汽车保险理赔存在的问题及对策分析Word下载.doc
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autoinsurance;
InsuranceClaims;
ClaimManagement
目录
摘要 I
Abstract II
1绪论 1
1.1课题背景及意义 1
1.2研究方法及内容 1
2我国车险理赔存在的问题及成因分析 2
2.1我国车险理赔发展现状 2
2.1.1车险分类 2
2.1.2车险理赔流程 2
2.2我国车险理赔中存在的问题 4
2.2.1赔偿效率低 4
2.2.2理赔纠纷多发 4
2.2.3车险理赔诈骗难防 5
2.3车险理赔问题成因分析 7
2.3.1条款设置不够精细 7
2.3.2保险消费的信息不对称 7
2.3.3我国现行社会体制的缺陷 8
3国外车险理赔服务对我国的启迪 9
3.1美国模式 9
3.1.1车险形式及内容 9
3.1.2车险理赔具体流程 10
3.2日本车险理赔模式 10
3.2.1费率厘定方式 11
3.2.2承保范围及增值服务 11
3.3德国车险理赔模式 11
3.4启示 12
4车险理赔应遵循的原则 14
4.1人文关怀的原则 14
4.2快速查勘原则 14
4.3准确定损原则 14
4.4服务完整性原则 15
4.5真诚服务原则 15
5建议及对策 16
5.1保险公司 16
5.1.1借助信息技术构建高效理赔服务网络 16
5.1.2优化车险服务管理流程 16
5.1.3合理设计车辆保险条款 17
5.1.4打造专业的理赔队伍 17
5.1.5加强同相关部门的协作 17
5.2投保人或被保险人 19
5.3相关监管部门 19
5.3.1转变监管理念，明确监管目的 19
5.3.2完善车辆保险业诚信信息网络建设 20
5.3.3加强法律法规的建设，给保险理赔以权威性的保障 20
5.3.4充分发挥保险行业的只能，规范保险市场秩序 21
5.4政府及社会工作 21
5.4.1提高社会公众的监督能力 21
5.4.2改善道路交通环境 21
5.4.3加强车辆运行的动态数据库建设 22
6总结 23
致谢 24
参考文献 25
1绪论
1.1课题背景及意义
随着我国经济的不断发展，人民生活水平也在不断提升，当前我国汽车保有量处于较高水平，推动了汽车保险业的兴起。
但是在实践过程中由于多方面的原因，汽车保险业务的高赔付率和较多的纠纷影响了这一行业的健康发展，投保人、被保险人、保险公司利益受损害现象时有发生。
消费者反映车险理赔难，而保险公司则反映难以有效防范汽车保险欺诈，两方面形成了不可调和的矛盾。
深入研究这些矛盾背后深藏的问题及成因，具有较大的现实意义。
1.2研究方法及内容
本文主要研究汽车理赔存在的问题及对策，主体内容分为四个部分：
第一，分析我国车险理赔发展现状，对比中外理赔模式的差异，第二，结合具体案例研究我国车险理赔过程中存在的种种问题及其危害后果，第三，明确车险理赔的原则性问题，探讨这些问题形成的原因，第四，针对上述问题提出相关的建议及对策。
25
2我国车险理赔存在的问题及成因分析
2.1我国车险理赔发展现状
2.1.1车险分类
2.1.1.1.强制保险
我国机动车交通事故责任强制保险主要是第三者责任险，其保险金额是按照被保险人的事故责任来进行划分的，其具体情况如表2-1所示：
表2-1机动车强制保险赔付费用
强险赔偿分项
限额
保险总额
有责任
财产损失
2,000
122,000
医疗费用
10,000
死亡伤残
110,000
无责任
100
12,100
11,000
2.1.1.2.商业保险
我国机动车辆的商业保险分为商业主险和附加险。
其中商业险主险主要包括车辆损失险（车损险）、第三者责任险（三责险）、盗抢险和车上人员责任险。
车辆损失险是指保险车辆遭受保险责任范围内的自然灾害（不包括地震）或意外事故，造成保险车辆本身损失，保险人依据保险合同的规定给予赔偿；
而附加险则主要是指主要是指玻璃单独破碎险、自燃险、划痕险和不计免赔险等。
车主要想投保附加险是需要在投保商业险主险的前提之下才可以进行投保的。
2.1.2车险理赔流程
我国的车险理赔服务流程基本上分为以下几个步骤：
客户出险→审核立案→查勘定损→核价核损→材料接收→理算缮制→核赔（追偿）→结案。
其关键节点的工作内容如下：
2.1.2.1.客户出险
保险公司在街道客户出险报案后，会及时定位出险地点，了解与案件相关的信息，确认报案人的姓名、联系方式及出险时间、地点等，并将这些信息记入系统进行报案登记，生成报案号码，同时指导客户尽快报警并采取合理的施救措施，同时在保证事故处理时效的前提下，选派合适的人员出现场进行查勘。
2.1.2.2.现场查勘
保险公司派员查勘现场的主要包含三方面的内容：
第一，核对保险标的。
查勘人员赶赴现场后第一步首先确认出险车辆的基本信息是否同保单相符，如车辆识别编码、车架号、发动机号及车牌号等，同时要核实车辆的行驶证是否同出险车辆相一致；
第二，调查取证。
保险公司需要针对报案人叙述的事故过程进行详细询问，并记录相关信息，同时要核对驾驶员的驾驶证，车辆的撞击点，取证分析事故成因，从而对肇事现场的真实性进行确认；
第三，预估事故损失。
保险公司需要对事故中己方应承担的责任及损失比例有初步的认识，并按照客户所投保的人、车、物险等险种分别评估出损失金额，并预估施救、检验过程所产生的各类费用。
另一方面，在事故涉及到人员的受伤、致残、死亡等情形时，要密切同公安部门、医疗合作部门、司法机关及相关的鉴定机构展开积极的合作与信息沟通，以便制定出合理的人伤跟踪调查计划，从而能够对伤者的伤情及案件的实际进展情况有切实的跟踪与把控，为合理评估损失费用及审核索赔资料和赔付金额确认等方面工作的开展提供有利条件。
2.1.2.3.核价核损
在现场查勘初步评估和确定损失之后，保险公司需要对定损岗位拟定的修理方案及赔付金额等内容进行复核审定，首先是保险责任的复核，即保险公司要根据自己所掌握的相关信息等进一步判断该次事故的发生是否属于本公司的承保范围，其次要审核车辆定损结果，如车辆在事故中的具体损失情况、需要采用的修理方案及相关的配件价格和维修工时等进行确认；
最后对于存在人伤结果的事故，要对人上处理方案、定损项目及金额展开进一步的核定工作，并派员对人伤案件的处理情况进行实际的监督，制定人伤跟踪计划，监督处理落实情况，并复核人上估损金额是否合理等。
2.1.2.4.核赔
被保险人在具体的事故处理过程中要保留相关的货物、财产等原始发票等相关凭证，并将这些票据上缴保险公司，保险公司对这些财产损失及损余物资等项目及赔款进行审核后，确定人员伤亡的赔偿费用及生活费用计算方式等方面的内容，并据此进行赔付。
2.2我国车险理赔中存在的问题
案例一：
据长沙市颜先生介绍，2013年9月16日，他驾驶一台牌照为“湘A8987G”的灰色菲亚特菲翔三厢小车，在长沙荷花园牛奶公司附近倒车时，不慎将车辆尾部撞上路边石墩，致使车后保险杠损伤。
他当即打拨打太平洋车险95500报案，理赔员赶赴现场进行勘查。
随后，双方一同前往4S店“定损”，定损金额为500余元。
“我在10月就将相关资料全部交付至太平洋保险公司，但到现在都还未理赔到位。
”颜先生称，他每次致电太平洋车险95500询问理赔进度，客服给出的答复均是“正在处理，帮您催促一下”。
直至2014年1月中旬，颜先生在查实赔付款仍未到账。
而通过95500客服热线与太平洋保险公司取得联系。
对于颜先生投诉“理赔效率低”一事，客服人员在查询报案记录后承认，该车主的报案时间确实是在2013年9月16日。
至于赔付款迟迟未到帐的原因，该客服解释称，“出险车辆登记所有人是颜先生爱人，当时颜先生提交的银行帐号是他自己的，直到11月才提交她爱人的银行帐户。
此外，在确认外修单位环节上，确实是耽误了一些时间。
”
2.2.1赔偿效率低
车险理赔效率低主要是无法满足客户诉求得偿的时效性，具体表现在以下两个方面，即保险公司内部处理缓慢和异地出险无法得到及时理赔。
前者又有三个方面的表现：
第一，客户出险后查勘人员不能在规定时间或约定时间赶赴现场；
第二，投保人或被保险人等待拆检、定损的时间过长；
第三，保险公司内部的手续办理很慢，增加了理赔完成的时间，导致理赔周期延长，使客户车辆的修复被不定期地拖延，影响了保险公司的信誉。
后者主要是由于当前我国私家车自驾游的勃兴导致了当地承保、异地出险的机动车辆保险案件的增多，但是由于保险公司的事务处理机构分布无法完全覆盖不同地域及人力、物力等方面的限制，导致异地出险后客户必须要返回投保地办理索赔手续，使得报案难、求助难、修复难成为了保险公司提供高效理赔服务的最大阻碍，延误了客户定损、修理和领取赔款的时间，这些都是导致保险公司赔付效率低的根本因素。
2.2.2理赔纠纷多发
当前由于我国车险理赔相关方面的法律、法规既一些保险款还不够完善，也没有建立关于出险车辆修理及配件费用处理等方面的统一标准，因而统一汽车配件在不同4S店存在着一定的价格差异，因而导致了理赔纠纷频发；
而即使是同一报价标准环境下，纠纷理赔也较难避免。
我国车险理赔纠纷主要体现在以下几个方面：
第一，车辆定损差价纠纷。
去4S店维修往往是车辆出现后被保险人的第一选择，但是由于我国目前4S店的维修价格在市场上的垄断地位，使得客户实际产生的维修价格要远高于产险公司的定损价，而保险公司赔付的依据是自身的定损价格，因此就导致了被保险人与保险公司的车辆定损差价纠纷。
第二，车险理赔时效纠纷。
投保人或被保险人在汽车出险后往往迫切需要能够得到及时有效的赔付，但是由于自身缺乏对保险索赔程序的了解，及对索赔资料不够熟悉或存在一定误解，因此无法向车险公司出示充足有效的理赔证据，造成了理赔时限的拖延，引发纠纷；
第三，车险赔偿数额和赔偿方式纠纷。
在车损险和汽车第三者责任险中这类纠纷比较常见，车辆发生意外事故时，被保险人往往期望获得尽可能多的索赔金额，但车险公司只能依据公司规章进行理赔，同被保险人的期望有一定的落差，因而导致了车险理赔数额及方式的纠纷。
2.2.3车险理赔诈骗难防
案例：
刘某等4人利用保险公司对异地保险事故难以查勘现场的漏洞，借开展业务之机获取他人机动车驾驶证、车主行驶证等资料到保险公司投保交强险，并在东莞、揭阳、清远、肇庆等多地与他人串谋团伙作案，伪造交通事故认定书、民事判决书、死亡证明等索赔资料，谎称标的车辆在外地出险并造成他人死亡，利用编造交通死亡事故骗取赔款，涉及赔偿金86万元。
经法院判决，刘某等4人因犯保险诈骗罪，分别判处有期徒刑四年至十一年不等，共处罚金十一万元，所涉赔款全部追回。
汽车保险欺诈始终是我国产险公司的最大风险所在，并且近年来有愈演愈烈之势。
根据中国保监会的相关统计数据显示，我国当前有近20%的车险赔付属于欺诈。
现阶段我国车险欺诈主要有以下五个方面的表现。
2.2.3.1.超额保险
超额投保就是指投保的保险金额要高于保险标的实际价值。
这是一种比较简单的保险欺诈形式，主要是投保人在具体的投保过程中将保险标的的实际价值进行了夸大，如为老旧车辆进行投保，在计算车辆价值时没有对车辆的这就价值进行计算，并提供一些虚假的证据和证明，以期当车辆发生保险事故后，能够获取高于该保险标的实际价值的赔偿金额。
超额保险的另一层表现则是重复保险，即投保人与两个以上保险人订立保险合同来对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故进行投保，这些保险合同的赔付金额总值超过保险价值的保险。
一旦出现事故，就同一车辆同一事故的损失投保人根据合同来向多家保险公司索赔，构成了超额保险的欺诈。
2.2.3.2.先出险再保险
保险公司所承担的风险具有不确定性和偶然性，如果在投保时事故已然发生，损失已经存在，就违背了保险合同的基本原理，这对对保险公司而言是非常不公平的，但在现实中就存在一些投保人由于事前并未投保但在发生事故后想要获得一定的经济补偿，于是就想将这种风险转嫁于保险公司，导致了先出险再保险这类欺诈风险的发生。
2.2.3.3.虚构或夸大损失
保险事故发生之后，并不是所有的风险都具有保险价值，保险公司所承保的范围仅限于保险条款中中明文规定的风险类别，合同明确规定了保险公司需要承担的责任范围，针对不同的险种，保险合同中都会涉及到一定的责任免除，而责任免除所带来的损失需要投保人或是被保险人自行承担。
虚构和夸大损失就是在涉及到此类问题时，为了获取保险赔款，投保人或被保险人虚报原因，将已经损害的车辆配件拆装更换在现有的保险标的车辆上，作为保险事故进行报案，以虚构的事故和损失来换取不当收益；
或是明明没有遭遇偷盗但被保险人通过私藏等方式进行处理后，按照盗抢险报案后进行欺诈；
或者蓄意制造车祸等等。
夸大损失具体而言就是将保险事故造成保险标的的损失程度进行夸大处理来额外获取高于实际损失的保险赔付金额，在具体的车险理赔实践中这类诈骗的发生往往是通过在保险事故发生后，采取放任的态度，故意扩大损失来进行的。
其方式有多种多样，但往往是由于被保险人或投保人故意不采取积极的防范和施救措施，导致一些原本完全可以避免的后续伤害事件发生，增加损失而致；
有些不法分子也会通过采取涂改发票提高保险标的的价值或将非保险标的损失混入清单来获得赔付而实现诈骗目的。
2.2.3.4.恶意隐瞒信息
这一种诈骗行为通常是被策划或安排的事件，投保人或被保险人通过欺骗手段创造出事故假象来申请索赔。
其索赔的损害、损失或伤害都是蓄意而为的。
在具体的保险理赔实践中，存在一些无驾照人员酿车祸，找熟人或朋友或是请正式驾驶证的人来顶替的现象时有发生，或者有些驾照已经过期或年审不合格的驾驶员，在驾驶车辆发生事故后，找合格驾驶人员顶替以及酒驾等找人顶包的现象都层出不穷。
这些投保人或被保险人通过这些违规操作来隐瞒信息，误导保险公司进行赔付。
另一方面保险人只对在保险期限内所承保的事故造成的保险标的损失进行赔付，在这一基本原理中，客户的投保时间和出险时间就非常重要，而有些被保险人或投保人为骗取保险金会通过篡改或伪造出险时间来取得保险赔偿，导致保险公司利益受损。
2.3车险理赔问题成因分析
2.3.1条款设置不够精细
我国车辆保险的条款设置较为粗犷，如一些免责条款的设置其实是同我国法律法规的相关规定向违背的。
同时由于保险公司对保险事故发生的具体情形缺乏准确的估量，导致在进行条款设置时没有充分考虑到具体的细节问题，导致许多条款在客户与保险公司严重形成了截然不同的解读方式，二者因此造成误会带来种种矛盾冲突，纠纷也就难以避免。
2.3.2保险消费的信息不对称
保险消费信息的不对称主要体现在以下几个方面：
第一，保险公司对于客户信息不能够进行完全的把控。
当前我国的车辆保险消费中，客户选择那个保险公司进行投保具有主动性，而这种主动性往往受到相关营销人员的引导，从某种意义上说，由于营销人员同保险公司特殊的雇佣关系，他们进行营销的目标也只是为完成一定的营销任务，并不对顾客后续的保险理赔负有责任，在这种情形下，客户在填写相关保单信息时可能会为了获取某一方面的利益而虚报信息，但保险公司却无法有效辨别客户信息的真实性，这就为诈骗行为的产生提供了一定的便利条件，另一方面，也引起了诸多原本可以避免的纠纷；
第二，客户对于保险公司信息的不了解。
这主要体现在两个方面，一是除了个别品牌保险公司外，客户对于大多数的保险公司缺乏足够的了解和认识，他们对公司的了解往往来源于业务员的推介，这种模式下客户通常无法获知保险公司实际的理赔状况；
另一方面这种不了解还体现在客户对保险公司所设置的各类免责条款的认知缺陷，保险公司在设置免责条款时都是处于对自身利益的保护，甚少为设身处地地位客户着想，而绝大多数客户都非法学专家，他们对保险公司设置这些条款陷阱的用意不甚明了，导致后续理赔服务过程中种种纠纷难以避免。
2.3.3我国现行社会体制的缺陷
第一，我国的法制环境不健全。
任何行业的健康发展都离不开相关法律法规的规范和保护，当前，我国保险业运转所依据的法律、法规及条例等条款中有相当一部分已经难以适应新形势发展的需要，但是我国的立法却相对滞后，使保险公司的理赔基本上还是要沿用先前旧的规定，导致理赔漏洞越来越多，无形中加大了理赔难度，出现了大量的逆选择和道德风险，产生了诸多理赔纠纷。
第二，我国的诚信建设环境不立项。
一方而我国保险公司信用度低，这主要体现为“投保容易，索赔难；
收费迅速，赔款拖拉”，当前我国保险业运营过程中涉及到理赔事宜，无论索赔金额大小，情况是否清楚，都要经过复杂的甚至是许多不必要的程序，理赔效率极低，并且惜赔、拒赔现象长期大量存在。
另一方而投保人也存在信用问题，投保人为了自身的利益，不惜制造假现场、联合各方面的机构来骗取保险赔偿金。
这些总体而言就是我国尚未建立健全信用机制而导致的。
第三，人才环境不适宜。
目前我国保险理赔纠纷频发的一个重要原因就在于保险推销人员在展业时没有履行应尽的解释说明义务，并在一定程度上为了完成业务而存在误导投保人的现象。
3国外车险理赔服务对我国的启迪
3.1美国模式
3.1.1车险形式及内容
同我国类似，美国的车辆保险也分为强制保险和自愿保险两大类，不同的是，美国的这两大类机动车辆保险所提供的保障和理赔范围更为细致。
具体而言强制保险包含第三者人身伤害责任险、第三者财产损失责任险、无保险驾驶人人身伤害险、个人伤害防护险等四个险种。
其中，第三者人身伤害责任险用于交通事故所导致的第三人人身伤亡的情况，单次的事故责任限额是4万美元，每人次的责任限额不超过2万美元；
第三者财产损失责任险用于赔付在交通事故中由被保险人造成的第三者损失，其法定责任限额为5000美元，在特定情形下投保人可以与保险人协商提高责任限额；
无保险驾驶人人身伤害险是指投保人或被保险人及其家属由于偿付能力不足的保险人承包金额小于限额的驾驶者、肇事逃逸者、未购买保险的驾驶者等负有法律责任的无保险驾驶人的过失或过错而受到身体伤害时，可以从自己所投保的公司获得一定的赔偿，之一险种的最小责任限额是每次事故4万美元，每人两万美元，最高责任限额为每次事故8万美元，每人3.5万美元；
个人伤害防护险所体现的是无过失车险制度，其理赔范围主要涉及被保险人及其亲属在交通事故后的医疗费用、康复费用、收入损失等方面的内容，合计责任限额为8000美元。
自愿保险则包含了九个险种：
任意第三人人身伤害责任险、保险不足驾驶人人身伤害险、拖车费用险、碰撞险、有限制的碰撞险、交通费用补偿险、医疗费用保险、综合险等。
其中任意第三者人身伤害责任险负责赔付交通事故导致的第三者人身上网，限额为单次事故8万美元，每人3.5万美元；
保险不足驾驶人人身伤害险的赔付范围则是肇事者的保险责任限额不足以支付交通事故锁总成的被保险人人身伤亡，同时也无法通过其他方式来进行充分的赔偿的情况；
拖车费用先是用于赔付事故发生时移动车辆所发生的拖车费用及其相关人员费用；
碰撞险的理赔范围是碰撞而导致的被保险车辆的损失，这种赔偿与被保险人是否过失无关，其承保的最高限额是汽车的实际现金价值，在实际的理赔过程中，被保险人需要计算车辆的实际现金价值和修理成本，二者择低扣除免赔额进行赔付，其最终是选择修理、或是替换零部件抑或宣布汽车全损的决定权在于保险人；
有限制的碰撞险则用于赔付被保险人承担50%以下责任的交通事故所导致的被保险车辆损失；
交通费用补偿险则用于赔付被保险车辆故障或事故时所产生的交通费用；
医疗费用险则用于赔付交通事故发生后一定时间内的被保险人以来哦费用和丧葬费用，责任限额为5000美元，但这一险种的赔付只作为其他车险赔付的补充，只有在其他种类车险无法足额赔付的情形下才会启动。
综合险则用于赔付除碰撞意外的原因而导致的损失，如车辆被盗，在接到客户报案48小时后，被保险人将因此获得每天15美元的交通费用，总赔付额不超过450美元。
3.1.2车险理赔具体流程
美国的车险理赔流程分为以下八个步骤：
第一，出险报案。
保险人在接到客户报案后会派客服代表详细咨询事故相关问题，如车辆损坏情况，事故波及人员状况，事故是否造成人员伤亡及证人和警察的报告信息等方面的内容，告之客户负责赔偿事宜的保险公司人员的电话号码，并给客户一个索赔号码，让其以此为据来处理后续理赔事宜；
第二，立案。
在确认客户出险报案后，保险公司索赔小组和客户取得联系，协商相关的事宜，并为客户提供一些汽车租赁等方面的帮助服务；
第三，如果事故
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