中医大病历模板Word文档格式.docx

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主诉：

发热、咳嗽4天。

现病史：

缘患者4天前晚上睡觉时开空调受凉，第二天早上出现轻咳无痰，低热，疲倦，全身骨痛，自测体温

37.2℃，自服强力银翘片治疗，症状无改善。

前天中午患者又出现恶寒发热，咳嗽无痰，自测体温39℃，于当天傍晚来我院急诊就诊，予先锋Ⅳ号、清开灵、泰诺林治疗，汗出热退回家，诸症缓解。

昨天中午患者又再发热，咳嗽，痰难咯，胸痛，晚上再来我院急诊就诊，作血常规示WBC

9.9*10/L，LYM%

15.3%，GRAN%

77.9%；

拍胸片示左下肺感染，予先锋Ⅳ号、清开灵、氧氟沙星注射液治疗，汗出热退回家。

今早患者体温

37.3℃，咳嗽加重，胸痛，转往我院门诊就诊。

门诊予先锋VI号、清开灵、左氧氟沙星治疗，并予中药煎服清热化痰。

下午患者体温继续升高，最高达

39.3℃，咳嗽频，痰黄白难咯，于傍晚再来我院就诊，由急诊以“肺炎”收入院。

入院症见：

精神疲乏，恶寒发热，咳嗽，痰黄白难咯，左前胸痛，纳眠差，口干，二便调。

无咽痛、腰痛、尿频、尿急症状。

既往xx：

平时体健，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等病史。

否认手术外伤史及输血史。

系统回顾

五官系统：

头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓史，两耳听觉如常。

呼吸系统：

无气急、胸痛、咯血xx。

循环系统：

无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。

消化系统：

无反酸、喛气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。

血液系统：

皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。

９

泌尿生殖系统：

无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。

神经精神系统：

无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。

运动系统：

无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。

过敏史：

否认药物及食物过敏史。

个人xx：

出生于海口市，工作生活至今，居住条件尚可，未到过疫区。

不嗜烟酒。

婚育xx：

未婚未育。

家族史：

父母健在，否认家族遗传病史。

否认近期家属有类似咳嗽、发热病史。

T

39.3℃P118次/分R20次/分

神志清，精神疲乏，表情自然，营养良好，身材中等，自动体位，查体合作，对答切题，语言清晰。

皮肤：

肤温高，色泽正常，弹性好，无水肿，紫癜、血管痣。

淋巴结：

颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。

头部

头颅：

外观无畸形，发黑，分布均匀。

眼部：

眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。

耳部：

耳廓无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻部：

无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

口腔：

无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部充血（+）。

颈部：

双侧对称，软，无抵抗，无压痛，运动自如，未见颈静脉怒张及异常肿块，气管居中，甲状腺不肿大。

胸部

胸廓：

形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°

，胸壁无肿块及扩张血管，无压痛。

肺脏

视诊：

呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：

语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：

双肺叩诊呈清音。

肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。

听诊：

双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音。

心脏

心尖搏动不明显，心前区无隆起。

心尖搏动在左第5肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

左右心界正常，如下表。

锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm）肋间左（cm）

2Ⅱ

2.0

3Ⅲ

3.5

4Ⅳ

6.0Ⅴ8.0

心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部

平坦，双侧对称。

未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

腹软，无压痛、肿块，肝脾未触及。

肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。

肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门：

外生殖器发育正常，无皮疹、红肿、溃疡、结节，外尿道口无分泌物。

肛区无痔无瘘管。

脊柱及四肢：

脊柱正常无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。

神经系统：

手、足自主运动及感觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯基征阴性，凯尔尼格征阴性。

舌象：

舌质暗红，舌苔薄黄。

脉象：

脉浮数。

辅助检查：

2010年07月21日我院急诊血常规提示：

WBC

9.9*10/L，LYM%

15.3%，GRAN%

77.9%。

胸片提示：

左下肺感染。

中医辨病辨证依据：

患者以“发热、咳嗽”为主症入院，当属中医“咳嗽”范畴。

本病症见恶寒发热，为外感表邪，正邪交争所致。

咳嗽，为表邪犯肺，肺气失宣而上逆所致。

口干为热邪伤津所致。

痰黄白难咯为邪热炼液成痰所致。

左前胸痛为表邪伤及肺络所致。

舌暗红，苔薄黄，脉浮数为风热犯表之象。

综上所述，本病辨为风热犯肺之证，病位在肺，病属邪实之证。

中医鉴别诊断：

咳嗽首当区别外感与内伤。

本病为外感风热之咳嗽，应与内伤咳嗽相鉴别。

外感咳嗽多是新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证，属于邪实，符合本病之特征。

内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏形证，多属邪实正虚，与本病特点不符，故可鉴别。

西医诊断依据：

1、病史：

有受凉史。

2、症状：

精神疲乏，恶寒发热，咳嗽，痰黄白难咯，左前胸痛，口干。

3、体征：

39.3℃，P118次/分，R20次/分，，咽部充血（+），双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音。

4、辅助检查：

2010年07月21日我院急诊血常规示：

西医鉴别诊断：

本病以发热、咳嗽为主要临床症状，当与其他呼吸系统感染性疾病相鉴别。

1、急性上呼吸道感染：

支持点：

发热、咳嗽。

不支持点：

本病见肺实质有浸润性改变，胸部X线检查可鉴别。

2、肺结核：

本病有高热而非低热，有黄白痰而非干咳无痰或痰中带血，且无盗汗、体重减轻等症，胸片未见结核性X线改变。

3、急性肺脓肿：

发热、咳嗽、胸痛。

本病无咳出脓臭痰，X线无显示脓腔及气液平。

综上分析，结合本病急性起病、高热、咳嗽、痰黄白难咯、胸部查体及X线结果，不支持急性上呼吸道感染、肺结核、急性肺脓肿诊断。

９入院诊断：

中医诊断：

咳嗽

诊疗计划：

1、按内科二级护理。

2、清淡饮食，忌过饥过饱、辛辣剌激食物。

3、完善各项入院相关检查，如心电图、离子全项等了解机体情况，痰培养加药敏明确致病菌。

4、根据中医急则治其标之原则，目前患者以风热外犯之标实为主，中药治以疏风解表、清热化痰为法，方选银翘散加减：

连翘1Og

葛根2Og

荆芥1Og银花l0g

杏仁15g

射干10g前胡l0g

黄芩1Og桔梗l0g

全瓜萎20g

甘草5g牛子l0g

风热犯肺

西医诊断：

左下肺炎

煎服法：

上方加水800ml，煎取200ml，温服，日一剂。

5、予中成药痰热清注射液静滴清热解毒。

6、予头孢噻肟钠、左氧氟沙星静滴抗炎，能量支持，氨溴索化痰，必要时退热等对症处理。

7、避时邪，慎起居，配合治疗，注意休息。

XX医师：