。
n参加医疗救援的工作人员中，有40％的人患了精神疾病或永久性记忆丧失。
时至今日，参加救援工作的83．4万人中，已有5．5万人丧生，7万人成为残疾，30多万人受放射伤害死去。
根据美国、日本、法国、德国、瑞典、瑞士近年联合进行的核电站事故调查资料，人因相关事件，六国的平均值超过60%，最高的竟达80%。
在国内，大业湾核电站和秦山核电站运行经验反馈也显示人因在运行中占有很大的比重（运行事件（LOE）中75%）。
1．大亚湾核电站人因事件统计分布
大亚湾核电站自1994年开始商业运行,1996年底两台机组在运行、维修过程中发生各类事件936起（包括24h事件、电厂运行事件和内部运行事件）,其中人因事件368起,占事件总数的39%。
人因事件主要发生在维修、试验、设备隔离和系统在线过程中,而其根本原因和诱发的人因事件分布为:
误操作占19%
规程缺陷占3%
没有遵守规程占37%
培训不足占15%
通讯联络不够占7%
工作不力占19%
2．WANO分析报告
根据世界核电厂营运者联合会（WANO）1993—2002年940份运行事件分析报告（EAR）统计
nWANO1993—2002年世界核电站运行事件、停机停堆事件、人因事件统计结果。
n核电站在运行经验反馈方面采取了有效的措施并取得了令人满意的实效，由于人因方面的根本缺陷尚未有效解决，因而人因事件并未得到本质的下降。
n世界核电厂营运者联合会（WANO）1993—2002年人因事件中各种人因问题占有比例（分类不独立）
3．诱发反应堆人因事件的主要原因
n操作人员个体的原因：
疲劳、不适应、注意力分散、工作意欲低、记忆混乱、期望、固执、心理压力、生物节律影响、技术不熟练、推理判断能力低下、知识不足。
n设计上的原因：
操作器/显示器的位置关系、组合匹配、编码与分辨度、操作与应答形式，信息有效性、易读性、反馈信息有效性。
n作业上的原因：
时间的制约、对人机界面行动的制约、信息不足、超负荷的工作量，环境方面的压力（噪音、照明、温度等）。
n运行程序上的原因：
错误规程、指令、不完备或矛后的规程、含糊不清的指令。
n教育培训上的原因：
安全教育不足、现场训练不足（操作训练、创造能力培养训练、危险预测训练等）、基础知识教育不足、专业知识、技能教育不足、应急规程不完备、缺乏应付事故的训练。
n信息沟通方面的原因：
信息传递渠道不畅，信息传递不及时等。
n组织管理因素：
管理混乱，不良的组织文化等。
三、影响事故发生的人因分析
（一）诱发和影响事故的因素
事故是由物的不安全状态和人的不安全行为造成的。
关于事故的原因，主要是从两个方面：
人的因素和物的因素来进行分析。
Show和Sanders根据研究结果，提出了有可能导致事故发生的八大因素：
⑴管理⑵物理环境⑶设备设计不当或不安全的机器及工具设计；⑷工作任务；⑸社会氛围⑹工人特点；⑺知觉——认知——动机失误。
杨树春等人在调查研究了国内数座反应堆的典型事件和事故后，将人因失误从设计和运行的角度归结为以下六种主要原因：
⑴规程原因：
规程遗漏了某些内容，或对事物的描述过于繁琐，或子程度过多，都可能导致作业人员犯错误。
⑵工作场所原因：
没有充分考虑到工作场所中的噪声、照明、湿度等因素
对人的影响，或者因为安装的标志符合不清晰，以至于分不清设备方向和设备序列而造成失误。
⑶通讯原因：
由于语言习惯不同或使用了方言俚语或传递信息不准确、不全面以及通讯无法到达的部位，而造成信息堵塞、偏离等。
⑷培训原因：
培训内容不全面，实践训练太少，缺乏经验交流及反馈。
⑸管理缺陷：
工作组织上的不恰当或人员配置不合理，以致工作现场与指挥系统的联系渠道不明确，或没有相应的程序约束接口关系而造成的失误。
⑹不遵守操作规程：
因为工作人员的个体差异，有的作业人员“偷懒”的思想，在作业时怕麻烦，省略了规程中一些看起来次要的操作，或者自以为是将操作顺序打乱。
１．操作者特性
l年龄与性别：
年龄是影响事故发生率的一个重要因素。
研究证明，总体上说，青年人比较容易发生事故。
l工作经验
l应激
l疲劳
l酗酒
l个性
２．设备和工具特征
l电的危险
l机械设备危险
l高压
l有毒物质
３．物理环境
影响事故和安全的重要因素
l照明
l噪声
l振动
l温度和湿度
l火的危险
l辐射危险
４．社会环境
社会环境的对事故有重要作用的因素。
l管理
l社会规范
l道德
l训练
l激励
（二）事故发生的人的因素
事故发生是由于人和物相互作用的结果。
人的不安全行为因素是事故的主要原因。
宏观工效学和组织系统理论的观点认为，企业是一个由各种子系统构成的完整体系。
其中包括各种价值系统、组织结构系统、心理社会系统、技术任务系统及管理系统等等。
人是人机系统的主体，管理制度的不完善、未落实，机器的错误归根到底是由于人的失误造成的。
大多数事故是人为造成的。
影响事故发生的人的因素主要有以下几个方面：
①视觉与视知觉。
大多数工作要依靠视觉来完成，因此，那些没有达到视觉标准的个体就会有更高的事故发生率。
视觉标准的工人在一年内发生严重事故的达37%，而不符合视觉标准的工人发生严重事故的高达67%；
②经验。
经验与事故的发生有很高的相关关系，经验总是能把事故控制在最小的可能发生率上。
尽管经验很重要，但必须注意到，有经验的人也会由于不安全行为导致事故的发生；
③年龄。
年龄和经验也与事故发生率有密切关系。
年龄与事故严重程度的关系：
随着年龄增大，事故的严重程度下降，在40岁左右事故严重程度降至最低，以后又逐渐上升。
年龄对事故的影响作用，20岁左右的人事故率最高，以后事故率随年龄增长而下降，15岁和60岁以上的年龄段事故率很低。
一般认为，青年工人缺乏经验、注意力容易分散、纪律观念不强、能力不足，因而更容易发生事故。
老年人由于工作记忆能力下降，容易疲劳，容易发生错误，因而导致事故的发生。
④人格特质。
一般工人有20％的时间陷于情绪低潮，有一半的事故是发生在这20％的情绪低潮期。
具有攻击性、好表现自己、喜欢冒险等个性倾向者，多易产生事故；
⑤疲劳。
在某种意义上来说，疲劳导致了事故的发生，这是自然而然的事情。
但这只是人们的经验总结，目前还没有得到实验证据的支持。
（三）人的因素为中心的两大事故分析模式
许多科学家在研究事故发生原因的基础上，提出了以人的因素为中心的两大事故分析模式。
一是生理学模式，二是行为模式。
生理学模式提出，事故的主要原因是职工的身体不能适应任务的要求。
影响最大的两个因素是生理节律和药物的使用。
行为模式理论认为，事故是由人机系统中操作人员的某些行为缺陷或心理特征造成的。
1.生理学模式
生理学模式提出，事故的主要原因，是职工的身体不能适应任务的要求。
其中，影响最大的两个因素是①生理节律②药物的使用。
⑴生理节律：
每个人都具有节律调节功能的系统。
其中，节律最明显的是心率，在生理节律的低落期更容易发生操作失误，生理节律是事故的潜在原因。
人体对昼与夜的反应很不相同，人们的日常生活节律基本上以24小时为周期，故称之为日周节律。
PSI周期：
体力（Physical）强弱周期为23天，情绪（Sensitive）好坏周期为28天，智力（Intellectual）高低周期为33天。
这三种生理节律合称为PST周期。
处于临界日的时期，体力、情绪或者智力在频繁变化过渡之中，是最不稳定的时期。
当体力、情绪或者智力的临界日重叠在一起时，则分别称为双临界日或三临界日，是差错和事故的多发期，需特别注意。
⑵药物的使用：
酒精对于人的视觉、感知运动功能、判断能力、推理能力、记忆能力等都有影响，从而降低工作效绩。
2.行为模式
行为模式理论认为，事故是由于人机系统操作人员的某些行为缺陷或心理特征造成的。
行为模式主要包括三个方面的理论。
⑴学习理论：
操作人员的工作技能是后天习得的行为模式。
在掌握技能和应用技能的过程中，信息的反馈起着对整个系统进行调节的作用。
在很多情况下掌握新技能要花费较多的时间，并会由于安全防护措施增添许多不便之处。
因此安全的操作行为往往受到负面强化。
只有在实际工作过程中，对安全行为给予积极的正面强化，同时给不安全行为以负面强化。
这样其他的操作人员就会去学习正确的操作规范，学会安全行为。
⑵记忆错误：
记忆失误主要表现为“错、忘、漏”，它反映了人的记忆系统的职业安全防护体系还不完善，对本职业工种所需要的思维模式、反应模式、动作模式等一系列的记忆体系还未牢固建立。
⑶个性特征理论：
该理论认为，人们存在着某种个性倾向，容易造成事故，故之为“事故倾向性”。
事故倾向就是所有决定事故因素的总体，事故倾向性就是在危险性相同的条件下，决定个人间的事故率差异的人格因素。
还有一些与事故关系比较密切的个性特征。
内外倾特征与事故之间有较高的相关，具有外倾特征与事故之间有较高的相关，具有外倾个性的驾驶员更容易发生交通事故。
喜欢冒险的人往往倾向于做出危险的操作动作。
第二节 人为差错研究
一、人为差错
（一）违规与差错
人的不安全行为包括差错和违规，差错和违规的共同点就是当事人都不想造成不良后果。
他们的差别在于违规当事人事先知道，有意偏离了安全操作程序、标准或规章，而差错当事人事先不知道，无意所为。
主要有失误、遗忘、错误。
1．违规：
故意偏离安全操作程序、标准或规章，对安全构成严重威胁的，主要有四种类型；
n习惯性违规，很多种违规对机组和机队来说习以为常，他们还会为这些违规找一些理由，比如说五边顺风落地，一是可以尽早落地而是可以节约成本。
再就是连续多天飞行中间休息时间不足等等。
大家都习以为常了。
n处境违规：
一般都是由于当时的特殊情况而发生的违规，比如绕飞大面积的雷雨，本来应该返航备降的，再就是因为基地没有飞机，为了不影响第二天的航班，长时间在外站等待超时飞回的，因为公司的效益是要考虑的。
n乐观性违规：
这种情况不多见，有时候飞行人员心情好，做出一些不该做的，例如天气条件并不太好，却要练练非精密进近，结果下雨，风大，能见度不好，为了面子不复飞，造成较大偏差落地等等。
n特列违规；这种违规不好定义，往往人们有着很好的愿望，但是由于特殊环境或特殊原因使得违规不可避免。
2．违规涉及的管理因素
n违规有变成习惯的的趋势，因为这些违规可以节省时间，省事。
n时间压力和大的工作负荷会增加违规的可能。
n人们通常会估量违规的好处，不幸的事，事实上危险比估计得要大得多。
n企业的安全文化对违规有着非常重大的影响。
大家都会阐述安全绝对第一位的，但是现实工作中，航班正常和公司效益却是公司最关注的。
n当发生差错事件后，公司的通常做法就是增加一个新程序来预防事件再次发生，经过一段时间后，按照这种书面程序操作变得几乎不可能（缺乏操作性），违规就有不可避免了。
n如果我们的管理人员对违规现象视而不见，大家就会觉得这种行为是可以宽恕的。
我们应该清醒地认识到；违规会严重威胁飞行安全，只有大家都按照正确的程序和规章去做，安全就有保障，如果这个前提被破坏了，那么整个安全体系就会处于危险状态。
（二）人为差错
所谓的人为差错，就是人的行为结果超出了可接受的界限，未能实现规定的任务，从而可能导致中断计划运行或引起财产和设备的损坏的行为。
人为差错是指降低系统效率和安全水平的不恰当的人类行为。
在实际飞行中，实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果以某种形式给系统带来不良影响。
从技术上讲，人为差错玩包括系统操作者所犯的错误，也包括系统设计者以及管理、训练和指导操作者的人员所范的错误。
但是，在大多数情况下，人为差错要指操作者的错误，即直接系统一起工怍的人的不恰当行为。
人为差错发生的方式常见的有五种情形：
1、没有觉察到某一危险情况，没有执行分配给他的职能；
2、错误地执行了分配给他的职能，对某一任务作出了不适当的决策；
3、执行了未赋予的职能，实现了某一不应该实现的任务；
4、按错误的程序或在错误的时间执行了职能，没有实现某一必要的功能任务；
5、执行职能不全面，对某一意外事故的反应迟钝和笨拙。
从上面可以看出，人为差错就是指人的行为结果偏离了规定的目标，并产生了不良影响。
SHERLL列出的行为差错包括下列类型：
l．动作遗漏；
2．动作太快；
3．动作太慢；
4．动作太多；
5．动作太少；
6．动作太长；
7．动作太短；
8．动作方向错误；
9．动作虽然正确，但动作所针对的客体错误；
10．动作所针对的客体虽然正确，但动作本身错误；
11．对准错误；
12．没有获得（或传送）信息；
13．遗漏核对动作；
14．核对错误的客体；
l5．核对时间错误；
16．核对动作本身发生错误。
按照系统开发的阶段，人为差错可分为以下六类：
①设计差错。
是指由于设计不当造成的差错。
②制造差错。
是指产品没有按照设计图样进行加工和装配造成的差错。
③检验差错。
是指检验手段不正确，没有完成检验项目。
④安装差错。
⑤维修差错。
是指对设备未进行定期维修或设备出现异常时，没有及时维修和更换零部件造成的差错。
⑥操作差错。
是指操作人员错误操纵机器和设备造成的差错。
（三）人为差错的发生原因
人为差错的发生原因包括注意疏忽、不良工作习惯、缺乏训练、决策错误、社会压力和个性特质缺陷等方面。
客观因素：
无章可循、资料不全、资料错误、工具设备、器材供应、管理不善、培训不足、思想教育、习惯势力、工作交接、信息交流、工作环境、工作时间、疲劳作业、企业安全文化等等。
主观因素：
粗心大意、理解能力、判断能力、记忆能力、急躁情绪、侥幸心理、虚荣心理；不良作风、安全意识、技术水平、操作能力、身体素质及心理素质等。
美国学者提出了与发生事故有关的5个心理因素：
①容易出事的倾向性、②无知和智力水平低、③注意力缺乏、④心不在焉、⑤抑郁消沉。
山松林（1999）认为常见的几种较为有害的心理因素包括：
⑴习惯心理；⑵麻痹心理；⑶侥幸心理；⑷紧张心理；⑸自负心理；⑹求快心理；⑺厌倦心理；⑻逆反心理。
认识差错的12个陷阱：
1、沟通不良
2、自满大意
3、缺乏专业知识
4、分心
5、缺乏团队精神
6、疲劳
7、资源不足
8、时间压力
9、缺乏果断
10、紧张压力
11、缺乏情景意识
12、不良习惯
飞行人员工作中常见的差错类型有四种
1、飞行作风型；此种人员有可以安全完成飞行任务的能力，但是由于责任心不强，飞行作风差，工作马虎，盲目蛮干，违反规章制度和飞行程序而发生差错。
只要认真对待工作，差错是完全可以避免的。
常发生在飞行时间较多和飞行技能比较熟练的人员身上。
2、机能时常型；由于飞行人员生理机能发生下降，导致对外界干扰的抵抗能力下降判断能力也下降，继而发生差错，发生这类差错的人员往往都是工作责任心较强的人员而且飞行能力也较强，但是因为受到外界严重干扰后发生差错的可能性增加了。
3、技术技能型：
这类人员因缺乏专业知识和操作技能，缺少应有的培训，违反操作程序、技术要求和安全规定造成差错。
发生者对技术要求和检查方法不清楚，经常搞不清对和错，常发生在不经常参加飞行和新飞行人员身上。
4、组织管理型：
主要是运行管理组织不好，分工不清，工作协调不好。
工作程序紊乱，所导致的差错，往往涉及到两个以上的因素，差错能否避免取决于系统的完善程度。
容易出错的是，人
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