抗血小板治疗中国专家共识PPT文档格式.ppt

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,临床证据,严重心血管事件,非致死性心梗,非致死性卒中,冠心病造成的非致死性心梗或死亡,血管性死亡,8,冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛,BhattDL,FoxKAA,HackeW,etal.ClopidogrelandaspirinversusaspirinaloneforthepreventionofatherothromboticeventsJ.NewEnglandJournalofMedicine,2006,354（16）:

1706-1717.,CHARISMA研究纳入了15603例临床确诊心血管疾病或高危患者，随机分配至小剂量阿司匹林单药组（75162mg/d）或小剂量阿司匹林+氯吡格雷组（75mg/d），中位跟踪期为28个月。

疗效主要终点结果显示双联治疗组事件发生率略低于阿司匹林单药组。

临床证据,累计事件发生率（%）,0,2,4,6,8,随机化后时间（月）,0,6,12,18,24,30,阿司匹林单药组,阿司匹林氯吡格雷组,P=0.22,疗效主要终点：

心肌梗死、卒中、心血管死亡,9,冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）,UA/NSTEMI尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义,所有患者立即口服阿司匹林300mg，75100mg/d长期维持。

在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。

使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量300mg（保守治疗患者）或600mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12个月。

考虑用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂的情况有：

冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；

拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。

4.计划行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需要紧急手术。

临床推荐,10,冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）,YusufS,BijsterveldNR,MoonsAHM.TheNewEnglandjournalofmedicine,2001,345（7）:

494-502.MehtaSR,YusufS,PetersRJG,etal.TheLancet,2001,358（9281）:

527-533.,2001年CURE及PCICURE研究证实：

对已使用阿司匹林的患者，无论是否行PCI，联合长期使用氯吡格雷有益于减少严重心血管事件,临床证据,累积风险比,累积风险比,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0.00,0.05,0.10,0.15,随访时间（月）,随访时间（日）,0,3,6,9,12,0,10,40,100,200,300,400,N=2658P=0.02,N=12562P0.001,阿司匹林单药组,双联治疗组,阿司匹林单药组,双联治疗组,NSTEMI保守治疗患者,NSTEMI的PCI患者,事件：

心血管死亡或心梗,事件：

心血管死亡、非致死性心梗或卒中,11,冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）,MehtaSR,TanguayJF,EikelboomJW,etal.Double-doseversusstandard-doseclopidogrelandhigh-doseversuslow-doseaspirininindividualsundergoingpercutaneouscoronaryinterventionforacutecoronarysyndromes（CURRENT-OASIS7）:

arandomisedfactorialtrialJ.TheLancet,2010,376（9748）:

1233-1243.,CURRENT-OASIS7研究结果显示，PCI组的氯吡格雷双倍剂量亚组较标准剂量亚组复合终点事件风险降低15%，这种风险下降主要体现在非致死性心肌梗死事件减少。

临床证据,天,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,氯吡格雷标准剂量,氯吡格雷加倍剂量,42%RRR,HR0.5895%CI0.42-0.79P=0.001,累积风险比,0.000,0.006,0.008,0.010,0.012,0.004,0.002,确诊的支架内血栓形成（冠脉造影证实）,天,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,累积风险比,0.00,0.03,0.04,0.02,0.01,氯吡格雷标准剂量,氯吡格雷加倍剂量,15%RRR,主要终点:

PCI组（CV死亡,MI或卒中）,HR0.8595%CI0.74-0.99P=0.036,12,冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）,MehtaSR,TanguayJF,EikelboomJW,etal.Double-doseversusstandard-doseclopidogrelandhigh-doseversuslow-doseaspirininindividualsundergoingpercutaneouscoronaryinterventionforacutecoronarysyndromes（CURRENT-OASIS7）:

1233-1243.,CURRENT-OASIS7中氯吡格雷双倍剂量组发生CURRENT定义的主要或严重出血的风险显著增高，但两组间TIMI定义的大出血、颅内出血或者致命性出血的风险无明显差异。

临床证据,安全性结局,13,冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）,STEMI无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物改善预后,立即嚼服阿司匹林300mg，长期维持剂量75100mg/d。

禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。

没有证据表明应用肠溶片获益。

使用阿司匹林的基础上：

接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150mg（年龄75岁）或75mg（年龄75岁），维持量75mg/d；

接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量300600mg，维持量75mg/d，至少12个月；

发病后12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；

接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h内口服300mg负荷量，24h后口服300600mg负荷量，维持量75mg/d，至少12个月；

未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月3.需用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂的情况有：

冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；

高危或转运PCI患者。

4.对计划行CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需要紧急手术。

临床推荐,14,冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）,SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.AdditionofclopidogreltoaspirinandfibrinolytictherapyformyocardialinfarctionwithST-segmentelevationJ.NewEnglandJournalofMedicine,2005,352（12）:

1179-1189.,CLARITY研究的目的是探讨急性STEMI患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否对血管造影结果和临床预后产生益处。

结果表明，氯吡格雷组主要疗效复合终点（梗死相关动脉闭塞、死亡和再梗死）发生率显著降低，主要因梗死相关动脉闭塞率下降。

临床证据,安慰剂,氯吡格雷,20%p=0.03,时间（天）,临床终点发生率（%）,0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,氯吡格雷使30d心血管死亡、再梗死和因复发缺血需紧急血运重建的联合终点降低20%。

15,冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）,SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.AdditionofclopidogreltoaspirinandfibrinolytictherapyformyocardialinfarctionwithST-segmentelevationJ.NewEnglandJournalofMedicine,2005,352（12）:

1179-1189.,CLARITY研究两组30d的TIMI定义的严重出血和颅内出血发生率相似。

临床证据,ClopidogrelPlacebo（n=1733）（n=1719）pvaluePrimarybleedingendpoint（%）TIMImajor23（1.3）19（1.1）0.64Secondarybleedingendpoints（%）TIMIminor17（1.0）9（0.5）0.17TIMImajororminor40（2.3）28（1.6）0.18Intracranialhemorrhage8（0.5）12（0.7）0.38Bleedingthrough30days（%）TIMImajor33（1.9）30（1.7）0.80TIMIminor27（1.6）16（0.9）0.12TIMImajororminor59（3.4）46（2.7）0.24,16,冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）,SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.EffectofclopidogrelpretreatmentbeforepercutaneouscoronaryinterventioninpatientswithST-elevationmyocardialinfarctiontreatedwithfibrinolyticsJ.JAMA:

thejournaloftheAmericanMedicalAssociation,2005,294（10）:

1224-1232.,对CLARITY研究中行PCI术的患者亚组的分析显示，使用阿司匹林基础上，提前给予氯吡格雷负荷量可使PCI术后至30d的主要终点（心血管死亡、再梗死和卒中）发生率下降41%，而TIMI严重出血和轻微出血没有增加（2.0%比1.9%），也减少PCI术后再梗死和卒中的联合终点事件。

临床证据,0,2,4,6,0,1,2,3,4,5,6,8,随机化后天数,出现事件患者比例（%）,未提前给予氯吡格雷,提前给与氯吡格雷,0,2,4,6,0,5,10,15,20,25,30,8,PCI后天数,出现事件患者比例（%）,未提前给予氯吡格雷,提前给与氯吡格雷,PCI前复发心梗或卒中,PCI术后至30d的主要终点,17,安慰剂:

N=22,891（1,845次事件:

8.1%）,氯吡格雷:

N=22,961（1,726次事件:

7.5%）,氯吡格雷阿司匹林,阿司匹林,随机分组后的天数（最长28天）,死亡率（%）,7%RRR（p=0.03）,双重抗血小板治疗（氯吡格雷+ASA）降低药物治疗STEMI患者的死亡率,COMMITCollaborativeGroup.Lancet.2005;

366:

1607-1621,联合主要终点:

死亡（院内死亡率）,中国1250家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验N=45851,18,双重抗血小板治疗（氯吡格雷+ASA）降低药物治疗的STEMI患者死亡、再梗或卒中发生率,随机分组后的天数（最长28天）,安慰剂:

N=22,891（2,310次事件:

10.1%）,氯吡格雷:

N=22,961（2,121次事件:

9.2%）,事件（%）,氯吡格雷阿司匹林,阿司匹林,9%RRR（p=0.002）,COMMITCollaborativeGroup.Lancet.2005;

1607-1621,主要终点:

死亡、再梗、脑卒中,中国1250家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验N=45851,19,冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）,Siller-MatulaJM,HuberK,ChristG,etal.Impactofclopidogrelloadingdoseonclinicaloutcomeinpatientsundergoingpercutaneouscoronaryintervention:

asystematicreviewandmeta-analysisJ.Heart,2011,97

（2）:

98-105.,2011年发表的荟萃分析探讨了PCI患者采用两种不同的氯吡格雷负荷剂量（300mgvs.600mg）的有效性和安全性，分析共纳入了7项研究，N=25383。

结果显示：

与300mg氯吡格雷负荷量相比，600mg负荷量使主要不良心脏事件（MACE）发生率下降34%，而不增加严重出血风险。

900mg负荷量显示更强的血小板聚集抑制作用，未增加出血事件，但也未增加临床获益,临床证据,试验,风险比（95%CI）,试验,风险比（95%CI）,600mg氯吡格雷更好,300mg氯吡格雷更好,600mg氯吡格雷更好,300mg氯吡格雷更好,0.1,0.2,0.5,1,2,5,10,0.005,0.1,1,10,200,主要不良心脏事件,严重出血事件,20,冠心病的抗血小板治疗冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗,PCI后抗血小板治疗双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷）是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法,如无禁忌证，PCI后阿司匹林75150mg/d长期维持。

接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个月；

接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。

无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg负荷量后，150mg/d，维持6d，之后75mg/d维持。

临床推荐,21,冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）,EisensteinEL,AnstromKJ,KongDF,etal.Clopidogreluseandlong-termclinicaloutcomesafterdrug-elutingstentimplantationJ.JAMA:

thejournaloftheAmericanMedicalAssociation,2007,297

（2）:

159-168.,DUKE大学的Eisenstein等对3165例BMS+1501例DES患者进行了PCI术后6个月2年随访。

结果显示，持续12个月以上使用氯毗格雷患者的死亡和心肌梗死风险明显低于使用少于12个月的患者。

临床证据,22,冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）,PfistererM,Brunner-LaRoccaHP,BuserPT,etal.LateClinicalEventsAfterClopidogrelDiscontinuationMayLimittheBenefitofDrug-ElutingStentsAnObservationalStudyofDrug-ElutingVersusBare-MetalStentsJ.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2006,48（12）:

2584-2591.,BASKET-LATE研究（N=746）显示6个月时无事件发生患者停用氯毗格雷后，DES组患者在第718个月的严重心脏事件发生率较BMS组增加2-3倍,临床证据,死亡/非致死性心梗,非MI相关的靶血管血运重建,累积事件发生率,随访时间（月）,随访时间（月）,累积事件发生率,*未考虑最初30日内与支架是否涂药相关的事件,23,冠心病的抗血小板治疗冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗,CABG后抗血小板治疗抗血小板治疗与CABG围手术期二级预防的效果密切相关，合理应用抗血小板治疗可提高术后移植血管通畅率和患者生存率，但出血增加以及动脉桥血管和静脉桥血管的解剖和移植过程不同等因素也决定抗血小板治疗的不同。

CABG前抗血小板治疗：

术前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；

使用血小板GPb/a受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2-4h停用。

2.CABG后抗血小板治疗：

术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150mg/d；

对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75mg/d；

阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG后缺乏证据；

PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建议行双联抗血小板治疗。

临床推荐,24,冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）,GaoG,ZhengZ,PiY,etal.AspirinPlusClopidogrelTherapyIncreasesEarlyVenousGraftPatencyAfterCoronaryArteryBypassSurgeryASingle-Center,Randomized,ControlledTrialJ.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2010,56（20）:

1639-1643.,国内一项单中心随机对照试验显示阿司匹林联合氯吡格雷治疗增加SVG通畅率，双联抗血小板在CABG后可能有益,临床证据,CABG后移植血管闭塞发生率,25,冠心病的抗血小板治疗ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗,新型P2Y12受体抑制剂普拉格雷和替格瑞洛在ACS有良好应用前景，需进一步积累中国患者的证据。

UA/NSTEMI：

（1）对所有缺血事件中、高危（例如肌钙蛋白水平升高）而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg负荷剂量后，90mg、2次/d维持；

（2）在年龄75岁且无卒中或短暂性脑缺血发作（Tn）病史等高出血风险的患者，普拉格雷60mg负荷剂量后，10mg/d维持。

STEMI：

（1）对拟行直接PCI而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg负荷剂量后，90mg、2次/d维持；

（2）在年龄75岁、无卒中或T队病史等高出血风险且拟行直接PCI的患者，用普拉格雷60mg负荷剂量后，10mg/d维持。

无论置入BMS或是DES普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血小板治疗时间最好持续12个月。

CABG：

急诊CABG，术前至少停替格瑞洛24h；

计划行CABG的患者，术前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。

临床建议,26,冠心病的抗血小板治疗ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗,WallentinL,BeckerRC,BudajA,etal.TicagrelorversusclopidogrelinpatientswithacutecoronarysyndromesJ.NewEnglandJournalofMedicine,2009,361（11）:

1045-1057.,PLATO研究结果表明，接受PCI的UA/NSTEMI患者，替格瑞洛组主要终点发生率和总死亡率显著降低，总出血发生率相似。

亚组分析显示在最初采取保守治疗策略的患者，无论最终采取何种治疗策略，替格瑞洛与氯吡格雷相比均获益。

临床证据,30天和随访1年的主要疗效终点CV死亡,心梗或卒中,27,冠心病的抗血小板治疗ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗,WallentinL,BeckerRC,BudajA,etal.TicagrelorversusclopidogrelinpatientswithacutecoronarysyndromesJ.NewEnglandJournalofMedicine,2009,361（11）:

临床证据,大出血主要安全性终点,28,冠心病的抗血小板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗,高龄患者年龄7