手术准入及手术分级管理制度.docx

手术准入及手术分级管理制度.docx

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手术准入及手术分级管理制度

关于下发

我院“麻醉医师资格分级授权管理制度”等制度、管理规范

的通知

院属各科室：

为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强医师的手术和麻醉管理，根据《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《手术分级目录（2011年版）》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》、《中国临床麻醉分级管理规定》、《河南省医疗机构首批第二类医疗技术目录》、《河南省三级医院手术分级管理规范》、《内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定和普通外科等10个专业内镜诊疗技术管理规范》等有关法律、法规、规章和规范，结合我院实际，制定我院“麻醉医师资格分级授权管理制度”、“麻醉医师资格分级授权管理制度”，修订《XXXXX手术分级管理规范（2011版）》，现一并印发给你们，请各科室负责人根据通知要求，积极组织，仔细学习，认真落实。

自下发之日起执行。

附：

手术分级管理规范（2014年修订版）

麻醉医师资格分级授权管理制度

麻醉医师能力评价与再授权制度及程序

2014年6月

手术分级管理规范

（2014年修订版）》

一、组织管理

（一） 医院成立手术准入管理专家组

组长：

副组长：

成员：

办公室设在医政科，任主任。

（二）手术准入管理专家组工作职责

1、负责手术科室手术的技术考核；

2、负责手术科室手术的手术准入升降级审定；

3、负责手术准入申请范围界定；

4、负责手术科室手术评价。

（三）手术准入程序

手术及麻醉人员定期一年认定一次。

操作程序是：

本人申请，经科室讨论后，科室主任考核签署意见，交“手术准入管理专家组”进行技术审核，考核小组签署同意意见后，由医政科核准备案，印发临床手术科室医师手术分级人员名单（每年更新一次）后执行。

（四）手术范围的监督管理责任：

（1）手术的级别认定和实施手术医师准入范围资格审核由施行手术科室科主任负责，参照卫生部《手术分级目录（2011年版）》、我院《临床手术科室医师手术分级人员名单》执行，由麻醉科负责监督执行。

（2）凡违反本规定者，麻醉科有权拒绝接受手术，产生后果由相关科室及当事医师负责。

（3）在执行中，若因监督不力，导致违反本规定的事件发生，麻醉科和所在科室科主任负主要责任。

（4）违反本规定施行手术者，相关人员（科主任和施行手术的医师、麻醉人员）每人罚款500元；如发生技术事故或纠纷，相应责任人除承担经济处罚外，应进行手术资格降级处理。

（五）其他：

需紧急和急救手术但无相应手术资格医师时，可超越被核准的手术范围，但在准备手术的同时，必须与上级医师取得联系并上报医政科或总值班。

二、 手术及有创操作分级

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

参照原卫生部《手术分级目录（2011年版）》

手术分级目录　

1、普通外科

四级手术：

（1）复杂胰腺癌根治术　　　　

（2）肝脏肿瘤左、右半肝切除术

（3）胆道癌根治术，复杂的胆道再次手术

（4）扩大全胰腺切除术

（5）胰管空肠内引流术，胰管切开取石术

（6）甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺肿瘤切除术

（7）腹腔内肿瘤联合三种以上脏器切除术

（8）新开展的各种手术

（9）复杂的腹部腹腔镜及内镜的诊疗手术

三级手术：

（1）甲类手术以外的肝、胆、脾的各种手术　

（2）胃部及十二指肠手术　

（3）肝、脾损伤的处理

（4）直肠切除术、回盲部肠切除术

（5）结肠癌根治术

（6）甲类手术以外甲状旁腺各种手术

（7）改良根治性乳癌切除术

（8）门静脉高压的各类分流术及断流术

（9）胸、腹联合损伤的救治手术　　

（10）腹腔镜胆道手术

（11）胰十二指肠切除、全胰、胰头切除术

（12）肛门、肛管成形手术

二级手术：

（1）肝脓肿切开引流术

（2）小肠切除术

（3）腹部损伤剖腹探查术

（4）胃肠造瘘术、吻合术

（5）胃肠穿孔修补术

（6）大隐静脉结扎转流术及剔除术

（7）单纯胆囊切除术

（8）单纯乳房肿块切除术

（9）PTC及PTCD技术

（10）迷走神经切断手术

（11）十二指肠手术及广泛小肠切除术

（12）经皮肝穿胆管造影及引流术

（13）胆总管囊肿手术

一级手术：

（1）阑尾切除术

（2）疝修补术

（3）体表肿瘤、异物摘除术

（4）体表脓肿切开引流术

（5）清创缝合术

（6）静脉切开术

（7）胃十二指肠溃疡修部术

（8）简单开放性胆囊切除、胆囊造口术

2、心胸外科

四级手术：

（1）主动脉瘤切除术

（2）复杂纵隔肿瘤切除术

（3）复杂食管癌切除术

（4）气管支气管成形术（包括隆凸切除术）

（5）心脏室壁瘤切除术

（6）颈动脉内膜剥脱术

（7）肺减容术

（8）全胸膜全肺切除术

（9）胸内大血管损伤修复术

（10）新开展的其它各种手术

三级手术：

（1）心包部分切除术

（2）心脏单瓣膜置换术、扩张分离术及成形术　

（4）胸腔镜辅助胸内手术

（5）全肺及肺叶切除术

（6）胸膜切除术

（7）纵隔肿瘤切除术

（8）支气管成形术（袖状肺切除术）

（9）胸廓成形术

（10）中高位食管癌根治术

（11）颈部血管瘤切除术

（12）除甲类以外胸腔探查术

（13）心包开窗引流术

（14）膈肌破裂修补术

（15）肺破裂修补术

（16）心脏破裂修补术

二级手术：

（1）胸壁软组织良性瘤切除术

（2）血气胸开胸控查术

（3）脓胸开放引流术

（4）胸壁结核病灶清除术

（5）贲门括约肌切开成形术

（6）贲门、食管下段肿瘤切除术

（7）肺大泡切除术

（8）肺楔形切除术

（9）食管憩室切除术

（10）食管平滑肌瘤切除术

（11）胸廓改型术

（12）膈疝及食道裂孔疝修补术

（13）胸腺手术

一级手术：

（1）胸壁伤口清创缝合术

（2）胸腔穿刺术

（3）胸腔闭式引流术

（4）肋骨、胸骨骨折的牵引及内固定

（5）心包切开引流术

（6）动脉导管未闭结扎术

3、神经外科

四级手术：

（1）复杂性动脉瘤夹闭术

（2）复杂性动静脉畸形切除术　

（3）复杂性的颅底外科手术

（4）立体定向手术

（5）复杂神经外科介入手术

（6）海绵窦动静脉瘘手术

（7）新开展的各种手术

三级手术：

（1）除甲类以外各种颅内肿瘤、颅内动脉瘤、血管畸形和介入手术

（2）椎管内外各种手术（包括普通病变脊髓手术）

（3）脊柱、脊髓畸形手术

（4）各种神经吻合术

（5）颈动脉内膜剥脱术

（6）各类颅骨手术

（7）各类经颅骨钻孔减压、引流、抽吸手术

（8）全脑血管造影术

（9）血管内介入手术

（10）脊髓空洞手术

（11）神经内窥镜手术

二级手术：

（1）各种复杂头皮外伤清创术

（2）各种头皮肿瘤切除术

（3）各种外生骨疣切除术

（4）经颈动脉穿刺化疗术

（5）开放性颅脑外伤清创术

（6）颅骨凹陷骨折复位术

（7）颅骨成形术

（8）各类颅内血肿清除术

（9）椎板切除减压术

（10）周围神经或神经节封闭术

（11）脑脓肿手术

（12）脑室穿刺引流术

（13）脑膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手术

　一级手术：

（1）各种轻度头皮外伤清创术

（2）头皮及颅骨肿瘤切除术

（3）硬膜外及硬膜下血肿清除术

4、泌尿外科

四级手术：

（1）复杂尿路修补术

（2）肾癌根治术

（3）前列腺癌根治术

（4）经膀胱镜复杂性手术

（5）新开展的各类手术

三级手术：

（1）较复杂的肾脏手术如：

根治性肾切除术、肾部分切除术、复杂性肾结石手术

（2）泌尿系造瘘的修补、成形手术

（3）前列腺摘除术

（4）经腹腔镜手术

（5）经尿道前列腺电切除术（TORP）

（6）输精管吻合术　

（7）阴囊阴茎手术

（8）肾盂癌的肾、输尿管全切术

（9）肾积水整形术

二级手术：

（1）单纯肾切除肾造瘘术

（2）输尿管吻合术

（3）经直肠前列腺活检术

（4）精索静脉高位结扎

（5）膀胱部分切除、修补术

（6）交通性鞘膜积液高位结扎术

（7）睾丸下降固定术

　（8）输尿管镜检查术

（9）阴茎部分切除术、阴茎全切除及阴茎癌根治术

（10）肾裂伤修补术

（11）肾切除术

（12）尿道狭窄内切开术、尿道吻合及成形术

（13）前列腺切除术

（14）肾盂、输尿管切开取石术

一级手术：

（1）单纯包皮环切及外伤缝合

（2）膀胱穿刺造瘘术

（3）睾丸鞘膜翻转术

（4）睾丸一付睾切除术

（5）尿道扩张术

（6）输精管结扎术

（7）精索静脉曲张高位结扎术

5、骨科

四级手术：

（1）全关节人工关节置换术及返修术（膝、髋）

（2）臂丛神经损伤修复术

（3）脊椎前路手术（颈、胸、腰）

（4）颈肋切除术

（5）脊柱侧弯矫形术

（6）上颈椎后路手术

（7）骨盆骨折切开复位内固定

（8）骨移植术、肌肉游离移植术

（9）新开展的各种手术

三级手术：

（1）脊柱侧弯矫形术

（2）先天性髋脱位手术

（3）半骨盆切除术

（4）骨盆骨折手术复位内固定

（5）髋臼骨折复位内固定术

（6）人工全髋关节置换术

（7）骨关节肿瘤切除术

（8）断肢（指、趾）再植

（9）脊柱后路椎板减压及椎弓根内固定的应用

（10）腰椎间盘脱出髓核摘除术（包括常规手术及椎间盘镜）

（11）脊柱结核病灶清除术

（12）胸椎管狭窄减压术

（13）B超引导下的穿刺活检

（14）四肢骨折交锁髓内针内固定术

（15）周围神经损伤（缺损）的修复术

（16）关节镜手术

（17）多发性开放性骨折的处理

（18）先天性髋脱位手术

（19）关节成形术、半关节置换术

（20）进入椎管的腰椎后路手术

二级手术：

（1）肌腱移位术、跟腱延长术

（2）腱鞘囊肿切除术

（3）拇指外翻矫形术

（4）四肢闭合性骨折复位固定术

（5）四肢骨折切开复位钢板内固定术

（6）低毒性骨脓肿病灶清除术

（7）截肢（指、趾）术

（8）关节融合术

（9）三翼钉固定、拔钉术

（10）骨疣切除术

（11）良性骨肿瘤刮除植骨术

（12）腘窝囊肿切除术

（13）急慢性骨髓炎病灶清除术

（14）关节脱位的复位内固定

　一级手术：

（1）关节脱位手法复位

（2）关节腔切开引流术

（3）骨牵引术

（4）常见骨折手法复位术

（5）植皮术

（6）筋膜间隙综合症切开减压术

　（7）截指（趾）术

6、甲状腺外科

四级手术：

（1）腹腔镜甲状腺手术

（2）新技术新项目手术

三级手术：

（1）甲状腺癌根治性切除术

（2）颈淋巴结清扫

（3）甲状腺全切除术

（4）胸骨后甲状腺切除

（5）甲状旁腺手术

二级手术：

（1）甲状腺腺叶切除

（2）甲状腺大部或次全切除

一级手术：

（1）甲状腺腺瘤或囊肿切除

（2）甲状舌管囊肿切除

（3）甲状腺部分切除

（4）颈部淋巴管囊肿切除

（5）颈部肿块切除活检

7、妇产科

四级手术：

（1）子宫体癌根治术

（2）卵巢癌根治术

（3）腹腔镜诊断与经宫腹腔镜手术

（4）各种疑难阴道内式手术（瘘管修补、阴道畸形整形等）

（5）各种人工阴道成形术

（6）各种难产的复杂手术

（7）诊断不明确的探查术

（8）新开展的各种手术

（9）宫颈癌根治术

（10）阴道内子宫切除术

（11）有严重合并症的产科及妇科各种手术

（12）外阴癌根治术

（13）腹膜外剖宫术

（14）联合盆腔脏器切除术

　三级手术：

（1）复杂子宫全切手术

（2）外阴广泛性切除术及腹股沟淋巴结清扫术

（3）碎胎术、穿颅术

（4）阴道成形术、外阴重建术

（5）阔韧带内肿瘤手术

（6）三度会阴裂伤缝合术

（7）宫腔镜、阴道镜技术的应用

（8）显微外科输卵管吻合术

（9）子宫内膜异位症的手术

（10）子宫肌瘤剔除术

（11）附件全切术

（12）产后阴道大血肿切开缝合术

（13）尿瘘、粪瘘修补术

　二级手术：

（1）子宫全切术

（2）子宫肌瘤剜除术

（3）古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术

（4）宫外孕手术

（5）二度会阴裂伤缝合术

（6）有异常的人流、取环术

（7）附件切除术

（8）前庭大腺囊肿手术

（9）无痛人流

（10）中期妊娠引产术

（11）异常驻环位的取环术

（12）输卵管造新术

（13）无痛人流

（14）人工胎盘剥离术

（15）产钳术

　一级手术：

（1）宫颈活检、扩宫和刮宫术

（2）上环、取环、人流术、药流

（3）胎头吸引术

（4）人工剥离胎盘术

（5）臀位牵引术

（6）前庭腺脓肿切开引流术

（7）处女膜切开术

（8）二度以下会阴裂伤缝合术

（9）会阴侧切缝合术

（10）宫颈炎的各种物理治疗（电、激光、微波、冷冻等）

（11）输卵管通液粘查术

（12）诊断性刮宫术

（13）巴氏腺囊肿切开术

（14）后穹窿穿刺、切开术

（15）异位妊娠手术

8、眼科

四级手术：

青光眼小梁切除联合白内障小切口（或超乳）、折叠式人工晶体植入术　

三级手术：

（1）青光眼、白内障联合手术

（2）眼睑成形术

（3）垂直性斜视矫正术

（4）双眼复视眼肌手术

（5）非穿透性青光眼小梁手术

（6）白内障小切口（或超乳）、折叠式人工晶体植入术

（7）眼眶肿瘤摘除术

（8）人工晶体植入术　

（9）眼肌手术

（10）视神经管减压术　

二级手术：

（1）白内障囊外摘除，人工晶体植入术

（2）青光眼小梁切除术

（3）单纯性视网膜脱离手术

（4）眼睑植皮术

（5）上睑下垂矫正术

（6）共同性斜视矫正术

（7）前段眼内磁性弃物摘除术

（8）鼻腔泪囊吻合术

（9）眼睑外反矫正术

（10）先天性白内障，外伤性白内障手术

　（11）内眦赘皮成形术

（12）羊膜移植术

（13）泪腺、眼睑肿瘤摘除术

（14）复发性胬肉切除术　　

（15）前房穿刺术

（16）眼内异物取出术

（17）眼球摘除+义眼植入术

一级手术：

（1）单纯胬肉切除术

（2）眼睑内反矫正术

（3）眼球摘除术

（4）麦囊肿切开术

（5）霰粒肿刮除术

（6）泪囊摘除术、泪管断裂吻合术

（7）结膜瓣遮盖术

（8）角巩膜穿通伤缝合术

（9）眼球内容剜除术

（10）眼睑、球结膜色素痣切除术

（11）眼睑外伤缝合术

（12）球结膜环切、新生血管烧灼术

（13）双垂睑手术

（14）眼袋成形术

（15）白内障冷冻摘除术

（16）光学虹膜切除术

　（17）绝对期青光眼减压术

（18）睫状体冷凝术

（19）角膜、球结膜异物剔除术

（20）泪道冲洗术

（21）睑结膜结石剔除术

（22）球结膜下、囊球后注射术（局部）

9、耳鼻喉科　　　　　　

三级手术：

（1）上颌骨切除术

（2）气管、食管异物取出术

（3）面神经手术

（4）外耳通狭窄闭锁整复术

（5）耳廓成形术

（6）鼻外径路蝶窦、筛窦手术

（7）鼾症手术

（8）鼻窦内窥镜手术

（9）双侧声带麻痹手术

（10）腮裂瘘（囊肿）手术

（11）耳部血管瘤切除术

（12）鼻窦异物取出术

（13）鼻侧切开术

　二级手术：

（1）上颌窦癌根治术

（2）气管切开术

（3）扁桃体摘除（挤切）术

（4）腺样体刮除术

（5）鼻息肉切除术

（6）喉显微手术

（7）中、下鼻甲部分切除术

（8）鼻中隔手术

　（9）鼓膜修补术

（10）颈外动脉结扎术

（11）鼻中隔穿孔修补术

（12）乳突根治术

（13）耳廓肿物切除术

（14）耳前瘘管切除术

　一级手术：

（1）上颌窦穿刺术

（2）鼓膜穿刺与切开术

（3）扁桃体脓肿切开引流术

　（4）鼻甲封闭、激光、微波治疗

（5）咽后脓肿切开引流术

10、口腔颌面外科

三级手术：

（1）腮腺浅叶切除面神经解剖术　　

（2）唇裂修补术

（3）腭裂修补术

（4）唇裂Ⅱ期修复术　

（5）冠状切口颌面骨复位内固定术

（6）上颌骨、下颌骨畸形的手术矫正

二级手术：

（1）颌骨良性病变切除术或刮治术

（2）腮裂囊肿切除术

（3）甲状舌管囊肿切除术

（4）颌下腺切除术

（5）舌下腺切除术

（6）口腔颌面部软组织清创术（大）

（7）各类颌骨骨折复位固定术

（8）上颌窦瘘修补术

（9）上颌窦开窗异物取出术

（10）疑难阻生牙拔除术

（11）心电监护拔牙术

（12）一般美容整形手术

（13）牙种植术

一级手术：

（1）普通牙拔除术

（2）阻生牙拔除术

（3）舌系带修整术

（4）牙再植术

（5）牙移植术

　（6）牙槽嵴增高术

　（7）牙槽骨修整术

（8）颌骨囊肿摘除术（1-3个牙位）

（9）牙外伤结扎固定术

（10）颌骨单纯性骨折颌间固定术

（11）口内口外脓肿切开创流术

（12）口腔颌面部软组织清创术

三、 手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

（一）住院医师

1.低年资住院医师：

从事住院医师工作3年以内；或获得硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2.高年资住院医师：

从事住院医师工作3年以上。

或获得硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

（二）主治医师

1.低年资主治医师：

担任主治医师3年以内；或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2.高年资主治医师：

担任主治医师3年以上。

或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

（三）副主任医师

1.低年资副主任医师：

担任副主任医师3年以内；或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

2.高年资副主任医师：

担任副主任医师3年以上者。

（四）主任医师：

受聘主任医师岗位工作者。

四、 各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：

在上级医师指导下，可担任一级手术术者和二级手术的助手。

（二）高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术，担任二级手术的术者，可担任三、四级手术的助手。

（三）低年资主治医师：

可担任二级手术的术者，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：

可担任三级手术的术者。

（五）低年资副主任医师：

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：

可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：

可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

（八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

（九）任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。

五、 手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

（一）正常手术

1.四级手术：

由科主任审批，报医政科备案。

特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医政科，由业务副院长审批；

2.三级手术：

由科主任审批；

3.二级手术：

由科主任审批或科主任授权的科副主任审批

4.一级手术：

由科主任审批或科主任授权的科副主任审批

（二）高度风险手术。

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。

须经科内讨论、科主任签字同意后报医政科，由医政科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（三）急诊手术

预期手术的级别在当班的值班医师手术权限级别内，由值班医生报请总值班审批。

如果超出预期手术权限级别，应该紧急报告科主任。

但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响患者安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报告院长后方可进行。

原则上应于术毕两日内补办书面手续。

（四）新技术、新项目手术和科研手术

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手

术审批单》，签署同意意见后报医政科备案，新技术、新项目手术及重大手术由医政科提交业务副院长或院长审批。

2、高风险的新技术、新项目手术和科研手术由医院上报上级卫生行政主管部门审批。

必要时由上级卫生行政主管部门委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。

对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。

3、必须征得患者或监护人同意并签字。

（五）其他特殊手术

1、被手术者系省、市保健对象或本县一级保健对象的。

2、可能导致毁容或致残的。

3、已经或预期可能引致司法纠纷的。

4、本院因术后并发症（可能致残或严重威胁生命安全）需再次手术的。

5、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。

6、大器官摘除、移植手术。

以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医政科备案，由医政科负责人提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（六）需提交医院伦理委员会讨论的手术

1、科研项目手术。

2、大器官移植手术。

3、变性手术（属第三类医疗技术）。

4、明显改变面容的整形手术。

5、因家庭、社会等因素可能涉及患者或家属隐私的手术。

以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医院伦理委员会讨论审批；获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（七）外出会诊手术

本院执业医师受邀请到本县外单位或外地手术，必须按《中华人民共和国执业医师法》的要求办理相关审批手续。

外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。

（八）外藉医师及港澳台医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。

六、 手术过程管理规范

（一）、凡需住院手术的患者，应做好手术前各种检查，明确诊断，选择好手术适应证，二类及一类手术需经术前讨论，根据讨论结果，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。

（二）、手术前，负责医师填写好手术知情同意书（协议书），患者本人、亲属或委托人签署意见并签字。

危重急需手术，家属不在时，由科室或急诊值班医师报告医政科或医院总值班，批准后方可手术，但病历中必须详细记录以便备查。

（三）、凡住院施行的手术，手术前负责医师都要及时按《病历书写规范》规定时间内写好病历、术前小结，并由上级医师阅批后签字。

手术前应由麻醉科会诊，填写麻醉谈话单，由患者本人或关系人签字。

（四）、重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术均应采