医务科工作计划.docx
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医务科工作计划
2012年医务科工作计划提纲
一、加强医疗质量管理，提升医疗质量
1．完善各项医疗质量管理制度，加强制度实施、考核及改进措施。
2．医疗技术管理。
3．医技科室质量管理。
4、其他科室质量管理。
5、病历质量管理。
二、发挥中医药特色优势，提升中医药服务水平。
1、加强管理。
2．加强医德医风教育。
3．规范中医医疗行为，制定各科室优势病种的中医诊疗方案，中西医疾病命名规范化，进行疗效评价和难点分析，并不断优化诊疗方法。
采用国家中医药管理局制定的中医临床路径，进一步规范医疗行为。
4、开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。
5、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
6、临床科室建设。
科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知》的有关规定。
7、重点专科建设。
三、工作绩效及医疗指标
四、加强医疗安全，严防医疗差错和事故
五、专科技术项目
六、其它
1、加强应急管理。
要站在防大灾、防大汛高度，进一步强化应急队伍建设；要搞好防汛应急物资、器材和药品储备，规范应急物资管理；要针对突发汛情及时开展应急培训和应急演练，将视情况组织防汛实战演练。
做好预案、培训、保障、处置、宣传等五项工作。
2、及时为新分配、新调入人员办理执业医师注册、变更手续，保证医务人员两证齐全、依法执业。
3、及时完成上级有关部门及院领导临时分配的任务。
2012年医务科工作计划
2011年医务科在院领导班子的有力领导和大力支持下，完成了各项日常工作和临时性任务，尤其是在国家中医药管理局对我院三级中医医院试评审应检工作中，参照三级中医医院试评审细则，完善了各项工作制度。
2012将在院领导班子的领导下，以科学发展观统领医疗工作发展全局，继续深入开展“三好一满意”活动，围绕2012年将要进行的三级中医医院评审工作要求，不断将各项医疗工作推向深入。
经研究，特制订2012年工作计划，具体如下：
一、加强医疗质量管理，提升医疗质量
1．完善各项医疗质量管理制度，加强制度实施、考核及改进措施。
我院已建立医疗质量与安全管理小组、伦理小组、病案管理小组、输血管理小组等医疗质量相关的各种管理小组，以科主任为负责人的质量管理小组。
根据上级精神及文件，制定相应各种医疗质量与安全制度、质量管理和持续改进实施方案，并建立配套的质控制度，考核标准，考核办法和质量指标。
定期对临床科室进行考核，做出评价，制定持续改进措施并监督落实。
2．医疗技术管理。
（1）.依据法律法规开展医疗技术服务。
临床科室设置、开设的诊疗科目、专项技术符合医院《医疗机构执业许可证》核准的科目，加强对新技术、新项目的考核审批，严格执行新技术新项目准入制度。
对项目的合法性、医学伦理性、先进性、可行性、创新性、实用性、发展前景及能否产生良好的社会效益和经济效益进行审核论证。
（2）.医疗技术符合医学伦理原则。
医院开展的新技术、新项目经医院医学伦理委员会讨论审核通过，有医学伦理审核的回避程序。
即医院伦理委员会遵守赫尔辛基宣言的规定，遵循国际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称职、及时和有效的工作原则，以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益。
医院伦理委员会论证的事件如与管理小组有关时，该小组应回避。
（3）.医疗技术风险预警和损害处置预案。
医疗技术风险预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患，警示责任人，从而确保医疗安全的目的。
医疗技术损害处置预案要及时有效地处置突发医疗技术损害，保护患者、医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗机构正常医疗秩序和社会稳定，最大限度降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果发生。
（4）.对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。
定期监督检查，对新技术、新项目的应用价值、社会价值、应用能力、临床疗效、综合效益、不良反应、伦理道德、经验教训等方面进行综合评价，对存在的缺陷采取有力措施及时反馈改进，对改进情况追踪检查。
认真执行技术风险预警实施方案，及时采取措施，消除安全隐患，降低技术风险，防止技术损害和医疗事故发生。
（5）.对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效评价。
按照我院手术医师执业能力评价和再授权制度，对高风险技术操作的卫生专业技术人员进行技术能力与质量绩效评价。
对各临床科室领导小组送报的《高风险技术操作权限申请表》报送医院医疗质量与安全管理委员会审核批准，审批文件存档。
对各科室领导小组进行相关医师的实际工作能力、有否医疗过失和医疗事故等的评价结果，《高风险技术操作权限再授权申请表》进行审核，并提请医疗质量与安全管理委员会讨论通过，临床实施。
资料存档。
（6）.建立医疗技术管理档案。
按照新技术建档制度对新技术的技术原理、实施方法、质量标准、操作要求、所需设备、药品、试剂、场所等条件，运行情况、评估、中止与重开记录，患者例数、病情、并发症、剂量、疗效、不良反应等情况认真登记或记录，广泛积累，记录在案，及时整理归档。
3．医技科室质量管理。
（1）.临床检验质量管理。
按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。
临床检验项目满足临床需要。
对我院已开展的省部级检验质量控制活动，定期检查其质控结果。
（2）.病理质量管理。
按照《病理科建设与管理指南（试行）》的要求进行管理。
检查病理报告书的准时、规范、文字准确，字迹清楚情况，抽查手术科室病理报告。
检查病理报告的补充或更改或迟发是否按“病理诊断报告补充或更改或迟发管理制度与程序”执行。
按照“病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程”，检查病理科室病理医师与临床医师的沟通记录、病理讨论记录。
（3）.医学影像质量管理。
检查影像科室对各种影像制度及规范的落实情况，对照“放射科抢救药品、抢救器械目录”检查其抢救器材和药品，抽查影像诊断报告书，审查其规范性及准确性。
参加放射疑难病例分析。
检查放射科工作人员及受检者的防护措施，进行放射安全事件应急演练。
4、其他科室质量管理。
（1）.手术治疗管理。
检查手术科室质量管理小组的工作情况，按照手术医师资格准入制度、手术分级授权管理制度、定期手术医师资格和能力评价与再授权制度，访谈手术科室医师，并对其授权和再授权报告进行审查。
抽查中大手术病例，了解有否患者病情评估、术前讨论、手术治疗计划、手术前谈话、知情同意签字、术中根据冰冻病理诊断需要调整手术方式的有否患方签署知情同意书、预防使用抗菌素情况、手术记录情况术后病理送检情况等。
对重大手术报告组织讨论审批。
对非计划再次手术、手术并发症，负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作。
每半年开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并整改要求反馈给有关科室认真整改。
协调麻醉、手术室及手术科室，为急诊手术保障安全。
（2）.麻醉治疗管理。
审核并批准麻醉科质量管理小组讨论确定的医师麻醉权限填写的《麻醉权限申请表》，动态管理麻醉医师权限，对德才兼备、业务能力较强的麻醉医师，经科室麻醉管理小组上报医务科审核后报送主管院长研究同意后，可适当放宽麻醉范围，但应在上级医师指导下进行，防止发生意外。
审核《麻醉权限再授权申请表》，对再授权申请进行审核，并提请医疗管理委员会讨论同意后方可对该医师的麻醉权限进行再授权。
抽查手术病例，就患者麻醉前病情评估、风险病情评估结果记录、麻醉前知情同意书签署、手术安全核查记录、麻醉记录、术后镇痛技术和麻醉效果评定等方面进行核实评定。
建议建立麻醉复苏室，配备相应人员及设备。
开展自体输血。
送麻醉医师到上级医院进修培训，提高麻醉质量。
（3）.重症医学管理与持续改进。
对重症医务人员进行培训和考核，考核合格后才能上岗。
依据重症医学各项规章制度、岗位职责、相关技术规范、操作规程，检查落实情况。
抽查病历，核实转入、转出标准的符合率、患者疾病严重程度评估记录、诊疗活动是否由主治医师以上人员主持与负责和抗菌药物使用等情况。
检查质量领导小组工作记录、质量与安全指标完成情况。
（4）.输血管理与持续改进。
建议建立输血科。
在医院领导和输血委员会指导下开展各项工作。
促进科学、合理用血，推广成分输血，督促开展自身输血。
负责组织供应医院临床的用血，确保血液来源合法、血液质量安全。
指导、检查、监督临床用血，对输血重点科室重点监测、考核。
督促、检查输血科的输血工作，使之不断规范化。
积极参与临床科室的会诊工作，特别是疑难输血会诊、需要大量用血手术的术前讨论，提出最佳输血方案，指导临床合理、规范、安全可靠应用血液制品。
负责对医院相关人员进行输血方面的有关法律、法规和专业知识的培训。
检查和指导各相关科室有关输血方面的法律、法规和规章制度的执行落实。
负责对医院输血的安全形势进行分析、反馈，针对存在的问题提出整改措施并指导实施。
负责组织医院输血委员会例会。
负责输血管理委员会的日常工作。
制定医院输血管理相关规章制度，定期检查落实情况。
调查处理不良反应及输血感染性疾病。
开展自体输血技术。
负责与郑州市中心血站联系协调工作。
5、病历质量管理。
建议急诊病历归档于病案室。
住院病历在3个工作日内归档率≥90％，每月调查病历归档记录，考核归档情况，对未及时归档病例的科室和个人按医院相关规定进行处罚。
建议病历采用打印形式，避免字迹潦草难辨，建立电子病历管理办法。
新员工岗前病历书写培训率100％，考核合格率100％，住院医师病历甲级率在90％以上，年度住院病案检查率70％以上，无丙级病历。
病历质量的考核程序实行三级把关。
首先，科室把好病历书写质量三关：
①责任医师自检。
检查各项书写是否及时、准确、客观、完整、系统、清晰、整洁、是否术语规范、语句流畅、文字精练、段落分明、内涵丰富、思路清晰、观点正确等，无考贝错误。
②主管责任医师把关。
经常检查科内运行病历，督促及时完成病历及各种记录书写，检查各种诊断和治疗是否及时、正确。
及时改正缺陷和不足。
对出院病历进行归档前科内检查、评分。
确认达标后在病案首页签名并上交科主任。
③科主任把关。
科主任负责组织科内病历书写质量教育，对出院病历进行出科前的最后检查把关、签字后提交病案室。
第二，病历质控员把关。
按照《关于加强病历终末质量管理的规定》，各科病历质控员每月到病案室完成本科室的病历质控，依据《中医病案质量评价标准》进行打分、评级。
每质控1份病历奖励病历质控员2元。
每少质控1份病历处罚病历质控员和科室10元。
第三，医务科负责检查病历质控员的质控情况，对质控后仍存在问题的病历，每份处罚病历质控员和科室10元。
运行病历质量控制如下表：
电子运行病历检查评分表
科室：
检查日期：
编号
项目
质量要求
扣分
标准
住院号
住院号
住院号
住院号
住院号
得分
得分
得分
得分
得分
1
基本要求
（10分）
不能模仿他人、代替他人签名
10分
不能越级书写各种医疗文书
10分
2
病历
书写
（15分）
各项记录完成及时、无缺漏
10分
入院记录四诊资料完整
5分
首次记录体现理法方药一致性
5分
病程记录体现理法方药一致性
5分
记录及书写规范
5分
3
三级
查房
（10分）
查房及时、内容记录规范
5分
上级医师签名及时
5分
有上级医师辩证分析、治疗法
则、处方、用药要点讲解
10分
对下级医师诊疗缺陷及时纠正
5分
4
疑难病例
（10分）
急危重疑难患者应有讨论
5分
讨论有中医内容
5分
5
执行诊
疗常规
（10分）
科室常见病
10分
单病种临床路径
10分
特色病种
10分
6
诊疗技术
（5分）
应当使用非药物诊疗技术
5分
正确使用非药物诊疗技术
5分
7
知情同意
（10分）
记录完整无缺失
5分
符合管理制度
5分
8
手术
病历
（20分）
符合医师、手术分级规范
10分
符合围手术期规范
5分
术前讨论、术前小结完整
5分
9
辅助检查
（10分）
检查及时、检查合理
5分
报告单回收及时、粘贴排序规范
5分
10
得分
总分100分，单项目不得负分，
无检查项目不扣分
平均分
病历终末质量考核方法如下表：
中医病案质量评价标准
检查内容
质量要求
应得分
评价标准
病案
首页
（1）项目填写齐全，空格项目划斜线
（2）中、西医诊断准确，病名规范
4分
记录不完整或不准确，每处扣0.2分
住院记录
一般
项目
包括姓名、性别、年龄等14项
1分
缺一项扣0.2分
主诉
（1）规范正确、重点突出、简明扼要
（2）反映疾病特征，并能导致第一诊断
2分
不规范扣2分
不简明扣1分
不能导致第一诊断，不得分
现
病
史
围绕主诉，记录发病到就诊之前疾病发生、发展及诊治的详细过程。
要求内容准确具体。
语言符合医学用语要求
（1）发病情况：
发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因
（2）主要症状、特点及演变情况：
准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化
（3）伴随症状：
记录伴随症状的特点及其与主症的关系
（4）疾病发展变化情况：
入院前诊治经过，要按时间顺序详细记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要药物治疗。
（包括药物名称、用量、用法、效果）
诊断名称应加引号。
入院前检查治疗情况要求简明扼要，重点突出
（5）结合中医十问，记录目前情况
（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录
8分
内容不完整，每缺一项扣2分
与主诉不一致扣2分
缺乏条理性扣2分
记录内容欠准确扣2分
记录错误不得分
检查内容
质量要求
应得分
评价标准
住院记录
既往史
既往健康状况，患病情况，传染病、地方病、职业病与接触史，手术、外伤、中毒、输血、食物或药物过敏史等
2分
记录不完整每项扣0.5分，不准确每项扣0.5分
个
人
史
记录出生地、长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
1分
记录不完整每项扣0.2分，不准确每项扣0.2分
婚育史
月经史
记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性详细记录经、带、胎产史及生育等情况。
1分
记录不完整每项扣0.2分，不准确每项扣0.2分
家族史
记录父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
1分
记录不完整每项扣0.2分，不准确每项扣0.2分
中医望、闻、切诊
记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
2分
记录不完整每项扣0.5分，不准确每项扣0.5分
体格检查
记录系统条理。
无遗漏重要体征。
无遗漏与鉴别诊断有关的阴性体征。
4分
记录不准确每处扣1分
遗漏重要体征、相关阴体征及检查结果每处扣1分
缺乏条理性扣1分
专科情况
根据专科需要记录专科特殊情况。
1分
记录不完整每项扣0.2分，不准确每项扣0.2分
辅助检查
应分类按检查时间顺序记录入院时已获得的重要检查结果。
如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号
1分
无记录不得分
记录不准确每项扣0.2分
初步诊断
根据患者入院时情况，综合分析作出诊断。
包括中、西医双重诊断。
修正、确定、补充诊断，写在原诊断的旁边，并签上姓名及诊断日期诊断规范完整，初步诊断为多项时，应当主次分明。
4分
诊断错误不得分
诊断不规范扣1分
修正、确定、补充诊断
未记录扣1分
检查内容
质量要求
应得分
评价标准
病程记录
首次病程记录
项目齐全完整，依据充分、完整；
与病例临床资料一致；
1.病例特点：
应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：
根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
3.诊疗计划：
提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
诊疗计划要有针对性，符合病情、理法方药一致。
2分
4分
4分
2分
项目不完整，依据不充分，扣1分；与病例临床资料不一致，扣1分
未能全面反映病例特点扣1分
诊断依据和鉴别诊断不全扣1分
中西医诊断不准确扣2分
诊疗计划不具体、不符合病情扣1分
日常病程记录
（1）对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
书写时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
（2）记录生命体征、四诊所见、病情变化、治疗效果；新开医嘱、停用医嘱及其依据；治法、方药变化需随时记录，并作出分析
（3）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
（4）对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
（5）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。
（6）各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等
（3）原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由
28分
检查全部病程记录，综合评价
应记录未记录或记录不全每处扣2分
新开医嘱或停止医嘱未记录，每处扣3分
使用中成药不辨证、理法方药不一致或更改方药未说明理由，每处扣2分
不合理用药每处扣3分
未按时记病程记录，每处扣2分
重要检查结果回报未分析每处扣2分
对病情变化无中医分析内容，更改治疗法则及方药，无相应病情及证候变化记录者，扣8分
使用西药及更换药物，无明确指征及依据，每处扣10分
检查内容
质量要求
应得分
评价标准
病程记录
其他
记录
（1）有创诊疗操作应记录检查的目的、检查经过、检查后患者的反应并交代应注意的事项，必要时检查前须由患者或家属签署同意书
（2）会诊记录、手术记录、麻醉记录及各种医疗总结性记录（包括阶段小结、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访示记录、转出记录、转入记录、出院记录、死亡记录、抢救记录等）符合要求
4分
该记录不记录，少一次扣2分
记录内容不完整、不准确扣1分
上级医师查房
（1）新入院患者一周内必须查房，及时指导本病区危重、疑难病患者的诊断与治疗
（2）其查房内容要突出中医药特色与优势，体现中医药学术进展及国内外医学新发展，反映个人学术特色和学术经验。
检查责任医师的工作
（3）查房时要查看病案的书写情况
（4）对危重疑难病患者的转出、转院要查房并提出意见
14分
未按要求查房少一次扣4分
查房中无中医内容扣3分
指导作用不明显扣2分
对急危重疑难患者查房未体现中医药学术进展及国内外医学新进展扣3分未及时纠正病案中的诊疗缺陷扣3分
诊疗措施错误或无具体诊疗意见不得分
其他
（1）各种检查报告书写规范，检查报告无丢失，按顺序粘贴
（2）住院记录应有助理责任医师、责任医师的签名
（3）医师签名应清晰易认
（4）卷面整洁，无刀刮涂改
（5）病案各项记录按顺序排列装订
（6）正确使用专业术语
（7）及时书写手术、麻醉、输血治疗同意书及各种沟通记录（特殊检查、特殊用药、特殊处理及与患
者家属的谈话内容）
（8）入路径者要附有路径表单。
10分
报告单粘贴不规范或丢失，每张扣0.5分
医师签名遗漏或不规范每处扣1分
有刀刮涂改每处扣0.5分
顺序排列错误，每处扣0.5分
专业术语使用不规范，每处扣0.5分
未按要求书写手术、麻醉、输血治疗同意书及各种沟通记录（特殊检查、特殊用药、特殊处理及与患者家属的谈话内容），未附路径表单，发现一次每处扣0.2分
6、每季度组织一次病例大讨论，具体时间安排如下表。
2012年“病例大讨论”活动科室安排
时间
科室
2012年3月
内、科
2012年6月
外科
2012年9月
妇产科科
2012年12月
儿科
二、发挥中医药特色优势，提升中医药服务水平。
1、加强管理。
管理是事业成败的保证，在中医医院管理工作中，在院领导决策及导向下，保证中医办院方向的先决条件。
把建设具有中医特色的中医院作为医院发展的最终目标。
按照医院管理年的要求，成立质量管理领导小组和考核小组，结合医院管理年评价标准和医院等级管理标准，制定医院和各科的质量标准，实施院科两级的质量管理。
把全成本核算作为基础，把质量管理和成本核算结合起来，形成全面的绩效管理考核方案，千分制考核，百分制计算。
其中突出中医办院方向的重要指标，也就是把各科的特色病症中医治疗率、中医参与治疗率、中药饮片使用率、辨证论治优良率、辩证使用中成药率、上级医师指导优良率作为主要评价指标。
特别是把中药饮片使用率作为一个评价指标来判断各科的中医特色落实情况，是我们的一个新举措，他具有导向性和检验性，强化了中医特色的检查标准，收到了很好的效果。
同时我们在绩效考核的方案中增加了药品收入占业务收入的比例、中药收入占药品收入的比例、中药饮片收入占中药收入的比例、院内专科制剂收入占药品收入的比例等四项单项考核指标。
这几项考核措施明显的促进了医院门诊、住院中医药业务的开展。
2．加强医德医风教育。
我们医院的宗旨是一切为了病人，崇古纳新，厚德精医是我们的院训。
经济效益并非医院的追求目标，治病救人是我们神圣的职责。
3．规范中医医疗行为，制定各科室优势病种的中医诊疗方案，中西医疾病命名规范化，进行疗效评价和难点分析，并不断优化诊疗方法。
采用国家中医药管理局制定的中医临床路径，进一步规范医疗行为。
4、开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。
卫生支援工作是一项长期而艰巨的任务，在今后工作中，我们将按照上级卫生部门的要求，尽我们的微薄之力，为满足乡镇百姓多层次的医疗卫生需求，进一步提高百姓的健康水平和生活质量，推进和谐村庄、和谐社会的健康有序发展做出贡献。
我院帮扶对象、对口支援单位是洛宁县中医院，我们一定做到保持经常化、制度化，积极帮扶，重点支援。
拟派出业务技术骨干洛宁县中医院常驻支援。
有计划的开展业务查房，疑难病例讨论，手术示教，进行各种专题讲课及中医药知识培训。
帮助开展5项以上新业务、新项目。
推广适宜新技术，今年重点推广项目为①益气通督手法治疗小儿脾虚泻技术、②针刺清喘穴治疗哮喘技术、③腰椎间盘突出症的中医电针治疗技术、④平衡针灸针刺肩痛穴治疗肩痛技术、⑤皮神经卡压性颈肩部疼痛的铍针治疗技术等5项技术。
为卫生院培养1-2名专业技术人员到我院进修学习。
做好洛宁县中医院进修人员带教工作。
并对下乡人员进行思想政治素质、技术水平考核，个人写出总结，与职称评定相结合。
2012年卫生下乡工作计划
5、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
（1）.开展中医住院医师规范化培训。
根据国家中医药管理局关于《中医住院医师培训试行办法
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