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不同学者对临床路径的定义不尽相同，但一般都包括以下4个关键的要素：
一是其对象是针对一组特定诊断或操作，一般是以诊断相关分组，也可以是某个ICD编码对应的病种或手术；
二是临床路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、
康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等；
三是路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定；
四是其结果是建立一套标准化的治疗模式，最终实现规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量。
临床路径的具体内容包括预期效果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、
治疗和出院计划以及变异的记录等内容，而预期结果是整个计划的目标。
对于临床路径的定义，比较全面的是英国国家临床路径协会（TheUKNationalPathwaysAssociation）所提出的定义：
由医护服务机构内的一组成员（包括：
医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等），基于循证的方法，制定出的一种医护人员同意并认可的针对某种疾病或手术的标准诊疗模式，病人从住院到出院都按照该模式接受治疗和护理。
当路径完成后，该医护组织内的成员根据CP的结果进行分析评估，检查每例病人差异，以使该病种临床路径不断改进和完善，减少差异的发生。
2.临床路径的理论基础
临床路径的设计与实施是“照顾式管理”的延续，是“个案管理”的深化，其包含了沟通、冲突化解、品质控制与改良、结果测量、人本原理、循证医学和PDCA循环（戴明环）等理论。
这是由于临床路径具有多学科探讨、多部门协作的特征，势必需要有大量的沟通活动（沟通理论）来协调管理者、专业人员、工作人员和服务对象之间的关系，以期达到预期的结果；
在医疗服务的协作和沟通中产生的冲突，需要用冲突化解理论去解决矛盾，达到最佳结果；
而品质控制与改良理论是对医疗质量绩效的管理与维持、发展与革新；
结果测量理论提供了评价
指标，以衡量临床路径设计中每个关键阶段的预期效果，强化和提高医疗卫生服务的质量；
循证实践是卫生保健人员将所获得的最佳科学实证与熟练的临床知识和经验进行系统结合，并参照病人的意见，以在某一特定领域做出符合病人需求的临床变革的过程；
人本原理要求在临床路径的医疗服务过程中以服务对象为中心，体现出以人为本的理念。
临床路径之所以成为医院描述病人的医疗护理服
务过程的具体方法，它本身又与中国医院管理者已熟悉的戴明环（Plan．Do—Check—Act）相对应，正是由于这种对应关系的存在，在医院采用CQI技术之后，临床路径成为临床过程改进活动中不可缺少的组成部分，而不仅仅是个案管理的工具。
3.临床路径作为新的管理模式的特点
3．1医疗模式的转变
3．2个案管理与个案管理人
一种以病人为中心，以医疗、护理、药师、医技、营养以及管理专业等人员组成的有良好质量的团队，加强沟通以及协调，达到提高医疗质量、降低成本及质量改善的模式。
（1）个案管理实施要素：
成功的个案管理，必须要具有：
最适合的临床路径；
沟通、协调临床医护知识丰富的个案管理人；
必须是团队作业；
应有病人及家属参与。
（2）个案管理者的工作内容：
事前宣导、拟定主题、设定流程、拟定路径范围、制订临床路径、制订临床护理配合路径的措施、临床评价和财务评价方法、会议审核确认、执行前准备以及临床路径的实施及记录。
（3）
实施成功的因素则是：
计划性的全面宣传引导以及训练课程；
先驱小组作业，使得程序精简；
各专业人员参与；
有影响力的决策者支持、领导。
3．3具有实际操作性的诊疗标准
（1）临床路径是一种可实施的临床疾病诊疗标准，并具有确定的法规性质，也就是说，它是预先制订的诊疗过程具体实施的“医嘱”，执行者必须严格执行。
在这种模式下，护理工作不再是盲目机械地执行医嘱，等医生指示后才为病人实施治疗护理，而是有计划、有预见性地进行医疗护理工作；
病人亦了解自己的医疗护理计划目标，主动参与医疗护理过程，达到了医患双方相互促进、主动护理与主动参与相结合的护理模式。
（2）为了保证临床路径的有效实施，在整个临床路径的实施中一是强调职责，医师、护士、药师以及相关人员在整个诊疗过程中的职责；
二是强调过程，将医疗的每一个过程进行分解，按PDCA循环管理法进行控制；
三是强调流程，选择能够达到预期目标的“路径”，制订完善的纳入标准、排除标准和变异分析等可行性措施；
四是强调实施中的责任制，表格病案、标准化过程、简化记录、按时间排序、变异分析以及各类人员签字负责；
五是强调总结和持续质量改进。
3．4病案记录的整体化、规范化和信息共享化
（1）电子病历：
除电子病案的基本内容外，强调标准化的医嘱和数据库形式的病案记录。
（2）表格病历：
按时间序列进行，强调时间性；
医疗护理记录真
实、完整、责任到人；
标准化流程与诊疗规范、重要项目不遗漏；
简化记录，操作性强。
3．5引入病人参与机制
（1）病人参与的意义：
提高服务质量——星级服务；
医患沟通，知情同意，配合治疗；
监督控制，及时反馈或纠正错误。
（2）病人参与的形式，通过临床路径的病人版本，事先让病人了解疾病发生发展规律，了解诊断治疗的基本过程，了解治疗的方法和可能出现的问题，了解如何配合诊断治疗。
4.路径的目的和成效
临床路径的管理思想是通过规范医疗过程，减少同一病种的不同病人、不同医生的医疗差异，降低医疗成本为目的，它与传统的纸张记录方式对病人病情发展和诊疗过程的记录以单一轴向进行表达不同。
病人病情和诊疗过程可以以图表的方式直观地表现出来，医生可以一目了然地获取病情和治疗过程的总体情况，因而临床路径运用于医院管理所体现出的优点在于：
（1）完整性：
它是在对绝大多数同种疾病或状态下病人的有效的临床诊疗过程的归纳统一的基础上，由提供医疗照护的有关专家成员共同研究制定的最佳处置方式；
（2）合作性：
以病人为中心设计出标准的诊疗流程，规范了各级、各类医务人员的诊疗流程，整合和强调部门间的横向联系与沟通；
（3）时效性：
强调各项处置活动及治疗的时间性，减少住院日；
（4）满意度：
通过向病人及家属做宣传教育工作，极大地改善了医患关系，促进了医院和患者之间的良好沟通，增加了病人及家属的满意度
；
通过标准的诊疗流程，医院内各部门、各专业人员沟通合作加强，减少了并发症的发生率，工作人员满意度也相应提高；
（5）差异性：
它承认个案差异和例外情况存在，还包括病人生理、心理、社会等因素的综合影响，通过总结个案差异，能及时发现医院管理系统存在的问题，有利于改进工作；
（6）标准性：
由于是由有关专家共同研究制定设计出的标准诊疗流程，可以成为绩效评定的标准；
（7）效益性：
通过标准的诊疗流程，减少了病人住院时因医护人员治疗程序不同而导致的差异，规范出合理的住院日和住院费用，降低了医疗成本，被认
为是一种最受人欢迎的质量效益型医疗管理模式。
根据现有的资料分析，实施临床路径可以取得如下成效：
①缩短患者的平均住院日，界定标准的住院日；
②限制医疗费用的增长，降低患者的住院费用；
③规范诊疗护理的手段，缩短医护人员医疗文书的写作时间；
④加强医护之间的交流与合作；
⑤通过变异分析促进医疗质量的改进；
⑥病人和家属能预知所接受的照顾，改善病人的健康结果；
⑦增加病人的参与意识，提高病人的满意度。
大部分文献主要是研究临床路径使用后的效果评价方面，主要通过使用临床路径后，可以缩短住院天数，提高了病床的周转率；
降低住院费用，提高了社会效益；
提高了医疗护理质量和病人的满意度。
5.临床路径的不足
临床路径在方法上也存在一些问题，还需要不断完善和发展。
它的不足主要体现在：
（1）临床路径仅考虑了有限的个体，制定的是僵化的计划；
（2）实施需要一定的时间和费用；
（3）工作人员的消极态度；
（4）其法律地位和效力尚未确定；
（5）是否限制了临床医生的医疗判断能力，其对医学教育、研究是否产生影响等等。
三、临床路径开展的基本步骤
1.计划准备阶段全员教育，成立团队组织（临床路径委员会或小组），基础信息收集、分析和确定病种或技术。
2.临床路径制订阶段
（1）采用方法，包括专家制订法、循证法和数据分析法。
（2）路径的样式，如：
电子病历、表格病历、信息系统、医嘱系统或其他记录系统等。
（3）与临床路径相配套的诊断治疗标准，如流程图、纳入标准、排除标准、临床监控指标与评估指标、变异分析等。
（4）病人版本，通俗易懂，形式活泼，能够吸引病人阅读。
3．实施检查阶段
（1）事前教育与培训，初期应用时要对每一个病人把关；
（2）
严格按路径执行和记录，采取专人监控或智能监控相结合，保证实施的落实；
（3）
分析变异，及时查明原因，尤其是注意分析路径、医生以及病人三者原因。
4.评价改进阶段在临床路径实施一定时间以后，将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析。
内容主要包括：
工作效率评价、医疗质量评价、经济指标评价以及病人满意率评价。
通过评价改进原有路径或使用改进后新的路径，临床路径不断完善，更符合临床实际。
2.3临床路径的作用方面
李捷伟认为临床路径可以促进合理用药。
戴军、陶红兵等认为：
应用临床路径的医疗质量管理模式可以对医疗机构的医疗质量实施有效监管。
张寒冰，张晓等认为：
利用临床路径不仅能提高医疗质量，而且保证按病种付费方式的科学性和合理性。
李文放，林兆奋等认为在危重病急救医学进修医师培训中使用临床路径,规范了进修医师培训工作流程，提高了进修医师培训质量；
增强了进修医师培训系统性；
教学互长，建立了和谐的师生关系。
[63]武广华、郑红认为：
在我国使用临床路径对推动我国医保支付制度改革、合理使用有限的卫生资源、提高效率和服务质量、降低医疗费用意义重大。
[64-68]齐德广、秦银河等认为：
临床路径实施对提高医疗质量，降低医疗费用，缩短住院天数，促进医疗资源的合理利用，提高医院的竞争力，具有十分现实和重要的意义。
2.5．目前存在的问题
2.5.1临床路径使用病种方面
①.临床路径的使用主要在外科及手术病人，内科及慢性病的研究较少，急危重症由于病情波动大，变异较多，纳入研究的更少。
②临床路径的使用主要在一些较大的西医院，中医院的使用还报道较少，中西医或纯中医的路径使用更是空白
。
③目前尚未形成全国一致的临床推广路径，只是各个医院自行研制，自行使用，造成了重复研究，浪费了资源。
2.5.2．对实施临床路径的医院内外部条件认识不清
临床路径是美国医院顺应政府支付政策改变的产物。
加上美国政府补偿医疗费用的管理模式，高度发达的医疗护理水平，高效的医疗信息系统。
人们对健康需求的高层次和多样化等共同构成了临床路径实施的基础条件。
而目前我国的国情是：
（1）医疗卫生资源分布极不均衡；
（2）我国医疗保险制度尚不健全。
截至2005年底，我国城市社会医疗保险只覆盖了43％的城市人口。
新型农村合作医疗试点覆盖了2.36亿农民，也就是说低收入人群和自费医疗的人群仍然占有很高比例。
一方面没有保险业向政府和医院施加压力，另一方面弱势群体又不具备这种能力。
实施临床路径、控制医疗成本没有成为医院的自发行为。
（3）疾病付费方式多样化，仍以按诊疗护理项目付费为主，按病种付费的研究还处于初级阶段。
[87]（4）政府尚未建立对医院合理的补偿机制。
开展临床路径可以控制医疗成本，使患者受益，但会降低科室的收入，短期内影响医院的经济效益，势必要遇到来自医院内部的阻力。
[88]内部因素来看：
第一、我国的总体医疗水平与美国相距甚远。
护理方面：
大部分医院仍然实行的是“功能制＋健康教育”的服务模式，整体护理停滞不前。
这在一定程度上影响了临床护理路径的科学性和实效性。
第二、
医院是公认的知识密集型单位，临床路径实施的过程是一种更加典型、更加复杂的知识密集型的项目实施过程，实际是对医院现有知识和新知识的重构过程。
床路径的成功实施，必须借助知识管理方法的指导。
而我国实施临床路径的一些医院中，不但缺乏专业的临床路径研究人员，路径的参与人员知识层次和认识水平有限；
而且医院领导层并未意识到知识重构的重要性。
这也是导致临床路径在我国的应用成功率低的重要原因之一。
第三、目前仅是医院的管理人员和护理人员在进行小规模的实践，临床路径的实施未引起多数员工的高度重视。
一些医务人员的服务理念还没得到及时转变。
传统的工作思路、工作习惯等潜移默化地对临
床路径的顺利实施起着消极的影响。
2.5.3.临床路径的评价标准不够确切和完善
国内外对临床路径评价的研究都集中在对临床路径实施后的效果评估上。
评价指标的选择重点是路径实施后的经济指标、服务评价指标和一些简单的照护质量指标。
[89]王伟等学者提出将流程管理评价的概念引入临床路径管理评价，从临床路径管理控制的角度，探索并首次建立了一套对临床路径的使用和管理进行评价的指标体系和标准，并应用这一标准对某医院的临床路径实施情况进行了评
价。
是国内学者在进行临床路径评价研究方面的有益尝试。
目前临床路径在我国的开展处于尚未成熟的阶段。
在对临床路径实施效果评价的定量数据难以获取的情况下，仅从路径实施效果的角度去评价路径的障碍和偏移较大，不但实施有难度，结果也具有片面性，难以全面反映真实情况。
真正规范临床路径的实施，使之达到控制医疗成本、提高服务质量和规范医护行为的目的。
应将管理过程评价与实施效果评价进行有益结合，兼顾共性和个性，从而使标准具有广泛的适用性和权威性。
而这一标准的形成仍需要进行大规模的资料收集分析、专家咨询，横向或历史对照研究等大量的研究工作。
此外，如临床路径的法律地位问题，临床路径与传统病历之间的关系，与电子病历的有效结合，现有的HIS系统如何与临床路径进行衔接？
临床路径的实施是否会限制医务人员的判断力和自主性？
这些问题有待于我们在研究和实施临床路径的过程中进一步思考和解决。
我国在应用临床路径上存在着以下的问题：
临床路径设计的标准缺乏证据支撑在临床路径设计和流程制定上，直接照搬国外标准，并没有遵循循证思想和地方化的原则，按本地情况和标准，在充分循证和统计分析研究后定出流程和标准。
这使得制定路径的标准从一开始就不科学，更不符合本地实际情况。
缺乏临床路径实施的质量控制保证临床路径顺利实施的重要一环是对临床路径实施过程的控制，做到每一环节都有明确技术标准、质量评估和反馈。
而国内的临床路径的实施只是照办流程，将路径指南按次序执行完毕，缺乏评估和反馈，无法保证实施的质量。
临床路径实施效果评价不全面临床路径的实施效果评价指标应包括临床评价指标、经济评价指标和服务评价指标等内容。
国内发表的几例路径评价的指标都集中在经济评价上，较为单一。
而且由于我国大多数医院的成本核算难以进行，致使临床路径的实施带来的经济效益评价并不准确。
临床路径的开展缺乏规范我国开展的临床路径，很大程度上仅仅是按照路径的设计流程，填写完路径表格就算是完成了路径。
有的路径从开发到实施评估只用了不到半年的时间。
实际上，路径的开展是长期的过程，单是路径的开发就需要多学科的医护人员共同协作3-6个月的时间。
许多开展路径实际上并非是真正意义上的临床路径。
文献回顾可以看出我国的临床路径开展正处于探索和起步阶段。
开发一套科学系统的临床路径管理评价体系和标准来规范临床路径的管理和开展是面临在我国正在开展和将要开展路径的医护服务机构的迫切问题。
1.2.2国外临床路径的应用及评价的研究现状
对国外关于临床路径的应用和评价研究的文献回顾发现，国外以美国，英国，澳大利亚等为主的欧美国家的临床路径研究相对成熟。
从负责开展临床路径的组织结构、
路径开发设计，路径实施步骤到实施后的效果评估反馈都有各自较为科学的方法和步骤。
许多医疗机构还将全面的路径设计公布于网上。
国外关于临床路径的评价研究中，多数仍集中在对临床路径实施效果的经济评估的研究上。
文献回顾发现，国外临床路径的研究的特点是重视临床实施效果的评价，即重视终末结果的评价，从路径实施结果的角度对路径成功与否作出评判，属于事后评价的范畴。
对实施效果评价虽然可以客观的反映临床路径实施效果的好坏，判断路径实施有效与否，但不能从组织结构，路径设计，路径实施过程，到实施后评估上控制临床路径的使用质量，保证其成功实施的评价功能。
而且对某一临床路径的实施效果评价的最大缺陷是很难从该路径实施效果的好坏去明确推断路径是否有效的，因为临床路径在实施中，受到很多因素和外在变量（如路径的遵守度，医护人员的参与度，路径设计的好坏）的影响，路径的实施结果是受很多不可知的因素相互影响而形成的，除非是设计严密的随机对照实验，不然将观察到的结果解释为临床路径的实施效果就过于简单化了。
但设计临床路径的随机对照实验面临诸多的难以解决的问题，比如医学伦理问题，病人样本选择，路径流程的遵守度等。
因而，从路径实施效果的角度去评价路径的障碍和偏移较大，不但实施有难度，结果也不一定准确。
所以从另一角度去探索临床路径的评价便是该研究要解决的问题。
本研究认为从路径管理控制的角度，设计临床路径管理评价方法来评价和控制改进临床路径是比较可行和有效的。
这也是本研究的基本视角和研究出发点。
临床路径是以医疗输入（医护活动、医护人员和卫生资源）变为增埴的医疗结果的优化了的过程。
临床路径的“过程”，首先是服务对象（病人）的输入及其所需要的医疗服务资源的投入；
其次经过临床路径的各种优化的医护活动过程，即质量形成和转换过程；
最后输出具有一定质量内容的医疗结果，及以医疗服务质量的提高为实质内容的医疗产出。
在研究在对临床路径的管理评价时，把握了临床路径的增值转换的实现过程，路径过程增值的要素，从而确定其评价的关键测量点，如图1-1。
4 临床路径在医疗质量管理中的作用
4.1 实施标准化管理,提高医疗质量
临床路径本身是一个多专业合作的、进行医疗服务的标准化流程管理。
其目标是为病人提供连续的、各学科协作的全面服务,以使其获得最佳服务。
通过采用医院专家共同研究制定的最佳处理方式,减少患者住院时的各种变异情况,避免医疗处置失当,增加患者诊疗的一致性,从而缩短平均住院天数,降低费用,提高医疗质量。
4.2 促进医疗质量持续改进
临床路径的管理理念是基于持续质量改进（CQI）的思想。
质量改进是一种以追求更高的过程效果和效率为目标的持续活动。
通过对发生的变异的记录和分析,不断寻求诊疗过程中不合理的问题及其原因,并加以解决,不断提高诊疗质量,进而达到医疗质量持续改进的目的。
4.3 控制医疗成本,减少浪费
临床路径规范了医生的行为,医务人员依据预先制定的最佳方式开展诊疗活动,减少了医疗行为的随意性,控制病人的就医成本,减少浪费。
同时通过临床路
径的实施,发现病人就医诊疗过程的“瓶颈”[3],及时对医疗服务过程加以改进,顺畅医疗流程,提高工作效率,控制医疗成本。
再者临床路径也为医疗成本效益核算提供了客观依据。
4.4 促进沟通,提高病人满意度
实施临床路径,通过对病人和家属讲解病人版临床路径,在一定程度上满足了患者的知情同意权,使其对自己从住院到出院的全过程有了一个大体的了解,使他们能够预期到即将受到的照顾,接受医院专家共同研究制定的最佳治疗方案,减少不必要的焦虑和疑惑。
5 临床路径的相关问题与思考
5.1 临床路径的相关问题
临床路径作为一种新的临床管理手段,有许多优点,但在国内普及较慢,其原因有:
（1）医院管理者的管理理念和观念还有待转变;
（2）医院信息系统还不能提供满足临床路径应用的支撑平台;
（3）路径要成为正式医疗记录的一部分,其法律地位和效力尚未确定;
（4）医院内部缺乏开展临床路径的内在动力,医疗文件记录的增加,医务人员可能认为加重其工作负担,将影响到临床路径的实施;
（5）有人认为临床路径“方案僵化、过程简单化”[11],可能会限制医生的临床实践自主性和创新能力;
（6）对医学教育研究是否会产生负面影响;
（7）政策方面。
我国目前还未实施按病种付费的方式。
2.1医疗管理 我国应用临床路径的医院多为大型综合性医院,这些医院一般较为先进的医院信息管理系统,且重视循证医学的研究。
应用临床路径的时间为近三年内,对象以外科疾病为主,结果有以下特点:
2.1.1进入临床路径的病种 进入路径管理的病种以外科手术疾病为主,且多为择期应用新技术、新设备的手术。
从文献报道看,目前进入临床路径
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