临床用血督导检查标准汇总.docx

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临床用血督导检查标准汇总

临床用血督导检查标准汇总

河北省医疗机构临床用血管理督导检查标准说明：

1.“标准”中各项评估方法的扣分总和不得超过该项评估内容的标准分值；

2.输血病历的抽查份数为10份。

评估内容（分值）标准分评估方法实得分评估记录

一.依法执业否决项

1.使用卫生行政部门指定血站提供的血液。

2.无非法自采自供血液行为。

二.输血实验室技术检测能力现场标本考核输血科是否具备开展输血相容性检测的能力，查试验过程.记录.结果

三.组织建设（50分）贯彻落实《献血法》.《医疗机构临床用血管理办法》.《临床输血技术规范》等，有相关组织机构。

1.二级以上医院和妇幼保健院设立临床用血管理委员会，其他用血医疗机构设立临床用血管理工作组。

三级医院应设立独立输血科；二级医院设立独立输血科或血库；其它医院设立血库，可独立或挂靠检验科管理。

2.临床用血管理委员会（工作组）人员组成应包括医疗管理.临床.输血.麻醉.护理.检验等相关专业的专家，明确职能部门（如医务处/科）负责临床合理用血管理工作。

3.临床用血管理委员会（工作组）和各成员职责明确，履行对全院临床用血的规章制度审订职责并监督实施，监测.分析临床用血情况，推进临床合理用血；推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规.规章制度和临床合理用血知识培训。

4.建立临床用血管理委员会（工作组）工作制度，每半年至少召开工作会议1次，有议题.会议记录.会议纪要等。

遇紧急情况临时召开会议及时解决。

5.输血科（血库）人员结构合理，配置与科室功能业务需求相适应，具备输血.检验.医疗.护理等专业知识，定期接受临床输血专业培训并考核合格。

6.三级医院输血科主任应具有高级卫生技术职称并从事输血专业工作五年以上，二级医院输血科（血库）负责人应具有中级以上卫生技术职称，从事输血工作三年以上，其它医院血库负责人应具有初级以上卫生技术职称，从事输血工作三年以上，能胜任本职工作。

7.输血科（血库）工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或功能障碍。

8.输血科（血库）应具备为临床提供24小时服务的能力。

9.输血科建筑布局符合要求。

（1）输血科（血库）应是独立区域，使用面积能够满足其任务和功能的需要。

非授权人员不得进入。

（2）布局符合工作流程和卫生学要求，远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮，空气流通，污染区和非污染区分开，至少应设置入库前血液处置区.储血区.发血区.血液标本处理和输血相容性检测实验区，资料室.值班室等，并相互物理隔离，有必要的消毒设施，标识清晰。

10.输血科（血库）设备配置能满足输血业务工作的需要（附件2为推荐设备），并符合相应要求。

11.建立输血科（血库）质量管理体系，明确职责并执行到位，持续改进输血工作（附件1为推荐内容）

（1）由科主任（负责人）与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量和安全管理。

（2）制定质量与安全管理计划和目标，明确工作制度.岗位职责和相关技术操作规程及记录，并组织实施。

（3）参与疑难输血病例的诊断.会诊与治疗，配合临床进行用血事件及输血不良反应的调查。

指导临床合理用血。

12.输血科（血库）开展基本检测技术（附件3为推荐开展项目），输血前能复查受血者和供血者ABO血型（正.反定型）.常规检查受血者Rh（D）血型.按规定进行抗体筛查；交叉配血采用能检出不完全抗体的介质或实验方法；记录和报告内容完整.规范；急救用血能保证在收到血样后15分钟内发出第一袋血液。

13.开展输血相容性检测实验室室内质量控制，参加室间质评；使用的试剂符合相应标准。

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1.查看临床用血管理委员会（工作组）及输血科（血库）批准文件，未成立临床用血管理委员会（工作组）扣3分，未按规定设置输血科（血库）扣3分。

2.查相关资料，人员组成缺一个部门扣0.2分（最高不超过2分）；未明确职能部门负责用血管理工作扣2分。

3.查临床用血管理委员会（工作组）管理文件，没有明确委员会（工作组）和各成员工作职责不得分,缺一项扣1分；委员会（工作组）职责要符合《医疗机构临床用血管理办法》要求，缺一项扣0.2分（最高不超过1分）。

4.查看临床用血管理委员会（工作组）工作制度和工作会议记录，未建立工作制度扣2分，无工作会议记录扣2分。

5.现场查阅年红细胞用量和输血科（血库）人员名单.职称.学历一览表及培训记录。

输血科（血库）人员配置年红细胞用量在2万u以上，少于12人的扣1分；在1万u以上，少于8人的扣1分；5千u以上少于6人的扣1分；5千u以下专（兼）职人员最低少于2人的扣1分。

技术岗位有非相关专业人员一人扣0.5分（最高不超过1分）；近三年内无培训和考核记录扣1分。

6.查科主任（或负责人）专业技术职称证书.岗位培训证书及工作履历表，职称不符合条件扣0.3分，没接受过输血专业培训扣0.3分，输血专业工作年限不符合要求扣0.3分。

7.查近一年输血科（血库）人员健康档案，一人不符合条件扣0.5分（最高不超过1分），无近一年的健康档案扣1分。

8.查看交接班记录和配发血记录，输血科（血库）人员在岗情况不能满足24小时临床用血服务需求扣1分。

（1）现场查看输血科（血库）用房情况和实验室安全管理制度及非授权人员出入登记表。

非独立设置扣0.2分，使用面积不能满足需要扣0.2分；无人员进出管理要求扣0.2分，无非授权人员出入登记表扣0.2分。

（2）现场查看，周围环境有污染源扣1分，污染区和非污染区没有分开扣1分，无分区或分区间无物理隔离扣0.5分，有分区但人流物流方向不合理扣0.5分，区域无标识扣0.2分，无消毒设施扣0.3分。

10.查看输血科（血库）设备清单或现场查看，必备设备每缺1台（件）或不符合工作要求或不能正常使用扣0.5分（最高不超过1分），设备无状态标识1台扣0.1分（最高不超过1分），无校验标识1台扣0.1分（最高不超过1分）。

11.查看输血科（血库）设置文件及工作职责规定；查看输血科（血库）质量管理小组人员名单及其工作职责.科室工作制度.岗位职责和SOP文件.参与输血病例会诊.输血不良反应调查及指导临床合理用血的工作记录，访谈工作人员2人对本科室.本岗位职责及SOP知晓情况。

（1）未成立质量管理小组扣1分，有质量管理小组但未制定工作职责扣0.5分，无质量管理小组工作记录扣0.5分。

（2）未建立科室质量与安全管理计划和目标.工作制度.岗位职责.各项SOP及记录表单扣2分，缺一项扣0.2分（最高不超过2分）；工作人员一人不知晓扣0.5分。

（3）无参与输血病例会诊.指导临床合理用血及输血不良反应调查工作记录各扣1分。

12.查看输血记录单，并现场跟踪检测过程。

开展的基本检测技术缺一项扣0.5分（最高不超过2分）；输血前未复查受血者和供血者ABO血型（正.反定型）.常规检查受血者Rh（D）血型及按规定做抗体筛查各扣1分（最高不超过4分），复查供受者ABO血型时不做反定型供.受者各扣0.5分；仅用不能检出不完全抗体的介质或实验方法进行交叉配血扣2分。

急救用血超时发出扣1分。

13.现场查看所用试剂和质控记录。

未开展室内质量控制扣1分，未参加室间质评扣1分；使用试剂不符合要求一种扣0.1分（最高不超过1分）。

四.用血管理（150分）

1.医疗机构应当把安全.合理用血纳入医院医疗质量管理目标进行管理。

2.未经批准医疗机构之间不得自行调剂血液。

科研用血经省级卫生行政部门核准。

3.建立和使用临床输血计算机信息管理系统。

血液入库.贮存.发放全过程实行计算机管理。

数据安全，有避免非授权人员对计算机管理系统更改的制度和措施。

二级以上医疗机构与供血机构之间应实行联网管理。

4.输血科（血库）应建立血液库存管理制度，包括血液预订.接收核对.入库.贮存.出库和库存预警等内容，制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。

5.接收血液时应仔细核对其运输条件.物理外观.血袋封闭及包装.标签等是否符合质量要求，双方确认.登记后入库，记录完整.准确。

6.建立血液贮存质量监测与信息反馈制度，对血液贮存过程中血液质量.贮存环境的监控内容和要求以及各级管理人员的岗位职责.信息反馈流程做出明确规定。

7.按品种.规格.血型.日期和贮存要求分类贮存血液并正确标识，储血冰箱应有温度报警（声.光）装置并运行正常。

全血.成分血和其他血液制品从血库取出后应在30min内输注，临床用血科室不得自行贮血和融浆。

8.管理人员要做好储血设备24小时温度监测记录：

使用自动温度监测管理系统时，应至少每日人工记录温度2次，记录间隔8h以上；使用人工监控时，应至少每4h监测记录1次。

有温度报警原因分析和解决记录。

（记录温度以冰箱内放置的独立温度计为准）

9.血液保存环境符合规定，并有定期监测记录：

储血冰箱定期进行消毒和细菌监测，按设备管理要求进行化霜，记录保存完整。

10.建立输血标本采集流程和输血前核对制度，并有相关培训记录，保证标本标识和受血者相符.发出的血液质量符合要求.标识与输血记录单相符，受血者正确。

指定医务人员负责输血标本的送检.血液的收领和发放工作。

标本采集.交接记录.血液发放和输血前核对记录完整。

11.采用受血者3天内的血标本进行交叉配血；血液发出后，受血者和供血者的血样储存于2-6℃冰箱至少7天。

输血完毕血袋于2-8℃至少保存1天。

12.有保证血液贮存.运输符合国家有关冷链控制的标准和要求并培训实施，血液发出后不得退回。

13.委员会（工作组）依据输血管理的法律.法规和临床输血技术规范制定临床输血管理相关制度和实施细则，内容应涵盖本院输血管理的全过程。

（附件1为推荐内容）

（1）建立临床用血和无偿献血知识培训制度，新上岗医务人员必须经过岗前临床用血相关知识培训和考核方能上岗。

每年至少开展全院临床用血管理法律法规.规章制度和临床用血.无偿献血知识培训1次，有培训内容.培训计划和培训相关记录。

（2）制定本医疗机构临床用血计划，并告知相关用血科室及用血管理部门监督实施。

（3）建立临床用血申请分级管理.申请审核和用血报批登记制度并培训实施。

明确医师用血权限.申请审核要求.用血报批等级程序以及大量用血和紧急用血的管理规定。

（4）建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度，并培训实施。

将评价结果用于个人业绩考核和用血权限认定，明确评价周期，并在科室和院内公示。

（5）建立输血前告知管理制度，并培训实施。

明确规定输血前应告知患者.近亲属或委托人的内容.时间和频次，制定“输血治疗知情同意书”样版，内容应包括输血前检测项目结果.输血目的和风险.可选择的血液成分.输血次数及其它可选择的方法，签署的“输血治疗知情同意书”随病历保存。

（6）建立输血前检测管理制度并培训实施，对输血前应检测的项目（如肝功能.乙肝五项.丙肝抗体.梅毒抗体.HIV抗体.ALT.ABO和RhD血型.血常规，抗体筛查和交叉配血试验）.方法和报告时间做出明确规定，不得依据金标法检测结果出具输血相关疾病免疫标志物检测报告。

（7）建立本机构临床用血指南和用血前评估制度并培训实施，明确不同病种的输血适应征.根据患者病情和实验室检测结果进行输血指征综合评估的指标以及医务人员掌握输血适应证和用血前评估的管理规定。

（8）建立输血治疗病程记录管理规范并培训实施。

制定病程记录的内容及管理规定，至少应包括输血原因.输注成分.血型.数量.不同输血方式的选择.输注过程观察情况（如有无输血不良反应等）.输注效果评价以及记录时间和格式要求，严格规定手术输血患者的手术记录.麻醉记录.护理记录和术后记录中出血量与输血量.发血量必须完整记录并保持信息一致。

（9）建立用血后疗效评价制度并培训实施，对输血后患者生命体征.输血指标等是否改善.是否达到输血目的进行分析，根据评价结果，给出后续用血方案，输注无效时要制定治疗方案，并记入病程记录。

（10）建立输血全过程的血液管理制度并培训实施，对输血流程.床旁双人核对制度.发血到输血结束的最长时限及输血过程监护有明确规定，制定输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规程和流程，输血过程中不得添加任何药物。

（11）建立医疗机构应急用血工作预案并培训实施，明确应急用血流程.相关部门.相关岗位职责及具体保障临床应急用血措施及关键设备故障应急措施。

（12）制定紧急抢救配合性输血管理制度并培训实施，明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构.执行部门职责.非同型输注管理流程，及启动条件。

（13）建立临床用血不良反应及事件监测报告制度，明确相关部门和岗位人员职责.输血不良反应及事件报告程序.调查流程.处理规范及评估要求，有确定识别输血不良反应的标准和应急措施，监测输血的医务人员经培训能识别各型输血不良反应症状，记录及时.完整.规范。

（14）建立临床用血医学文书管理制度并培训实施，确保临床用血相关信息客观真实.完整.可追溯。

明确规定记录填写格式.保存年限.不同记录保存部门等管理规定，保存部门的职责和管理要求等，医师应当将患者输血适应证的评估.输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，临床输血治疗知情同意书.输血记录单等随病历保存。

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1.查看医疗机构当年医疗质量管理目标。

未将安全合理用血纳入医疗质量管理目标扣5分。

2.医疗机构间自行调剂血液的扣1分；科研用血未经核准扣1分。

3.现场查看，并在计算机管理系统上依据患者信息和血液信息验证血液流通的可追溯性以及临床用血申请合理性评价等情况。

未实施全过程计算机管理扣1分；未建立计算机信息管理安全制度扣0.5分，计算机信息管理系统中无授权设置扣0.2分，不能实现血液从接收到使用全过程的可追溯性扣0.2分，不能实现输血申请单评估功能扣0.2分。

二级以上医疗机构与供血机构之间未实行联网管理扣1分。

4.查看血液库存管理制度.用血储备计划和供血协议，访谈负责人及工作人员1名。

未建立血液库存管理制度扣1分，有血液库存管理制度但负责人及工作人员不熟悉制度内容及血液管理流程一人扣0.2分。

无用血储备计划扣1分，未签订供血协议扣0.5分。

5.查看接收记录。

未建立血液接收核对记录扣1分。

6.查看血液贮存质量检测与信息反馈制度，无相关制度扣1分。

7.现场查看血液储存情况和储血冰箱是否符合要求。

未分类存放一类（如血浆类）扣0.3分（最高不超过0.6分）；储血冰箱无温度报警装置扣0.4分。

临床用血科室自行贮血和融浆扣1分。

8.现场查看储血设施温度记录。

无温度记录扣1分，有温度记录但记录时间间隔不符合要求扣0.3分；无温度报警原因分析和解决记录扣0.3分。

9.查看记录。

无环境消毒记录扣0.2分，无冰箱消毒记录扣0.2分，无环境和储血冰箱细菌培养记录各扣0.2分，无冰箱化霜记录扣0.2分。

10.查看输血标本采集流程和输血前核对制度及相关培训记录.标本采集.运送交接（或输血科标本接收记录）.血液发放（领取）和输血前核对记录。

未建立标本采集流程扣0.25分，未建立输血前核对制度扣0.25分；有标本采集流程和输血前核对制度但无相关培训记录各扣0.25分；标本采集记录.标本交接记录.血液发放（领取）记录和输血前核对记录缺一种扣0.25分；记录中无核对人一项记录扣0.1分，非医务人员送检标本.收领和发放血液一次扣0.1分（最高不超过0.5分）。

11.查看标本采集记录.标本交接记录.试验记录.血液发放记录.标本保存和处理记录以及血袋保存和处理记录，追踪某一标本的流程。

时限.保存不符合要求各扣0.3分。

12.查看有关血液贮存运输的冷链控制标准和要求，并现场查看血液发放（领取）过程。

未建立血液贮存运输的冷链控制标准和要求扣0.3分，有标准但血液实际运输不符合冷链要求扣0.5分；有血液发出后无正当理由退回现象扣0.2分。

（1）查看培训制度和培训记录，未建立培训制度扣2分，无相关培训记录扣2分，缺一项记录扣0.5分，岗前培训内容未包含用血知识扣1分，培训后无考核记录扣1分。

（2）查看本年度医疗机构临床用血计划，访谈临床医师2名及输血科（血库）人员1名。

未制定计划扣1分。

有计划但临床医师和输血科（血库）人员不知晓一人扣0.2分。

（3）查看临床用血申请分级管理.申请审核和用血报批登记制度和培训记录，现场抽查用血申请单3份.访谈用血科室医护人员2名和输血科（血库）人员1名。

未建立分级管理制度扣3分，有制度但内容不全扣1分；无培训记录扣2分；有制度和培训记录但医护人员和输血科（血库）人员不知晓制度内容和本职权限和职责一人扣1分；用血申请单上申请人权限和申请血量不符一份扣0.3分（最高不超过1分），未履行审核.批准流程一份扣0.3分（最高不超过1分）。

（4）查看临床科室和医师临床用血评价及公示制度和相关培训记录.评价会议记录及公示情况。

未建立评价及公示制度扣5分，制度中未将评价结果列为医师个人业绩考核和用血权限认定指标扣2分，未明确评价周期扣1分；有制度但无培训记录扣2分，制度和培训健全但无评价会议记录扣2分，未在科室或院内公示各扣1分。

（5）查看输血前告知管理制度和培训记录。

抽查输血病历。

未建立制度扣1分，有制度但无培训记录扣1分。

病历中无“输血治疗知情同意书”扣1分/病历；“同意书”上无受血者签字扣1分/病历，有受血者签字但其它内容填写不全或不正确一项扣0.02分。

急诊输血检测结果未回报但签字时未注明扣0.02分（扣分最多不超过1分/病历）。

（6）查看输血前检测管理制度及培训记录，抽查输血病历。

未建立管理制度扣1分；有制度但无培训记录扣1分。

有医嘱无检验报告单一项扣0.1分，无医嘱有检验报告单一项扣0.05分。

（最高不超过1分/病历）现场查看检测过程和所用试剂，用金标法检测输血相关病原体免疫标志物并出具报告一项扣0.1分。

（7）查看临床用血指南和临床用血前评估制度及其培训记录，访谈临床医护人员2人，抽查输血病历。

未建立制度扣5分，有制度但无培训记录扣5分；临床医护人员一人不知晓扣1分。

无特殊情况记录，血红蛋白>100g/L或失血量100x109/L输血或血小板扣1分/病历；未按输血适应证正确使用成分血扣1分/病历；输血前无输血适应证评估记录扣1分/病历。

（8）查看输血治疗病程记录管理规范和培训记录。

抽查输血病历。

未建立输血治疗病程记录管理规范扣1分；有管理规范但无培训记录扣1分；有输血治疗但病程记录无记载扣1分/病历：

输血病程记录内容缺一项扣0.1分（除疗效评价外），临时输血医嘱与输血记录（病程记录.护理记录.输血申请单.输血记录单）不相符一次扣0.1分，病历首页输血相关项目填写不全扣0.1分/病历，手术输血患者手术记录.麻醉记录.护理记录和术后记录缺一项扣0.1分，其中出血量与输血量.发血量信息不一致扣0.1分。

（扣分最高不超过1分/病历）（9）查看用血后疗效评价制度和培训记录，访谈临床医务人员2名，抽查输血病历。

未建立相关制度扣2分，有制度但无培训记录扣2分；医护人员一人不知晓扣1分。

病程记录中无疗效评价记录扣1分/病历，未制定输注无效性输血的后续治疗方案扣1分/次（最高不超过4分）。

（10）查看输血全过程血液管理制度和培训记录，查看输血前核对记录和血液复温记录，现场查看输血过程及病历记录。

未建立输血全过程血液管理制度扣1分，制度中每缺一项扣0.2分（不超过1分）；有制度无培训记录扣1分；无输血前核对记录和血液复温记录各扣0.1分/病历。

血液从发出到输血结束超时限扣0.1分/病历，输血过程中添加药物扣0.1分/次。

（11）查看应急用血预案和培训记录，查看输血科（血库）及相关科室关键设备应急预案，访谈应急用血管理相关医务人员2人。

未建立应急预案扣0.5分；有预案但无培训记录扣0.5分；无关键设备应急预案扣0.2分；相关人员一人不知晓扣0.4分。

（12）查看紧急抢救配合性输血管理制度.非同型血输注管理流程和培训记录，访谈输血科（血库）和临床医护人员各1人，抽查配合性输血相关记录（输血申请单.试验记录.输血记录单.病历等）。

未建立相关管理制度扣1分，有制度但无培训记录扣1分；医护人员一人不知晓扣0.5分；发生过紧急配合性输血情况无相关记录扣0.5分。

（13）查看临床用血不良反应及事件监测报告制度及其培训记录.输血不良反应报告单.调查和处理记录或病历，访谈医护人员2名。

未建立临床用血不良反应及事件监测报告制度扣1分；有制度无培训记录扣1分；有输血不良反应报告单但病程记录和护理记录中无相关记录或病程记录中有输血不良反应记录但无输血不良反应报告单一次扣0.1分（最高不超过1分），记录中无处理和评估内容扣0.1分/次（最高不超过1分）。

（14）查看临床用血医学文书管理制度及培训记录。

抽查输血科（血库）及临床用血科室输血相关记录和用血病历，访谈医务人员2名。

未建立临床用血医学文书管理制度扣0.5分；有制度但无培训记录扣0.5分；医务人员不知晓一人扣0.2分。

五.加分项（按实际情况加分）医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术，建立开展自体输血.围手术期血液保护等输血技术管理制度。

符合自体输血适应症条件，行择期手术，经患者签字同意，应积极采用自体输血。

开展Rh阴性和其他稀有血型患者的自体输血。

三级医院应开展贮存式自体输血.术中急性等容性血液稀释和回收式自体输血技术，二级医院和妇幼保健院应开展术前贮存式自体输血。

建立了相关管理制度加1分；开展自身输血技术加3分；自身输血率每增加一个百分点加2分。

六.扣分项（40分）禁止将经济收入列为输血科工作的考核指标。

40查医院分配方案，询问工作人员，与经济收入挂钩者在总得分基础上倒扣40分。

附件1临床用血相关管理制度.岗位职责.技术操作规程和记录表单说明：

本附件为推荐内容，各单位可根据实际需要进行删减.合并和增添，也可另建立本机构的临床用血管理制度.相关职责.SOP和记录表单，但内容必须覆盖临床用血全过程。

一.质量管理方针.目标

1.医院医疗质量管理方针和目标（必须有临床合理用血内容）

2.输血科（血库）及各用血科室医疗质量管理目标（必须有临床合理用血内容）

二.岗位职责

1.临床用血管理委员会（工作组）职责

2.临床用血管理委员会（工作组）负责人及成员职责

3.科室临床用血质量管理小组工作职责

4.医疗机构应急用血相关部门和岗位职责

5.紧急抢救配合性输血管理相关部门和岗位职责

6.临床用血不良反应及事件管理相关部门和岗位职责

7.临床用血医学文书管理相关部门和岗位职责

8.输血科（血库）主任岗位职责

9.输血科（血库）工作人员岗位职责

三.管理制度序号制度名称类别1临床用血管理委员会（工作组）工作制度院级2培训制度院级3临床输血管理制度或临床输血技术指南院级4临床用血计划院级5临床用血申请分级管理.申请审核和用血报批登记制度院级6输血前告知管理制度院级7临床科室和医师用血评价及公示制度院级8输血前检测管理制度院级9用血前评估制度院级10输血治疗病程记录管理规范院级11用血后疗效评价制度院级12输血全过程的血液管理制度院级13医疗机构应急用血工作预案院级14紧急抢救配合性输血管理制度院级15临床用血不良反应及事件监测报告制度院级16临床用血医学文书管理制度院级17血液贮存.运输冷链控制标准和要求院级18输血标本采集流程院级19输血前核对制度院级20临床用血会诊管理制度院级21血液贮存质量监测与信息反馈制度科级22血液库存管理制度科级23临床用血储备计划科级24输血科（血库）工作制度科级25输血科（血库）质量和安全管理制度科级26输血科（血库）人员培训与技术考核制度科级27输血科（血库）仪器设备管