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肺叶切除术

肺叶切除术（Lobectomy）

2016-11-20  蒋泽文的...  转自 weishudong

手术操作步骤

1．右肺上叶切除术（RightUpperLobectomy）

 右肺上叶的肺门结构比其他肺叶复杂，其肺动脉分支变异较多。

大约80%的人群右肺上叶前段与右肺中叶部分或全部融合。

因此，施行右肺上叶切除颇费时，须多加小心。

    开胸后，在奇静脉下方，腔静脉外侧切开纵隔胸膜。

然后在肺门前方，膈神经后方扩大此切口至上肺静脉水平。

接着，在肺门后方，迷走神经前方延长纵隔胸膜切口至右中间干支气管水平。

用“花生米”向上推移奇静脉，显露右主支气管和右上叶支气管。

接着向下解剖，在奇静脉和腔静脉交界处常可发现1枚淋巴结，这枚淋巴结的下缘紧邻右肺动脉之上缘（图1）。

 图1

    1-上腔静脉；2-右肺上叶；3-心包；4-上肺静脉；5-右肺动脉；6-奇静脉；7-膈神经

推开肺动脉表面的疏松组织，即可显露出右肺动脉上叶尖前段分支。

将该动脉分支解剖和游离出来，在尖前段动脉共干上行近心端结扎，远心端则分别结扎在尖段和前段分支上。

若血管太短，处理有困难，可用电刀切开尖段和前段动脉表面的肺组织，延长其长度。

右肺上叶尖前段静脉常盖在右肺上叶前段动脉之上，若先将该静脉结扎、切断，则处理尖前段动脉就更为安全和方便（图2）。

 图2

    1-尖前段动脉；2-叶间肺动脉；3-上肺静脉分支；4-中叶静脉；5-尖前段静脉

    90%的人群从叶间肺动脉干上发出后段回升支动脉。

如果斜裂完整，可经斜裂解剖和游离该支动脉。

如果斜裂不完整，可先解剖、游离、结扎、切断上肺静脉，然后再解剖叶间肺动脉干，并寻找回升支动脉。

比较安全的途径是从解剖肺门后方开始（图3），

图3

    1-右肺上叶；2-上腔静脉；3-奇静脉；4-右主支气管；5-迷走神经；6-食管；7-中叶

即切断迷走神经至右肺上叶的分支，结扎和切断上叶支气管动脉，然后解剖右肺上叶支气管之下缘。

上叶支气管与中间干支气管交界处常有一淋巴结，将其推向远侧，上叶支气管之下缘即可清楚显露。

上叶支气管下缘显露后，不要试图用直角钳从下缘游离上叶支气管，因为这很容易损伤回升支动脉。

应从上缘锐性解剖上叶支气管内侧面（图4），

图4

接着手指钝性分离，直至其下缘（图5）。

图5

上叶支气管完全游离出来后，或用缝合器，或用间断缝合法进行处理。

钳夹上叶支气管远端，并将右上肺向前、向上牵引，就很容易解剖出叶间动脉干及后段回升支动脉。

将回升支动脉游离、结扎、切断（图6）。

 图6

    1-右肺上叶；2-叶间肺动脉；3-回升支动脉

偶尔，在此附近还可遇到1支发自叶间肺动脉干的前段动脉，亦应将其游离、结扎、切断。

 分开上叶后段与下叶背段之斜裂（图7）。

   图7

    1-右肺上叶；2-右肺下叶；3-中叶

右肺上叶与中叶之间的水平裂也予以分开，向上、向前牵引右肺上叶，即可显露右上肺静脉及其分支（图8）。

  图8

    1-支气管断端；2-右主支气管；3-叶间肺动脉；4-右肺下叶；5-中叶；6-上肺静脉分支；7-上肺静脉分支

右上肺静脉与动脉的关系此时看得清清楚楚。

注意保护中叶静脉，将上叶静脉游离、结扎、切断，完成右肺上叶切除术。

切断下肺韧带，以利中下叶向上膨胀，填充右上胸腔。

为防止中叶扭转，将中叶固定在下叶上（图9）。

 图9　

1-中叶静脉；2-右肺下叶；3-中叶

右上肺支气管残端用附近的纵隔胸膜或奇静脉覆盖。

2．右肺中叶切除术（MiddleLobeLobectomy）

    过去，中叶切除术主要是为了治疗“中叶综合征”。

由于钙化和肿大淋巴结常累及中叶动脉和支气管，再加上水平裂多不完全，故中叶切除术并不容易。

个别情况下要事先控制右肺动脉近端主干。

    在治疗肺癌时，右肺中叶切除术常与上叶或下叶切除术同时完成，而在治疗支气管扩张症时，则常与右肺下叶切除术一并进行。

中叶与上叶切除同时施行时，中叶支气管和上叶支气管应分别处理，而与下叶切除同时施行时，则在上叶支气管的远端——中间干支气管一次处理。

    中叶切除术的具体步骤如下：

开胸后，将右肺下叶向后牵拉，显露斜裂（图10）。

在右肺中叶后缘与斜裂交界处向深处解剖，寻找叶间肺动脉干，此时常可遇到淋巴结。

中叶动脉多为1支或2支，偶尔为3支，恰在下叶背段动脉对侧，从叶间肺动脉干内侧面发出，将其游离、结扎、切断（图11）。

注意个别情况下，有从中叶动脉发至上叶的小分支。

将手术台略向后方旋转，显露肺门前方，解剖和游离中叶静脉，该静脉是上肺静脉的最下一个分支（图12）。

结扎和切断中叶静脉后，就能较容易地解剖和游离出中叶支气管（图13）。

切断中叶支气管，近端间断缝合关闭，远端则用支气管钳夹住（图14）。

牵拉支气管钳，在看清中叶与上叶的分界线后，利用钝性和锐性分离或切割缝合器，将中叶与上叶分开，完成中叶切除术（图15）。

用缝线将右肺上叶的糙面与下叶对合，以减少术后漏气的时间。

    图10　1-右肺上叶；2-右肺下叶；3-中叶；4-不全肺裂

    图11　1-叶间肺动脉；2-右肺下叶；3-中叶；4-中叶动脉

    图12　1-上腔静脉；2-右肺上叶；3-中叶；4-中叶支气管；5-上肺静脉；6-膈神经

    图13　1-右肺上叶；2-右肺下叶；3-中叶；4-中叶支气管

    图14　1-右肺上叶；2-右肺下叶；3-中叶；4-中叶支气管

    图15　1-叶间肺动脉；2-中叶支气管；3-中叶静脉

3．右肺下叶切除术（RightLowerLobectomy）

    开胸后，将右肺上叶和中叶向前，下叶向后牵拉，显露斜裂，在斜裂和水平裂交界处切开胸膜，解剖和游离叶间肺动脉干（右肺中叶切除术之图11）。

若上叶后段和下叶背段融合，则一定要在看清叶间肺动脉干及其分支后，才可将二者分开，或用缝合器，或用钳夹剪断法。

中叶动脉从叶间动脉干前内侧面发出，应妥善保护。

与中叶动脉相对，下叶背段动脉从叶间动脉干后外侧面发出，有时为2支。

偶尔，上叶后段回升支动脉发自下叶背段动脉。

最好先处理中叶和下叶背段动脉远侧的基底段动脉（图16），该动脉总干较短，宜在其远端解剖和游离出它的2～4个分支，分别结扎和切断。

而后结扎、切断背段动脉，注意勿损伤回升支动脉。

    将右肺下叶向前和向上牵引，切断下肺韧带直至下肺静脉下缘，该处常有1枚淋巴结（图17）。

切开下肺静脉前后的纵隔胸膜，用“花生米”推开下肺静脉表面的疏松结缔组织，即可清楚地看到下肺静脉的走行。

在下肺静脉与下叶支气管之间解剖，将二者分开，然后以手指分离，就可把下肺静脉完全显露出来（图18）。

扩大下肺静脉与下叶支气管之间的空隙，用缝合器处理下肺静脉（图19）。

下肺静脉心包外部分甚短，若用结扎法处理下肺静脉，最好解剖和游离出它的背段和基底段2个静脉分支，在分支上结扎、切断，以保证下肺静脉的近心端有足够的长度，结扎线不至于滑脱。

下肺静脉的近心端也可用无创伤血管钳夹住，断端予以缝合。

    最后解剖下叶支气管至中叶开口水平。

斜着安放支气管缝合器，以确保不累及中叶支气管（图20，21）。

缝合器击发前，令麻醉师加压通气，观察中叶膨缩情况，在确认中叶支气管通气良好后，钉合下叶支气管，完成右肺下叶切除术。

    图16

    1-右肺上叶；2-背段动脉；3-右肺下叶；4-中叶；5-基底段动脉；6-叶间肺动脉

    图17

    1-右肺上叶；2-奇静脉；3-右主支气管；4-食管；5-下肺静脉；6-膈肌；7-下肺韧带；8-心包；9-右肺下叶

    图18　1-下肺静脉

    图19　1-下肺静脉

    图20

    1-中间干支气管

    图21

    1-中间干支气管；2-食管；3-下肺静脉；4-中叶；5-叶间肺动脉

4．左肺上叶切除术（LeftUpperLobectomy）

    左肺上叶切除术中最常遇到的解剖变异是肺动脉，其分支3～8个不等。

为了手术的安全，可先处理舌叶动脉，后处理肺动脉近端的尖、前段动脉，因为尖、前段动脉走行较短，解剖和游离时容易损伤，而且损伤后易累及肺动脉近端主干，引起致命的大出血。

困难和复杂的左肺上叶切除术应先解剖和游离出左肺动脉近端主干，并绕上一根阻断带，然后再开始处理各个分支，以防意外。

细节如下：

    开胸后，左肺上叶牵向下方，切开主动脉弓下的纵隔胸膜（图22）。

认清膈神经后，将纵隔胸膜切口向上肺静脉方向延长（图23）。

肺门后方，迷走神经内侧，纵隔胸膜也予切开（图24）。

    切断迷走神经通向肺门的分支，用“花生米”推开肺动脉表面的疏松组织，开始解剖和游离左肺动脉主干。

先将左肺动脉与左主支气管分开（图25），再从肺门前方找到左肺动脉主干与左上肺静脉的分界，用手指钝性解剖，就能完全游离出左肺动脉主干，绕一根阻断带（图26）。

向前牵拉左肺上叶，在斜裂内解剖左肺动脉（图27）。

若上叶后段与下叶背段之间的斜裂不完整，则应以缝合器或钳夹剪断法将其分开。

沿着肺动脉向远端解剖，越过左肺上叶支气管后即可找到上叶后段动脉，该动脉恰在下叶背段动脉之对侧。

上叶后段动脉之远侧是1或2支舌叶动脉（图28）。

将舌叶动脉和后段动脉分别结扎、切断（图29）。

顺时针旋转和向下牵拉左肺上叶，解剖和游离出较短的尖段和前段动脉，分别结扎和切断（图30）。

    向后牵拉左肺上叶，用“花生米”推开左上肺静脉表面的疏松组织，解剖和游离左上肺静脉。

左上肺静脉的后方为左上肺支气管，支气管周围有结缔组织，在结缔组织内解剖，很容易将肺静脉和支气管分开。

左上肺静脉有3～4个分支，分别解剖、游离、结扎。

左上肺静脉近端的心包外部分甚短，为安全起见，用缝合器处理比较理想。

若没有缝合器，则用无创伤血管钳夹住，切断后断端予以缝合。

也可先处理左上肺支气管，而后处理左上肺静脉，即向后剥离肺动脉，显露左上肺支气管（图31），用缝合器将支气管闭合、切断。

切断时注意保护左上肺静脉。

提起远端支气管，显露左上肺静脉（图32），按前述方法予以切断，移出左肺之上叶（图33）。

最后，切断下肺韧带，以利肺向上膨胀，填充胸腔。

    图22

    1-左肺下叶；2-纵隔胸膜；3-迷走神经；4-膈神经；5-左肺上叶

    图23

    1-左肺下叶；2-左肺上叶；3-主动脉；4-肺动脉；5-上肺静脉；6-膈神经

    图24

    1-膈肌；2-左主支气管；3-肺动脉；4-左肺上叶；5-左肺下叶

    图25

    1-食管；2-迷走神经；3-支气管；4-肺动脉

    图26

    1-肺动脉；2-上肺静脉

    图27

    1-基底段动脉；2-背段动脉；3-左肺下叶；4-分开的肺裂；5-肺动脉；6-左肺上叶；7-后段动脉；8-舌叶动脉

    图28

    1-后段动脉；2-舌叶动脉

    图29

    1-尖前段动脉；2-左肺上叶 

    图30

    1-左肺上叶支气管；2-尖段动脉；3-前段动脉；4-左肺上叶

    图31

    1-上肺静脉；2-左肺上叶支气管

    图32

    1-上肺静脉；2-支气管断端；3-肺动脉；4-左肺下叶；5-支气管远侧断端

    图33

    1-肺动脉；2-支气管；3-上肺静脉；4-心包

5．左肺下叶切除术（LeftLowerLobectomy）

    如果斜裂是完整的，则左肺下叶切除术是所有肺叶切除术中最简单的。

左下肺肺血管解剖变异甚少。

具体步骤如下：

    开胸后，左肺上叶和左肺下叶分别向前和向后牵引，在斜裂内切开胸膜，解剖出左肺动脉（图34）。

左下肺背段动脉从左肺动脉后外侧发出，一般在上叶后段动脉稍下方，有时为2支，将其解剖、游离、结扎、切断。

然后沿斜裂向前解剖，在舌叶动脉之下方，可找到基底段动脉，2～3支，分别结扎、切断（图35）。

注意保护舌叶动脉。

    切断下肺韧带，将左肺下叶向前上方牵引，切开肺门后方的纵隔胸膜，解剖和游离下肺静脉，下肺静脉的近心端用血管缝合器关闭，远心端则用血管钳夹住，中间切断（图36，37）。

    最后解剖和游离出左肺下叶支气管。

紧挨上叶支气管放置支气管缝合器，钉合后在其远侧切断，移出左肺下叶（图38，39）。

    图34

    1-舌叶动脉；2-基底段动脉；3-背段动脉；4-左肺下叶；5-主动脉；6-迷走神经；7-左肺动脉；8-左肺上叶；9-后段动脉

    图35

    1-基底段动脉；2-背段动脉；3-左肺下叶；4-左肺上叶

    图36

    1-下叶支气管；2-膈肌；3-下肺静脉；4-食管；5-肺动脉；6-上叶支气管

    图37

    1-下肺静脉；2-左肺上叶；3-左肺下叶

    图38

    1-左主支气管

    图39

    1-下肺静脉；2-左主支气管；3-肺动脉；4-左肺上叶