版医院感染管理质量考核标准文档格式.docx
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18.
拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备
用，容器清洁。
标
19.
洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期
1月）。
配洗手液或
准防
肥皂，肥皂干燥保存。
熟练掌握
6步洗手法。
护与
20.
检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。
手卫
21.
医护人员检查病人时执行标准防护
生22.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。
24.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。
医疗
废物
25.
传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
26.
医疗废物回收及时，交接登记完整。
登记本记录规范。
27.
各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。
合计
标准分考核方法得分
查看资料
10分一项不合要求扣2分
实地查看，
一项不合
30分
要求扣10
分
查看记录
要求扣3分
20分一项不合要求扣4分
查看记录，
10分一项不合要求扣5分
100
注：
本标准可应用于婚检中心、超声诊断科、心电图检查室、放射科、门诊各诊室
1
儿童保健科医院感染管理质量考核标准
项目
环境
检查标准
6．布局合理、分区明确。
7．环境整洁，空气清新，玻璃、地面、用具等清洁无尘。
8．动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期清洗，并有记录。
13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁消毒。
14.预防接种室和游泳室分区合理、清洁整齐；
无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚、无菌包干燥、外观清洁、标识清楚，分类放置，无过期。
进入预防接种室必须戴口罩、帽子、穿工作服。
15.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。
16.无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在24小时内使用；
用现配，在24小时内使用。
17.药物现配现用，注射器中的无菌药液不得超过2小时；
无菌溶
液开启24小时内使用，注明开启时间。
酒精、碘伏等消毒液一经
打开在有效期内使用，注明开启时间，瓶盖严密。
【碘伏、酒精消
毒剂大包装（500ml）有效期1月，小包装（60ml）有效期1周】
18.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。
19.洗手设施完善，备有手快速消毒剂（含乙醇类有效期1月，其
标准分
10分
考核方法得分
要求扣2分
生
他非挥发性消毒剂类有效期为
2月）。
配洗手液或肥皂，肥皂干燥
保存。
熟练掌握6步洗手法。
20分
医护人员为儿童进行保健操作时执行标准防护。
要求扣4分
22.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
要求扣5分
27.各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。
2
静配中心医院感染管理质量考核标准
洁净室及
操作台管
理（静配
中心
无菌技术
与消毒隔
离
标准防
护与手卫
1.有科室医院感染管理小组，医院感染管理制度健全。
2.参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。
3.消毒效果检测报告整洁、齐全。
4.定期进行院感管理质量分析，有记录。
5．进入洁净清洁区、无菌区的工作人员，必须更换衣裤、鞋帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；
外出
必须穿外出衣、鞋。
配置操作完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。
6．墙表面、地面、仪器设备表面等，每日结束后进行湿式擦拭，未经清洁、消毒、净化处理的静配间不得连续使用。
7．洁净室实行日常管理：
洁净区域内的非阻漏式孔板、格
栅、丝网等送风口应每周清洁，有污染时随时清洁；
洁净区域内的回风口格栅应每天清洁，有污染时随时清洁。
8．有消毒灭菌效果、环境卫生学监测并记录和持续改进措
施，包括：
空气、物体表面、工作人员手、消毒液等细菌培养、使用中消毒液浓度测定等。
9．进入静配中心无菌区和洁净区域的一次性物品、药品、
器材，应当拆除其外包装后进行存放，设备应当进行表面的清洁处理；
拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。
10.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁；
室内空气清新，物
品摆放整齐有序。
医务人员严格执行无菌操作规程，无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期。
11.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。
12．无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在24小时内使用，
消毒液现用现配，无菌盘打开在4小时内使用。
13.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次。
14．护士在进行药品配置操作之前，严格执行手卫生、穿戴一次性口罩帽子和一次性手套后，用蘸有75%乙醇的无纺布擦拭工作台面，铺无菌治疗巾。
在操作过程中，常规消毒瓶口。
【碘伏消毒剂大包装（500ml）有效期1月，小包装（60ml）有效期1周】
15.冲配室护士按六步洗手法的标准要求洗手，戴一次性口
罩帽子、换拖鞋、更衣，用速干手消毒液消毒手，穿防护服，戴无菌手套，在调配操作前30min入仓开机。
16.操作完毕将用过的一次性物品按照医疗垃圾分类丢入垃圾桶内，用75%酒精擦洗工作台风机顶部，台面两侧，最后清洁台面。
17.洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期1月）。
各区
域配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。
18.摆药、发药前后要洗手，接触传染性病人后进行手的消
10一项不合要求扣2分
30一项不合要求扣5分
30
20一项不合要求扣4分
3
毒。
19.医护人员严格执行标准防护原则
20.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
21.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。
22.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物
专用。
23.配制化疗药物后废物为药物性废物，少量可混入感染性
10
废物。
24.医疗废物回收及时，交接登记完整。
4
检验科医院感染管理质量考核标准
项目考核内容标准分
1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录
2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查
3.科室院感小组每2月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录
组织等；
每半年进行院感知识考试一次，有试卷及
管理成绩
4.建立完善的科室院感管理文档
4.1医院相关部门发布与院感有关的文件
4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度
4.3院感管理质量分析、持续改进措施等
4.4建立工作人员健康档案
5.
微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药
性进行监测，每月对监测结果总结、
分析，及
时向院感科和医护人员公布
6.
洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消
毒剂）
7.
操作前后应当严格手卫生，戴手套处理不
同标本后应更换手套，有明显污染时及时更
15
换；
戴一双手套不允许处理多项标本，
以免造
成交叉感染
8.考核六步洗手法
9.医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品
10.工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作
1.一人职责不明确扣1分；
未按月开展工作扣0.5分//次
2.院感小组每月未集中对科室的医
院感染管理工作进行分析、总结，扣
1分/次；
分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/
次
3.无培训记录扣0.5分/次；
无考核
1次扣1分
4.一项不健全扣1分
5.一次未做到扣2分
6.一项不合格扣1分
7.现场检查，一次不符合要求扣1
8.现场考核，一人次洗手不正确扣
1分
9.现场考核医务人员对职业暴露发
生后的处理流程，一人次考核不合格扣1分；
现场查看防护用品的使用时机，一次不符合要求扣1分
职业
帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，
10.
现场查看一人次不符合要求扣
为每位病人操作前、后洗手或手消毒。
可能接
152分
防护
触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，
应戴手套，脱手套后洗手
11.
严格执行各项技术操作规程，
遵循“标准
现场考核医务人员对“标准预
防”的了解，一人次不合格扣
1分；
预防”的原则，发生职业暴露后及时报告、处
发生职业暴露未及时报告，
处理各扣
理
12.
微量采血应一人一针一管一片
一人次不符合要求扣
静脉采血必须一人一针一管一带一巾
消毒14.
无过期物品：
一次性医疗用品、消毒剂、
20
发现一件过期物品扣
3分
隔离
试剂等
5
15.使用中的碘伏、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次；
无菌物品（棉
签、纱布）有开启日期、时间，开启后
24小
时内使用
16.操作区每日紫外线照射消毒，有记录
17.紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，有记录
18.地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进行消毒
19.地面、物体表面消毒采用500mg/L含氯消
毒液擦拭
20.地面、物体表面受到明显污染时，先用吸
湿材料去除可见污染物，再清洁后用500mg/L含氯消毒液消毒
21.经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢等污染用2000mg/L含氯消毒液进行处理
22.含氯消毒液浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果
23.感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内
24.容器3/4满时及时封口，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置
25.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集
26.与暂存处人员做好交接记录并签字；
相关
资料妥善保存，保存时间不少于
3年
15.一项不合格扣2分
16.一项不合格扣1分
17.一项不合格扣1分
18.一项不合格扣1分
19.一项不合格扣1分
25
20.一项不合格扣1分
21.一项不合格扣1分
22.无监测记录扣2分；
监测浓度未达到扣1分
23.发现一次分类不清扣2分
24.
发现一次无封口及标识扣
2分；
未按规定存放在指定位置扣
未按规定进行处理，扣
分。
26.无交接记录或未及时签字扣1分；
查近三年医疗废物处置登记记录本，未按要求保存扣5分
6
临床科室医院感染管理质量考核标准
考核内容标准分考核方法得分
1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，1.一人职责不明确扣1分；
未按月
小组成员每月有开展工作记录开展工作扣0.5分//次
消毒
2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查。
3.科室院感小组每2月组织本科院感知识培训10
至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；
每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩。
4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制
制度。
4.3院感管理质量分析、持续改进措施等。
5.各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格
6.严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或
使用速干手消毒剂消毒双手。
连续治疗、护理
操作时，每位患者之间必须进行手消毒。
（洗手、手消毒按六步洗手法）
7.医务人员掌握“标准防护”的主要内容
8.医务人员掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程
8
9.医务人员掌握隔离技术，能够正确使用各类防护用品
10.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
11.无过期物品：
包括无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡等；
一次性医疗用品严禁复用
12.消毒剂的浓度、配制方法正确
13.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更
换
14.浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒液作用30分钟以上
15.经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒液作用30分钟以上
16.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌
17.连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，
2.院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣
5.一项不合格扣1分
6.一人次未执行扣2分一人次不正确扣2分
7.现场考核一名医务人员对相关内容的掌握情况，一人次考核不合格扣
8.一人次考核不合格扣1分
9.现场检查或考核一名医务人员各类防护用品的使用时机，一人次不符合要求扣1分
10.现场检查或考核一名医务人员
相关技术操作，一次不符合要求扣1
11.发现一件过期物品扣3分；
发现
一次性医疗用品复用一次扣3分。
12.不符合要求扣1分
13.未及时监测，未记录各扣1分
14.一次不符合要求扣1分
15.一次不符合要求扣1分
16.一次未做到扣1分
17.一次不符合要求扣1分
7
原则
湿化液为无菌水
雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清
一次不符合要求扣
洗消毒后干保存。
湿化液每日更换无菌水
体温表用后用500mg/L含氯消毒液浸泡，
清水冲净晾干备用。
体温表容器每日清洁，每
周浸泡消毒
压脉带用后用500mg/L含氯消毒液浸泡，
清水冲净晾干备用，一人一用一消毒
紫外线灯管每日消毒有记录；
每周用75%
酒精擦拭一次有记录；
有更换灯管日期记录，
累计消毒时间记录
22.
病室每天至少通风换气2次（条件允许时），
未按时通风扣2分
每次＞30分钟。
地面、物表清洁干燥
发现一处不洁扣
23.
病床每日湿式清扫，一床一套。
被服清洁
干燥无污染。
禁止在病房、走廊、护士站清点
更换下来的被服
病人出院、转科或死亡后，及时进行终末
未按规定进行终末消毒扣
严格执行无菌原则与操作规程，进行各种
操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确
治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并
一项不符合要求扣
记录；
地面清洁，湿式清扫
27.查房车、治疗车、换药车上应配备速干手
消毒剂，查房、换药、注射一病人一洗手（双
一次未做到扣1分
手无可见污染时用速干手消毒剂）
28.
治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污
染区。
治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医
疗垃圾桶
29.
无菌物品专柜放置
一件物品未按要求放置扣
30.
灭菌包六项标识明确
一项不明确扣1分
31.持物筒、钳每4－6小时更换一次（遇污染随时更换）。
使用中的碘酒、酒精密闭保存，消
毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。
膏缸
注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤
31.
24小时。
存放在无菌储槽中的无菌物品（棉球、
纱布等）一经打开，使用时间≤
24小时，提倡
使用小包装
32.诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、
隔离伤口依次进行；
特殊感染伤口就地隔离，
32.
处置后进行终末消毒，不得在治疗室、换药室
处置
33.治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每
33.一次不符合要求扣1分
日更换并注明启用日期
34.药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉
液体须注明时间，超过
2小时不得使用，抽出
34.
的药液须放入无菌治疗盘内
35.静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式
35.
一人次不执行标准扣
抗菌
药物
使用
监测
多重
耐药
效果
存放
36.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，住院患者抗
菌药物使用率≤60%，I类切口手术抗菌药物预防使用率≤30%
37.经验性用药不得超过3天
38.抗菌药物治疗前病原学送检率≥30%，依据药敏结果选用抗菌药物。
39.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不适用抗菌药物；
已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
40.医务人员掌握抗菌药物使用的相关知识
41.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；
包装物与容器符合规定
42.传染性废物双层专用黄色垃圾袋封装，并注明“传染性”字样
43.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范；
严禁发生医疗废物流失、泄漏、买卖等事件
44.交接登记内容完善，登记资料齐全，无漏项、代签字等。
45.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。
46.建立医院感染病例登记，专人（监控医生）
负责
47.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告
48.医院感染发病率≤8%医院感染漏报率≤20%
I类切口手术抗菌药物预防使用率≤30%
49.医务人
升级会员 