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（1）右肺肺脓肿。

（2）右肺支气管肺癌。

（3）右肺支气管扩张症。

（4）右肺囊肿继发感染。

『进一步检查』

（1）痰找结核菌、PPD、血沉。

（2）痰涂片革兰染色、痰培养＋药敏。

（3）胸部CT。

（4）纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查。

『治疗原则』

（1）抗结核治疗：

（2）抗感染治疗：

（3）休息、加强营养支持。

男性,36岁间断性上腹痛8年,复发一月余,黑便2天。

8年前开始，反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛，以空腹痛为主，疼痛时向腰背部放散，并伴反酸、嗳气，进食后症状可以缓解，1个月来上腹痛加重，进食后症状不缓解，近2天来排黑便呈粥样，每天3～4次，便后自觉头晕、心悸、全身乏力。

发病以来，食欲欠佳，近2天尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。

否认肝胆疾病史，近期无服药史，无药物过敏及手术、外伤史。

饮酒10年，平均2两/日，吸烟8年，1包/日。

T36.8℃，P108次/分，R18次/分，BP12.8/8.0kPa（96/60mmHg）。

神志清，表情自然，自动体位，查体合作，轻度贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，叩诊心界不大、心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹平软，剑突下压痛阳性，无反跳痛，腹部未扪及包块，移动性浊音

（一），肠鸣音9次/分，双下肢无水肿。

实验室检查：

Hb105g/L，WBC6.5×

109/L，N0.70，L0.30，PLT130×

109/L

十二指肠球部溃疡上消化道出血失血性贫血休克早期

『鉴别诊断』

（1）糜烂出血性胃炎。

（2）胃癌合并出血。

（3）食管、胃底静脉曲张破裂出血。

（进一步检查）

（1）首先胃镜检查。

（2）必要时可行X线钡剂和腹腔血管造影。

（3）动态观察血红蛋白和便潜血的变化

治疗原则』

（1）一般治疗：

控制饮食，注意休息，适当的生活指导。

（2）促进溃疡愈合和止血治疗：

首先PPI类抑酸药，可加用黏膜保护药；

如有幽门螺杆菌感染应进行联合除菌治疗。

（3）可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。

2周前开始，自觉疲劳、干咳、午后低热，体温波动于37.5～38.5℃，6天后出现咳黄痰，痰中带有血丝。

T37.3℃，P84次/分，R20次/分，BP16.49/9.33kPa（124/70mmHg）。

有肩胛间区叩诊浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿性罗音。

胸部X线片显示，右上肺有纤维条状影，右肺下叶背段有一空洞，内壁欠光滑，空洞内有液平面，四周有渗出。

WBC10.4×

109/L，N0.78，Hb134g/L

右肺继发性肺结核右肺肺炎

④抗感染治疗效果欠佳。

①咳嗽、咳黄痰②青霉素治疗后症状有所减轻。

③空洞内有液平。

④白细胞总数升高，中性粒细胞增高。

（1）右肺肺脓肿。

（2）右肺支气管肺癌（3）右肺支气管扩张症。

（3）胸部CT。

（4）纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查。

（1）抗结核治疗，如利福平、异烟肼等。

（2）抗感染治疗，青霉素等。

（3）休息、加强营养支持。

女性，70岁。

咳嗽、咳痰、喘息近30年，病情加重，心悸、气短、下肢水肿1周。

30年前每天季咳嗽、咳痰、喘息，持续3～4个月，经抗感染及平喘治疗症状可以缓解。

近10年来，在上诉症状加重的同时，又出现活动后心悸、气短。

7天前因感冒，症状再次加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不如以前。

自患病以来食欲差，有时夜间出现呼吸困难，被迫坐起后呼吸困难可以减轻，体重无明显变化。

否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟30余年，每天1包多。

T37.5℃，P110次/分，R26次/分，BP17.96/9.33kPa（135/70mmHg）。

神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。

肝肋下2cm，触痛阳性，肝－颈静脉反流征阳性，脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性。

双下肢水肿（＋＋）。

辅助检查：

WBC5×

109/L，N0.92.

『诊断』

慢性喘息性支气管炎急性发作期阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病心功能代偿期

（1）慢性喘息性支气管炎急性发作

①慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热，长期吸烟史。

②双肺干湿性罗音。

③白细胞总数不高，中性粒细胞比例升高。

（2）阻塞性肺气肿

①活动后气促10年。

②体检肺气肿体征。

（3）慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期

①右心扩大体征。

②右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝－颈静脉反流征阳性、下肢水肿）。

『鉴别诊断』

（1）支气管哮喘。

（2）冠心病。

（3）心肌病。

（4）心包积液。

『进一步检查』

（1）血气分析。

（2）胸片。

（3）电解质、肝肾功能检查。

（4）痰培养＋药敏。

（5）超声心动图。

（6）心电图。

『治疗原则』

（1）持续底流量吸氧、休息。

（2）抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱抗生素）。

（3）化痰、平喘（支气管舒张药）。

（4）控制右心衰竭（间断利尿）。

（5）康复治疗。

男性，24岁。

寒战、高热、咳嗽、胸痛4天。

4天前受凉后寒战、高热，体温40℃，以晚间为重。

同时有咳嗽、咳痰呈暗红色；

右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。

近1天来，出汗，四肢厥冷、烦躁不安、时有谵语。

食欲差，尿少。

既往健康。

T39.2℃，P112次/分，BP77/55mmHg

急性热病容，神志模糊，烦躁，呈喘息状态。

皮肤黏膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇、肢端发绀。

右上肺叩诊浊音，语颤增强，可听到支气管呼吸音；

心界不大，心率112次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音；

腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

胸部X线片示右肺上野呈大片状致密影。

血WBC19×

109/L，N0.91

右上肺炎感染性休克

（1）右上肺炎

①青年人、急性起病（4天前受凉后寒战、高热，）。

②寒战、高热、咳嗽、气促。

③右上肺实变体征。

④胸片肺部阴影、WBC升高。

（2）感染性休克①烦躁、出汗、四肢厥冷，尿少。

②血压下降、发绀。

（1）肺脓肿。

（2）肺结核。

（3）过敏性休克。

（1）痰培养＋药敏，痰涂片革兰染色。

（2）血培养＋药敏。

（3）痰找结核菌。

（4）电解质、肝肾功能检查。

（5）血气分析。

（1）一般治疗：

休息、面罩吸氧、营养支持。

（2）抗休克治疗：

扩容、使用血管活性药物。

（3）控制感染（联合使用抗生素）。

（4）应用糖皮质激素。

（5）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。

（6）必要时行机械通气治疗。

病例1：

男性，45岁。

低热、乏力、消瘦4个月，发现颈部无痛性淋巴结肿大1个月。

4个月前，患者无明显诱因出现低热，体温波动在37.5 

°

C～38°

C，伴全身不适、乏力，大便不成形，每天3～4次，无呕吐和腹痛，曾用中药治疗，无好转。

1个月应，无意中发现颈部淋巴结肿大。

因为无疼痛，故未治疗。

皮肤、黏膜无出血，小便正常，体重下降8kg。

既往体健、无肝、肾疾病和结核病史，无药物过敏史，吸烟10余年，每天10～20支，较少饮酒，曾在国外居住多年，有冶游史，1年前回国。

T37.6°

C,P85次/分，R19次/分，BP120/75mmHg,消瘦，面部及前胸部可见数个紫红色结节，颈部和左腹股沟各触及1个2.5cm×

1.5cm大小淋巴结，活动、无压痛，巩膜无黄染，咽无充血，扁桃体不大，甲状腺肿大，胸骨无压痛，心肺未见异常，腹平软，肝肋下2cm，质软无压痛，脾肋下触及边，移动性浊音

（一），肠鸣音5次/分，双肾区无叩痛，下肢不肿。

Hb135g/L,WBC5.1×

109/L,N60%,PIt237×

109/L尿常规

（一）,粪便常规

（一），血清抗HIV（+）。

初步诊断

爱滋病卡波西（Kaposi）肉瘤可能大

诊断依据

非特异性全身症状，低热、乏力、消瘦、腹泻

冶游史颈部和左腹股沟淋巴结肿大、无压痛，肝脾肿大

面部和前胸部紫红色结血清抗HIV（+）

鉴别诊断

恶性淋巴瘤病毒性肝炎结核病

进一步检查

皮肤活检胸部X线片，必要时胸部CT检查

腹部B超或CT检查肝功能和肝炎病毒指标检查外周血CD4阳性细胞计数

治疗原则

对症治疗抗病毒药治疗卡波西肉瘤治疗

女性，25岁，已婚。

发热伴尿痛、尿频、尿急2天。

2天前，患者劳累后出现尿痛、尿频、尿急，伴下腹部不适，无肉眼血尿，伴发热，体温37.8°

C,无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐、腹泻，无腰痛，大小便正常。

既往体健，无结核病史、药物过敏史。

T37.8°

C,P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。

一般情况好，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，扁桃体不大，心肺未见异常，腹部软，下腹正中轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，双下肢不肿。

WBC12.0×

109/L,N81%。

尿常规：

蛋白

（一）,WBC15-20/HP,RBC5-10/HP

答题要点

（一）初步诊断

急性膀胱炎（急性尿路感染）

（二）诊断依据

1．已婚女性，急性起病2．发热伴尿痛、尿频、尿急及下腹部不适

3．查体：

C,下腹正中轻压痛，肾区无叩击痛4．血白细胞总数、中性粒细胞比例均升高；

尿中红、白细胞均高，以白细胞为主，尿蛋白（—）

二、鉴别诊断

1．急性肾盂肾炎2．慢性肾盂肾炎急性发作3．尿路结石4．尿道综合症

三、进一步检查

1．尿细菌培养+药敏试验、尿涂片找细菌2．肾脏B超3．必要时肾小管功能检查4．妇科检查

四、治疗原则

1．多饮水，注意个人卫生2．抗菌素治疗：

3天短期疗程，复查尿常规，若效果不好，可调整抗生素或根据尿培养结果选择合适的抗生素

男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。

患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静滴头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。

发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。

有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。

既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。

T37.2℃，P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×

2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃（+），眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。

皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征（-），双巴氏征（-）

　　化验：

血常规：

Hb91g/L，RBC：

4.23×

1012/L，WBC11.0×

109/L，分叶65%，淋巴35%，plt135×

109/L.尿粪常规正常

一、诊断及诊断依据（9分）

（一）诊断：

1.支气管肺炎2.心力衰竭3.轻度贫血

（二）诊断依据1.先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现

　　2.查体：

口周发绀，鼻扇征（+），三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿罗音，有心衰体征：

呼吸增快>

60次/分，心率明显增快（>

180次/分），心音低钝，肝大，双下肢水肿

　　3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高4.Hb91g/L；

RBC4.23×

1012/L，

二、鉴别诊断（5分）

　　1.病毒性肺炎2.葡萄球菌肺炎3.支原体肺炎

三、进一步检查（4分）

　　1.查病原体（细菌培养和血清抗体）2.血气分析、X线胸片3.肝肾功能、血电解质4.心电图、超声心动图

四、治疗原则（4分）

　　1.病原治疗：

抗生素2.心衰治疗：

强心、利尿、扩血管剂

　　3.对症治疗：

吸氧、祛痰、解痉平喘4.糖皮质激素的应用：

主要平喘解痉

男性12个月，发热、呕吐、腹泻3天

患儿3天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。

发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。

既往常有夜惊。

个人史：

第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。

T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm.急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1×

1cm，明显凹陷，肋串珠（+），心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。

眼窝明显凹陷，哭无泪。

肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红色，牙3枚，神经系统检查无异常。

血Hb：

110g/L，WBC：

8.6×

109/L，plt：

250×

109/L，大便常规偶见WBC.

（一）诊断1.婴儿腹泻：

小儿肠炎，轮状病毒感染2.重度等张性脱水

　　3.代谢性酸中毒4.佝偻病活动期

（二）诊断依据

　　1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点2.有明显脱水表现：

少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花3.代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红4.佝偻病：

方颅，12个月,婴儿前囱1×

1cm，肋串珠（+），病史中有夜惊和牛奶喂养史

二、鉴别诊断（5分）

　　1.生理性腹泻2.细菌性痢疾3.坏死性肠炎4.肠套叠

　　三、进一步检查（4分）

　　1.血电解质和CO2-CP2.大便找病原体（必要时）

　　四、治疗原则（4分）

　　1.对症治疗2.液体疗法：

累积损失补充，维持液及生理需要量补充

　　3.佝偻病的治疗：

给维生素D

　女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次

一天前开始发热，体温39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3×

109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次，为胃内容物。

查大便常规，见白细胞10-15/高倍，红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。

入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠（量不详）缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%GNS500ml、庆大霉素8万U，5%碳酸氢钠40ml，转入院，入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。

发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。

T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg.急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。

口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。

心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。

膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+）。

109g/L，WBC：

23.4×

109/L，中性杆状8%，中性分叶70%，淋巴22%，plt：

110×

109/L，便常规：

黄色粘液便，WBC：

30-40/高倍，RBC：

3-8/高倍

　　一、诊断及诊断依据（9分）

中毒型细菌性痢疾（中毒性休克）

（二）诊断依据1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，巴氏征（+），肢端凉，发绀，心率快，血压低（休克型表现）3.大便常规：

WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.急性坏死性肠炎2.其他腹泻：

小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠3.高热惊厥

　　1.血生化：

电解质、CO2-CP、Ca2+2.大便培养+药敏试验

抗生素2.抗休克治疗：

液疗，血管活性药物，强心药

　　3.降颅压治疗：

20%甘露醇4.糖皮质激素应用

　　5.对症治疗：

降温，吸氧，保持呼吸道通畅等