实用参考操作流程及评分最新标准doc.docx
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实用参考操作流程及评分最新标准doc
肠造口护理操作流程
评估
病人评估：
造口和周围皮肤情况，了解造口排便、排气情况。
环境评估：
清洁、整齐，光线适宜，空气流通，私密性良好。
护士准备：
着装清洁、整齐，洗手，戴口罩。
准备
用物准备：
治疗盘内盛：
治疗碗（内盛盐水棉球、镊子）、弯盘、剪刀、造口袋、造口尺，专用小盆2个（一个盛温水及小毛巾，另一个罩上方便袋备用）、卫生纸、手套，棉签、治疗巾、根据造口情况准备造口产品。
病人准备：
解释目的，取得配合
携用物至床旁，核对病人，交流、解释，取得病人合作。
帮助病人取舒适体位，患侧平卧或卧位，遮挡病人，垫治疗巾，暴露造口部位，置罩方便袋的小盆于造口袋开口下方。
操作
过程
检查造口袋是否完好，戴手套，撕去造口袋（从上向下，注意保护皮肤），观察排泄物性状、颜色、量，用软卫生纸轻轻擦去造口周围及表面粪便（转移小盆于治疗车下方），置弯盘于造口旁。
温水毛巾擦洗造口周围（由外向内）后，持夹盐水棉球或温水棉球再次清洗造口。
观察造口颜色有无水肿、狭窄和回缩，造口周围皮肤有无湿疹等并发症。
撤离弯盘于治疗车下方，脱手套。
根据需要在造口或造口周围涂上外用药膏。
（造口粉或防漏膏）测定造口大小，正确裁剪造口袋，比正常造口大1~2mm。
撕去贴纸，将造口袋对准造口，开口端朝下，轻轻将造口袋自下而上紧密贴紧于腹部皮肤，并用手按压孔径周围1~2min，检查是否贴平，排除袋内空气，夹上造口夹。
交代注意事项。
整理
用物处理：
整理用物，处理排泄物。
洗手，正确记录。
肠造口护理操作评分标准
项目
分值
评分细则
扣分标准
扣分
得分
操作前
准备
（15分）
3
护士准备：
着装整齐，洗手，戴口罩
一项不符合扣1分
5
病人准备：
解释，取得配合。
未评估不得分，一项不符合扣1分
5
用物准备：
备齐用物。
少一物扣1分，多一物扣0.5分
2
环境准备：
清洁、无尘、通风、屏风或床帘遮挡，注意保暖。
未评估不得分，一项不符合扣1分
操作
过程
（60分）
2
携用物至床边，核对病人，与病人交流。
一项未做扣1分
10
取正确卧位，遮挡病人，暴露造口部位，放置小盆于造口袋开口下方。
一项未做扣2分
5
检查造口袋是否完好，戴手套。
一项未做扣2分
20
撕造口袋时动作轻柔，方法正确，用物处理正确，造口清洗方法正确，观察造口颜色、有无狭窄、水肿、回缩等，询问病人感受。
脱手套。
一项未做扣3分
20
正确测量造口大小，根据需要涂外用药膏，造口袋裁剪大小合适，粘贴造口袋方法正确。
一项未做扣4分
3
协助病人取舒适体位，整理床单位，交代注意事项。
一项未做扣1分
操作后
处理
（15分）
10
正确处理用物、排泄物。
一项未做扣2分
5
洗手，记录。
一项未做扣2分
操作熟练程度
（10分）
10
操作熟练，动作轻稳，程序流畅，爱伤观念强。
较熟练扣3分，不熟练扣5分，爱伤观念不强扣3分
肠造口术前定位流程
病人评估：
患者病情、腹壁皮肤情况、视力（往下看能看清楚肚皮的情况）、自理能力、文化与宗教信仰等。
评估
环境评估：
温度适宜、光线充足、私密性良好。
护士准备：
着装整齐，洗手。
准备病人准备：
核对，解释，取得配合。
用物准备：
造口定位尺，油性笔等。
携带用物至床旁，核对，协助病人取舒适的体位。
首先让患者平卧，放松，观察胸部和腹部轮廓、陈旧疤痕、皮肤皱褶、肚脐、腰围线等位置。
选择造口位置：
①操作者根据造口类型选择站立位置，如回肠造口时站于病人右侧，乙
状结肠造口时站于病人左侧。
②寻找腹直肌，嘱病人平卧，操作者一手托起病人头部，嘱病人眼看脚
尖，操作者另一手通过触诊摸到腹直肌边缘位置，并用防水笔做标记。
操作
过程
③选位：
A.乙状结肠造口：
方法一：
在左下腹部脐与髂前上棘连线中上1/3的区域，
选择平坦合适的造口位置；方法二：
脐部向左做一水平线，长5cm，
与脐部向下作垂直线长5cm围成的正方形区域内，选择平坦合适的造
口位置。
（所选的位置在腹直肌范围内）
B.回肠造口和回肠导管术（泌尿造口）：
方法一：
在右下腹部脐与髂前
上棘连线中上
1/3的区域，选择平坦合适的造口位置；方法二：
脐部向右
做一水平线，长5cm，与脐部向下作5cm长的垂直线围成的正方形区域
内，选择平坦合适的造口位置。
（所选的位置在腹直肌范围内）
C.横结肠造口：
在左或右上脐部和肋缘分别做一水平线，两线之间的区
域内，选择造口位置。
（所选择的位置在腹直肌范围内）并通过患者
坐、站体位来调整，直到满意为止，最后划上记号。
注意：
初步选择好位置后用油性笔记作“G”或“O”标记。
整理用物，交代注意事项。
整理
洗手，记录。
肠造口术前定位操作评分标准
项目
分值
评分细则
扣分标准
扣分
得分
操作前
准备
（15分）
3
护士准备：
按要求着装，洗手，戴口罩。
一项不符合扣1分
5
病人准备：
评估病人，查对、解释操作目的和配合方法。
未评估不得分，一项不符合扣1分
5
用物准备：
备齐用物。
少一物扣1分，多一物扣0.5分
2
环境准备：
安静、整洁、明亮、空气流通、备屏风（大房间）、保护隐私。
未评估不得分，一项不符扣1分
操作
过程
（60分）
2
携用物至床旁，核对后向病人解释目的和意义、并交流、缓解紧张情绪。
一项不符合扣1分
8
帮助患者取平卧位，遮挡病人，暴露腹部。
一项不符合扣4分
5
观察胸部和腹部轮廓、陈旧疤痕、皮肤皱褶、肚脐、腰围线和骨边缘位置。
一项不符合扣3分
5
操作者根据造口类型选择站立位置。
一项不符合扣2分
10
嘱病人平卧，寻找腹直肌。
一项不符扣2分
10
脐与髂前上棘连线中上1/3的区域，根据病人情况调整位置。
一项不符扣2分
10
患者自己能看见，位置平坦易于黏贴，粘袋后不会出现渗漏现象，造口位置不会影响患者的正常活动，造口避开了一些特殊、不易粘贴的部位。
选择好位置后用油性笔记作“G”或“O”标记。
一项不符扣2分
8
询问病人，并交待注意事项。
一项未做到扣2分
2
保持床单位清洁、干燥、平整，开窗通风。
未执行不得分
操作后
处理
（15分）
10
用物整理符合要求
一项不符合扣2分
5
护士：
洗手，记录。
一项不符合扣2分
操作熟练程度
（10分）
10
操作熟练，动作迅速，有爱伤观念，程序流畅，。
较熟练扣3分，不熟练扣5分，爱伤观念不强扣3分。
压疮换药操作流程
评估
病人评估：
病人局部皮肤状态、压疮的诱发因素、全身营养状况及病人合作程度等。
环境评估：
室温适宜，光线良好，便于操作，保护病人隐私。
用物准备：
换药用品、剪刀、一次性中单、湿性敷料、胶布等。
准备
病人准备：
向病人解释操作的目的和配合方法。
护士准备：
着装清洁、整齐、符合要求，洗手、戴口罩。
携用物至床旁，核对病人，交流、解释，取得病人合作，协助病人大小便。
协助病人取合适体位，暴露压疮部位，观察渗液情况。
操作
过程
揭除伤口外敷料和内敷料，评估伤口情况，用酒精或碘伏棉球消毒伤口周围皮肤。
根据伤口情况选用双氧水或生理盐水棉球清洗伤口，必要时修剪坏死组织，干纱布擦干伤口和周围皮肤。
根据伤口情况，选用合适的湿性敷料，并妥善固定。
协助病人穿衣，取舒适体位，避免局部受压，整理好床单位。
认真交待注意事项：
1、局部减压处理如气垫床、减压器具，
2、局部保持清洁干燥，
3、全身抗生素的使用、营养支持等。
用物处理：
整理用物，污物处理符合院感要求。
整理
洗手，正确记录。
压疮换药操作评分标准
项目
分值
评分细则
扣分标准
扣分
得分
操作前
准备
（15分）
3
护士准备：
着装，洗手，戴口罩。
一项不符合扣1分
5
病人准备：
解释，取得配合。
未评估不得分，一项不符合扣1分
5
用物准备：
备齐用物。
少一物扣1分，多一物扣0.5分
2
环境准备：
安静、整洁、明亮、空气流通、私密性良好、注意保暖。
未评估不得分，一项不符扣1分
操作
过程
（60分）
5
核对，解释、交流，取得病人配合。
一项不符合扣1分
10
协助病人取合适体位，暴露压疮部位，观察渗液情况。
垫治疗巾。
一项不符合扣2分
10
揭除伤口外敷料和内敷料，评估伤口情况，酒精或碘伏棉球消毒伤口周围皮肤。
一项不符合扣2分
15
根据伤口情况选用杀菌清洗液，并用生理盐水棉球清洗伤口，必要时修剪坏死组织。
干纱布擦干伤口和周围皮肤。
一项不符合扣2分
10
根据伤口情况，选用合适的湿性敷料，并妥善固定。
一项不符扣2分
10
撤除治疗巾，协助病人取舒适体位，整理床单位，交代注意事项。
一项不符不扣2分
操作后
处理
（15分）
10
用物处置符合要求。
一项不符合扣2分
5
护士：
洗手，记录。
一项不符合扣1分
操作熟练
程度
（10分）
10
操作熟练，动作迅速，有爱伤观念，程序流畅，无菌观念强。
较熟练扣3分，不熟练扣5分，爱伤观念不强扣3分，无菌观念不强扣2分
药液外渗操作流程
评估
病人评估：
药液外渗部位、皮肤组织损伤的程度，药物名称等。
环境评估：
清洁，整齐，光线适宜。
护士准备：
着装整齐，洗手，戴口罩。
准备
用物准备：
水胶体敷料、测量工具、5ml注射器、7号针头、利多卡因、地塞米松、生理盐水、棉签、0.5%碘伏、必要时备换药碗、镊子、弯盘、无菌棉球。
病人准备：
解释目的，取得配合。
1.立即停止药液输入，携用物至床边，核对病人，解释操作目的和配合方法，交待注意事项。
2.查看药液名称，检查局部皮肤肿胀情况及范围，有无破损溃烂及感染坏死。
3.帮助患者取舒适体位，给予对症处理。
根据药物性质及外渗程度选择局部冷敷（24h-48h内）或局部环形封闭，
操作
过程
化疗药物外渗：
立即停止输注，保留针头，接注射器，在静脉给药部位尽量抽吸，以清除残留在针头及血管内的药液。
局部环形封闭：
取2%利多卡因5ml+生理盐水10ml+地塞米松5mg（根据外渗范围适当增加），用0.5%碘伏消毒皮肤后，在距离外渗范围外缘2.5—3cm处，用4.5号针头行环形封闭，再调整角度分别向外渗中心封闭。
局部皮肤未破损：
选用水胶体敷料敷贴渗液部位，根据渗液更换敷料。
4.抬高患肢，减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。
5.告知患者患处避免受压和碰撞，局部保持清洁干爽。
6.观察病人反应及患者患部情况，询问感觉，协助病人舒适体位，交代注意事项。
7.局部皮肤破损：
按伤口换药法处理。
整理
：
处理用物。
观察病人反应，洗手，记录。
药液外渗处理评分标准
项目
分值
评分细则
扣分标准
扣分
得分
操作前
准备
（15分）
3
护士准备：
着装，洗手，戴口罩。
一项不符合扣1分
5
病人准备：
解释，取得配合。
未评估不得分，一项不符合扣1分
5
用物准备：
备齐用物。
少一物扣1分，多一物扣0.5分
2
环境准备：
安静、整洁、明亮、空气流通、注意保暖。
未评估不得分，一项不符扣1分
操作
过程
（60分）
2
携用物至床旁，核对后向病人解释目的和意义、并交流以缓解紧张情绪。
一项不符合扣1分
8
立即停止输液。
患者取舒适体位。
一项不符合扣4分
5
查看药液名称、检查局部皮肤组织情况。
一项不符合扣3分
10
抽吸静脉给药部位，清除残留在针头及血管内的药液。
一项不符合扣2分
5
根据药物性质及外渗程度对症处理
一项不符扣2分
5
皮肤未破损选用合适敷料外敷伤口。
一项不符扣2分
5
抬高患肢，减轻肿胀
未执行不得分
5
皮肤破损按伤口换药法处理
一项不符不扣2分
8
询问病人感觉并交待注意事项
一项未做到扣2
2
保持床单位清洁、干燥，患者体位舒适。
未执行不得分
操作后处理（15分）
10
正确处理用物：
整理、消毒、归位。
一项不符合扣2分
5
护士：
洗手，记录
一项不符合扣2分
操作熟练程度
（10分）
10
操作熟练，动作迅速，有爱伤观念，程序流畅，。
较熟练扣3分，不熟练扣5分，爱伤观念不强扣3分，无菌观念不强扣2分
大便失禁护理操作流程
评估
整理
病人评估:
病情、大便失禁程度、肛周皮肤情况、自我照顾能力、认知情况、有无肛门括约肌和骨盆底部肌肉组织的损伤等。
环境评估：
安静、整洁、明亮、空气流通、私密性良好。
护士准备：
着装整齐，洗手，戴口罩
准备
用物准备：
治疗盘内盛造口袋、剪刀、弯盘、软卫生纸、皮肤保护膜、手套、备用皮肤保护剂（湿润保护剂、皮肤保护粉或溃疡粉）、外用药膏、棉签，清洁毛巾两条，换药碗、棉球、镊子，专用小盆内盛温水，必要时备屏风。
病人准备：
解释操作目的和配合方法。
1.携用物至床旁，核对后向病人解释目的和意义，交待注意事项。
2.帮助患者取侧卧位，遮挡病人，暴露肛周部位。
3.戴手套，用软卫生纸轻轻擦拭周围大便后，温水清洗肛周，再
用清洁干毛巾抹干。
4.观察肛周皮肤情况确定病因，辨别化学性及物理性破损。
操作
过程
5.保护皮肤：
皮肤未破损时使用皮肤保护膜，涂三层，每层间隔30秒；
皮肤破损未感染使用红霉素软膏、皮肤保护粉或溃疡粉等，皮肤
出现感染后按伤口换药处理。
6.选择大便收集器，可选用合适造口袋并放射状裁剪造口袋黏胶部
位四周，撕除部分贴纸，一手轻轻分开臀裂部位，另一手将造口
袋对准肛门，由肛门向左右两侧先后粘贴，造口端开口向下,轻轻紧密粘贴撕除贴纸部分，
再去除其余粘贴纸后平整紧密粘贴，并用手按压孔径周围2-3分钟，
检查粘贴是否贴平牢固。
7.协助病人取舒适体位，整理床单，交待注意事项，开门窗通风。
整理
整理用物，处理排泄物。
洗手，记录。
大便失禁护理操作评分标准
项目
分值
评分细则
扣分标准
扣分
得分
操作前
准备
（15分）
3
护士准备：
着装整齐，洗手，戴口罩。
一项不符合扣1分
5
病人准备：
查对、解释操作目的和配合方法。
未评估不得分，一项不符合扣1分
5
用物准备：
备齐用物。
少一物扣1分，多一物扣0.5分
2
环境准备：
安静、整洁、明亮、空气流通、保护隐私。
未评估不得分，一项不符扣1分
操作
过程
（60分）
2
携用物至床旁，核对后向病人解释目的和意义、并交流、缓解紧张情绪。
一项不符合扣1分
8
帮助患者取侧卧位，遮挡病人，暴露肛周部位。
一项不符合扣4分
5
戴手套，用软卫生纸轻轻擦拭周围大便后，用温水清洗肛门及周围皮肤，再用清洁干毛巾抹干。
一项不符合扣3分
10
观察肛周皮肤情况，确定病因
一项不符合扣2分
10
保护皮肤，皮肤未破损、破损、感染的给予对症处理。
一项不符合扣2分
5
选用合适的搜集大便的器具如造口袋。
一项不符合扣2分
10
合理使用搜集大便的器具，如造口袋，使用后检查粘贴是否贴平牢固。
一项不符合扣2分
8
询问病人感觉并交待注意事项。
一项未做到扣2分
2
保持床单位清洁、干燥、平整，开窗通风。
保持病人体位舒适。
未执行不得分
操作后
处理
（15分）
10
正确处理用物：
整理、消毒、归位。
一项不符合扣2分
5
护士：
洗手，记录。
一项不符合扣2分
操作熟练程度
（10分）
10
操作熟练，动作迅速，有爱伤观念，程序流畅。
较熟练扣3分，不熟练扣5分，爱伤观念不强扣3分。
结肠造口灌洗操作流程
病人评估：
造口及周围并发症情况，了解化疗、放疗的时间，有无糖尿病。
评估
环境评估：
清洁、整齐，光线适宜，最好备用单独卫生间。
护士准备：
着装整齐，洗手，戴口罩。
准备准备用物：
手套，灌洗装置一套，温开水500-1000ML，椅子一把，盐水架一个，造口粉，卫生纸等、
病人准备：
解释目的，取得配合。
1.
携带病人及用物到卫生间，交代注意事项。
2.安装灌洗用品装置
3.帮助病人取舒适，坐位，暴露造口部位。
4.吊挂集水袋，高度距造口40-60CM,（水温在36-38°）排去管内空气，接装面板和袖带，将灌洗头插入造口，袖带一头放入便器人口处。
5.通过造口灌入温水，用手轻压灌洗头于造口片刻，拔出灌洗头，观察排便情况。
检查是否有“后便”出现，结束灌洗，清洗造口及造口周围皮肤和灌洗用品，粘贴造口护理用品。
操作注意事项：
过程
（1）放入造口器具前，用手指插入造口，可扩张造口，又可为灌洗头插入方向作指引。
（2）如病人处于脱水状态，灌洗液会由结肠吸收，应增加灌洗液。
（3）如有肠绞痛，肠痉挛时暂停灌洗，缓解后再行灌洗。
（4）液体灌入速度应先慢后快。
6.协助病人粘贴造口护理用品，交代注意事项。
整理用物，处理排泄物。
整理
洗手，记录。
结肠造口灌洗操作操作评分标准
项目
分值
评分细则
扣分标准
扣分
得分
操作前
准备
（15分）
3
护士准备：
着装整齐，洗手，戴口罩。
一项不符合扣1分
5
病人准备：
查对、解释操作目的和配合方法。
未评估不得分，一项不符合扣1分
5
用物准备：
备齐用物。
少一物扣1分，多一物扣0.5分
2
环境准备：
安静、整洁、明亮、空气流通、单独卫生间，保护隐私。
未评估不得分，一项不符扣1分
操作
过程
（60分）
2
携用物至卫生间，向病人解释目的和意义、并交流、缓解紧张情绪。
一项不符合扣1分
8
帮助患者取半坐位，遮挡病人，暴露造口部位。
一项不符合扣4分
5
正确安装灌洗用品装置
一项不符合扣3分
10
观察造口及造口周围皮肤情况，
一项不符合扣2分
10
吊挂集水袋，装入温水，距造口40-60CM（水温在36-38℃
一项不符合扣2分
5
排去管内空气，接装面板和袖带，
一项不符合扣2分
10
将灌洗头插入造口，
袖带一头放便器入口处通过造口灌入
温水，用手轻压灌洗头片刻，拔出灌洗头,观察排便情况
一项不符合扣2分
8
询问病人感觉并交待注意事项。
一项未做到扣2分
2
清洗造口及造口周围皮肤和
灌洗用品，粘贴造口护理用品。
保持患者舒适卧位。
未执行不得分
操作后
处理
（15分）
10
开窗通风，正确处理用物。
一项不符合扣2分
5
护士：
洗手，记录。
一项不符合扣2分
操作熟练程度
（10分）
10
操作熟练，动作迅速，有爱伤观念，程序流畅。
较熟练扣3分，不熟练扣5分，爱伤观念不强扣3分。
伤口护理操作流程
评估
病人评估：
评估伤口情况和病人的合作程度。
环境评估：
环境安全、清洁、安静、符合伤口处理要求，私密性良好。
护理准备：
着装整齐，洗手，戴口罩、帽子，必要时穿隔离衣戴手套。
准备
用物准备：
无菌盘内置纱布、消毒换药碗（2~3把持物钳或镊子、75%酒精及盐水棉球数个）、绷带、引流用物、敷料等，另备弯盘1只、胶布、棉签、松节油，根据伤口情况选择所用药物，必要时带一次性中单、探针、剪刀、屏风等。
病人准备：
解释，取得配合，嘱病人入厕，取舒适体位。
携用物到床边，核对病人，与其交流，缓解其紧张情绪。
帮助病人取合适体位，充分暴露伤口，垫治疗巾于伤口下，注意遮盖与保暖，必要时使用屏风。
操作
过程
揭开绷带、胶布或外层敷料（如粘在毛发上可用酒精轻擦取下），以镊子或戴手套取下内层敷料（如敷料与创面粘连应用盐水棉球浸湿后轻柔揭去）。
腹部切口的敷料应由上而下的长轴揭下，以免伤口裂开或出血。
取下的敷料，有脓液的一面向上，置弯盘内，观察伤口分泌物颜色及气味。
用双手持镊法夹取酒精棉球由内向外环形或Z字形擦拭伤口周围皮肤2~3遍，避免拭入伤口内，消毒范围为创缘外2cm。
（清洁伤口消毒方向由内向外，感染或污染伤口消毒伤口方向由外向内，非感染伤口用生理盐水由内向外清洗；感染伤口先根据细菌培养结果选择合适的消毒、抗菌清洗液，由外向内清洗；有坏死组织的伤口，根据伤口情况，可采用外科清创或自溶清创等清除坏死组织后，杀菌清洗液清洗伤口，再用生理盐水清洗伤口，纱布擦干，评估伤口情况，选择合适的敷料。
）
根据伤口深度及创面情况置入引流物。
妥善包扎、固定,交代注意事项。
整理
处理用物。
洗手，记录。
清洁伤口处理操作评分标准
项目
分值
评分细则
扣分标准
扣分
得分
操作前
准备
（15分）
3
护士准备：
着装整齐，洗手，戴口罩。
必要时穿隔离衣戴手套。
一项不符合扣1分
5
用物准备：
备齐用物。
少一物扣1分，多一物扣0.5分
5
病人准备：
解释，取得配合，嘱病人入厕，取舒适体位。
未评估不得分，一项不符合扣1分
2
环境评估：
环境安全、舒适、清洁、安静，换药前半小时应停止清扫工作，减少走动，避免尘埃飞扬。
未评估不得分，一项不符合扣1分
操作
过程
（60分）
2
携用物到床边，核对病人，与其交流，缓解其紧张情绪。
一项不符合扣1分
8
协助取合适体位，充分暴露伤口，注意遮盖与保暖。
一项不符合扣2分
10
垫治疗巾，正确去除内外层敷料。
敷料内面向上放置弯盘内。
一项不符合扣2分
15
正确消毒皮肤。
评估伤口及周围皮肤。
一项不符合扣4分
15
消毒伤口方向由内向外，正确处理创面。
一项不符合扣2分
5
根据伤口情况及分泌物的量选用合适的敷料，严格无菌操作，妥善固定包扎。
一项不符合扣2分
5
进行卫生宣教，讲解注意事项，根据伤口所在部位情况给予制动或保持功能位置，整理衣物及床单位。
一项不符合扣2分
操作后
处理
（10分）
10
处理用物：
器械先消毒，后洗涤，再灭菌备用。
一项不符合扣2分
5
洗手，记录。
一项不符合扣2分
操作熟练程度
（10分）
10
操作熟练，动作轻稳定，有爱伤观念，程序流畅，无菌观念强。
较熟练扣3分，不熟练扣5分，爱伤观念不强扣3分，无菌观念不强扣2分
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