新医改后农村基层医疗卫生机构愿景展望.docx
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新医改后农村基层医疗卫生机构愿景展望
新医改后农村基层医疗卫生机构愿景展望
新医改后农村基层医疗卫生机构愿景展望
——新医改具体基层卫生政策之我见
健全基层医疗卫生服务体系”作为新医改“2009—2011年重点抓好五项改革”之一，似乎让俺等在十分困苦条件下为农村卫生迹近奋斗一生的基层医务工作者看到了辉煌的希望，不少同行为此而雀跃欢呼弹冠相庆。
中央正紧锣密鼓地出台各项具体政策，各级地方政府正在紧锣密鼓地就这些具体政策进行研讨并制定相应的配套政策。
随着这些具体政策的陆续出台，这个新医改给农村基层医疗卫生机构的美好愿景已逐渐清晰地展现在俺们面前：
其一是基层医疗机构自十月一日起实施绩效工资制。
这是最鼓舞基层医务人员人心的。
还没有绩效工资具体实施办法，但是政府或政府官员的两项承诺却颇打动人心，一是实行绩效工资后医务人员的“收入只会增加，不会减少”（陈竺语），二是“实施绩效工资所需经费由县级财政保障，省级财政统筹，中央财政对中西部及东部部分财力薄弱地区给予适当补助”（9月2日国务院常务会议决定），一句话，绩效工资将由政府埋单。
今年9月11日，温家宝在大连考察时再次承诺：
“公立医院、社区医院实行绩效工资，表明对医生的重视，对医生社会地位的尊重。
实行绩效工资后，医生原有的工资待遇决不会降低，还会提高。
绩效工资作为基础工资之外的奖励，由政府出钱。
”这个政策的鼓舞人心由俺边上一家卫生院一批前几年在竞争机制中因什么话也不会干而被淘汰内养的人员纷纷要求重新上岗便可见一斑。
目前各级地方政府正在研究制定这项被宣布为十月一日起实施的政策的配套实施方案。
前几天一位当地卫生官员带着省卫生行政部门征询下面对绩效工资意见的提纲来征询俺的意见，里面有诸多题目，如怎么样进行绩效工资核算、实施绩效工资后固定工资占总工资额的60-70%是否合适等等，这些题目的意图非常明显，即基层医疗机构的内部分配将主要由政府来进行“规范”。
俺们可以八九不离十地预见到，医疗机构的绩效工资最终模式必然是复制政府和教育系统的所谓绩效工资模式。
绩效工资源于企业管理，强调工作的“绩”和“效”，是企业为充分调动员工的责任感和积极性以实现企业效益和企业目标的重要举措，但到了政府手里，这一核心内涵已被完全和谐异化，成了回复到计划经济年代分配模式的代名词，成了对绩效管理的事实反动。
在他们的手里，公众对解决看病贵看病难问题的渴求已被和谐成对医疗卫生机构客观运行规律的否定，公众对公共卫生和基本医疗服务均等化需求的吁请被和谐成了医疗卫生机构内部分配的平均主义。
由此出现的必然结果是：
一、内部分配以论资排辈等为主的平均主义将成主流。
在此主流下，所谓充分调动医务人员的积极性、提高效率无疑是痴人说梦。
这一点俺们只要看看实行所谓的绩效工资后俺们身边的官员或被称之为公务员们的工作责任心和工作效率就够了。
政府可以这样混下去，教育也可以这样混下去，但卫生这样混下去将会是什么样的结果？
二、基层医务人员的绩效工资将是低人一等的绩效工资。
教育实行绩效工资后，政府明确规定教师的平均公资不得低于公务员平均工资，在俺们这个经济落后的地方，当地公务员平均工资在4.2万左右，教师的平均工资达到了4.6-4.8万左右，这让教师确实得到了不少好处。
而在本地，医改的基本框架是在实行药品零差价后，政府给农村医疗机构的补助可能是每人3.5万元。
对于多数医疗能力十分低微的农村卫生院，其主要收入也就是药品收入，在取消药品差价后，其他的收入将十分微薄，将主要依靠这3.5万的补助。
目前事业单位社会保险的负担十分繁重，每名职工须交纳的社会保障金数将近2万，教师的平均工资是在其社会保障金一直由政府承担后的工资，而对卫生院，社会保障金一直是由单位自己承担的，同时还要承担很大一块离退休人员费用，政府补助的3.5万在除去交纳社会保障金后，剩下的已不足人均2万，就这点钱要保证一个单位正常运行、保证医务人员的“收入只会增加，不会减少”无疑是天方夜谭。
三、即便这低人一等的绩效工资也是难以得到保证的绩效工资。
我国的税制是中央地方分税制，而近几年的教改和将要进行的医改所需经费均采取了“由县级财政保障，省级财政统筹，中央财政对中西部及东部部分财力薄弱地区给予适当补助”的政策。
教改所需的巨大经费已使地方财政不堪负重，特别是经济欠发达的县区。
不少县区给教师追加的绩效工资已完全依赖于银行贷款，即便如此，捉襟见肘的县区财政也还是难以保证教师能及时拿到工资。
昨天我遇到了一名在邻县担任小学老师的亲戚，他说按教师绩效工资政策，今年他夫妻二人（两人都是教师）可以补发到5万多元钱，但到现在他们不仅还不知道他们的补发工资是不是已上了印钞机，并且连十月份的基本工资也没有拿到。
在这种教育经费已让地方财政捉襟见肘焦头烂额的情况背景下，我们不难想象，对于在政府眼里重要性始终低于教育一等的卫生会有什么样的结果。
但愿俺的这些想法仅仅是杞人忧天罢。
其二是首先在基层医疗卫生机构实行基本药物制度，并且是零差率销售的实施。
这是最让广大患者高兴的。
政府官员们充满信心也是信誓旦旦地承诺，实施基本药物制度后，虚高的药品价格将可明显降低（有专家算出最低可降价40%），老百姓看病贵问题将得到有效缓解，老百姓将享受到最直接的实惠。
但是这一制度同样是极为怪异的一个制度。
一是目前看病贵主要存在在于城市大医院，老百姓主要看病的地方也在城市大医院，但是基本药物制度和药品零差率销售（既然是零差率，其实就不叫销售而应叫配送了）的实施范围却主要的是在基层医疗机构，就象一个蛮横而无能的家长，大的孩子不乖，板子打是却是小的孩子。
二是基本药物的概念本是最重要、基本的、不可缺少的药物，也即最低限度必须保证供应的药物，如今却成了基层医疗机构“必须全部配备和使用”的药而被衍化成基层医疗机构药品配置最高或接近最高的要求。
为此而配套出台的《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》仅有205个品种的西药和102个品种的中成药（呵呵，振兴民族医药的用心可谓良苦）共307种药，并且这205种西药中还含有疫苗等预防性生物制剂和抗结核抗麻风抗艾滋等治疗原有政策早已定点诊治不允许普通农村卫生院收治的疾病的药物。
新的规定要求农村基层医疗机构基本药物的使用必须达到药品总销售额的70%，这也就意味着农村基层医疗机构的药品配置只能以这些药物为主，其他药物的配备和使用将受到严格的限制（70%的销售额不代表其他药物可占30%的品种配额，因为这些基本药物中有部分如疫苗抗结核药等早已实行了免费供应，而目录药物外也往往要比这些基本药物昂贵得多）。
这样的配备水平将使农村医疗机构远离近年药品科学发展所取得的新成果，药品配备水平比曾经缺医少药的上世纪七八十年代还要落后，由此造成的基层医疗机构对疾病诊治能力的限制和打击可想而知。
三是基层医疗机构的诊治手段简单，主要收入就是药品销售收入，实行药品零差率销售后，将失去主要的经济来源，如果政府财政补助不能足额到位，便将无法生存。
尽管政府高官们口口声声承诺政府财政将予以绝对的保证，但历史的经验告诉俺们，政府官员们最乐意的往往是请客，最健忘的往往是结帐埋单。
现在这一补助政策如何制定或者将是一个怎样的补助政策俺们不知道，但在强制已十分困窘的县区级财政为上面出台的政策付帐的情况，假埋单的现象早已屡见不鲜，而基层医疗机构作为最为弱势的组织，往往只能是官员手中的面团，不管别人怎么揉俺们也只能无可奈何。
俺相信，俺在《国家基本药物制度，杀死基层医疗机构没商量》一文中的观点并不是就不满而不满的发泄。
还有一点必须指出的是，药品零差率销售后，药品的利润与医疗机构完全无关，在药品价格仍不可避免有虚高空间的情况下（只要是权力主导而不是市场主导，这种现象将永远不可避免），所导致的结果绝不可能是遏止医药腐败，而只能是助长医药腐败。
这方面的道理俺想连三岁小孩也知道。
言而总之，国家基本药物制度这项柿子捡软的捏的制度必然使基层医疗机构本就不强的医疗能力将因为药品使用的苛刻限制而更为削弱。
如果绩效工资制度将可能使基层医疗机构失去内部活力而成为懒汉机构，那么，基本药物制度则是赤裸裸的对基层医疗基本医疗能力的斩首去脚的捆绑。
其三是加强基层医疗卫生机构建设和加强基层医疗卫生队伍建设。
这两个加强是写入新医改2009—2011年重点实施方案，以充分体现新医改对基层医疗卫生机构重视的。
但所谓的加强基层医疗卫生机构建设主要就是要建造多少多少的乡镇卫生院或社区卫生服务中心、村卫生室或社区卫生服务站，加强基层卫生队伍建设主要就是培养多少多少全科医生。
相信有不少地区的乡镇卫生院或社区卫生服务中心、村卫生室或社区卫生服务站已在红红火火地建造中（俺们的官员们对造房子就象小孩对搭积木一样总有一种天然的嗜好），同时相信有不少的专家和官员正为制定乡镇卫生院或社区卫生服务中心、村卫生室或社区卫生服务站的建设标准而搔姿弄首废寝忘食不亦乐乎。
俺们浙江更是早就先行了一步，早已把乡镇卫生院改造成社区卫生服务中心、建设村社区卫生服务站作为农村卫生改革的重要任务,所谓的全科医生培训更是已搞了多年。
这样搞的结果如何或者结果将会如何？
长期以来乡镇卫生院由历史沿袭而分为普通乡镇卫生院和中心卫生院。
普通乡镇卫生院的功能定位以为本乡镇农民提供公共卫生服务为主，同时提供以普通门诊为主的基本医疗服务，中心卫生院（在农村撤区并乡扩镇前为区医院）的功能定位则是在普通乡镇卫生院功能的基础上，重点强化以急诊急救、收治住院病人等为主的基本医疗服务功能，服务范围不仅是所在乡镇而且也包括周边乡镇，其中心两字的内涵可理解为农村一定区域（所涵盖乡镇）的基本医疗救护中心。
历史的沿袭本是客观选择的结果，是符合农村对基本医疗的需求特点和医疗事业建设特点的，在农村人口较为分散、乡镇人口规模大小不一的背景下，既保证了农民能够取得基本的公共卫生服务，能使农民较为方便、经济、安全地得到基本医疗服务，也保证了农村医疗卫生机构的建设效益（提升医疗功能必须要求医疗机构具有一定的规模，但不可能也不需要每一所卫生院都达到这样的规模）。
但制定政策的卫生专家和官员们并不了解或者根本就无视农村卫生实际情况（最近就碰到过一些研究卫生管理和卫生经济的学者和专家，他们所走过的路程是从学堂走向学堂，从书本走到书本，没有在医疗机构呆过一天，连医疗机构内部基本流程也搞不清楚，却可以对医疗机构的内部管理指手划脚，俺想，不少卫生官员更是如此），他们往往会出于看上去很美、叫起来很响、做起来简单的考虑，搞出整齐划一的一刀切的卫生院建设标准，由此不可避免就造成了建设浪费和建设制约并存的现象。
由于缺乏科学规划和因地制宜的精神和态度，加上他们对医疗机构内涵建设的无知和无能，目前已有不少人看到许多新建起来的社区卫生服务中心、乡镇卫生院和社区卫生服务站半天无人问津，而高声呼吁农村基层医疗机构投入的低效和浪费。
与此同时，一些已具有一定规模、功能较好的乡镇卫生院特别是中心卫生院却因这样的不负责任的标准而将受到严重的发展限制。
这样但求其有、不求其能、不讲其效的建设结果只能是以巨大的浪费性投入换来农村医疗卫生机构更为普遍的低能。
浙江省现行的将乡镇卫生院改造成社区卫生服务中心的行动正是如此。
在农村所谓的将乡镇卫生院改造成社区卫生服务中心，除了满足一下官员或者专家们的以玩弄新名词为标志和实质的所谓“观念创新”的虚荣心，除了让“卫生院”三个字变成在书写上更为不便的“社区卫生服务中心”八字外，俺实在无法深刻理解体会它的作用和意义。
卫生院一下子被叫成卫生院，一下子被叫成社区卫生服务中心，给人的只有一个乱字，并且它从概念上混淆了不同层次的卫生院在规模和功能上的区别，只能给农村医疗卫生机构规划和建设造成混乱。
与此相匹配的基层医疗机构所谓全科医生培养同样也是个混帐举措。
全科医生的概念显然来自于西方，在他们那里，这类医生都具有硕士以上层次的学历，可独立地担当地家庭医生的职责，工资收入和社会地位超过多数专科医生。
由于对农村卫生医疗机构现状和农民医疗卫生需求状况缺乏必要的了解和由此造成的农村基层医疗机构定位混乱，政府对卫生院由过去的强调专科建设180。
转角一变而强调全科医疗，并引进西方概念而要求乡镇卫生院的医生应该是全科医生，但这个全科医生的概念已是一个被完全扭曲的概念。
全科医生从其培养基础与培养目标都不过是基层医疗机构的层级最低的初级医生。
从近年的培训结果看，全科医生培训是浪费了大量培训资源（包括金钱和人力）而最没有实际效果的培训，同时全科医生概念的运用严重制约了基层医生向某一专科方向的提高和发展，使他们永远只能滞留于万金油式的相当于乡村医生水平的低层次无能态，这也必将严重制约基层医疗机构的功能提升。
这仅仅是所谓加强基层医疗卫生机构建设和加强基层医疗卫生队伍建设几个方面的问题。
这里更不必提什么卫生院的建设包括房屋建设设备建设人才建设的投入由谁来承担这笔糊涂帐了。
仅全科医疗培训这一科目被强制列入基层医疗机构医务人员职称晋升考试科目以来，俺看到只有培训部门和考试部门是最乐意的，因为他们又多了个有帐可进的科目，而对卫生院和卫生院的医务人员，只是又增加了一份要多掏腰包的科目。
其四是更强化了政府对基层医疗机构的有效监管。
在本地近两年来的最直接的表现，一是基层医疗机构招聘人的权力更上一层楼地由过去的由卫生行政部门掌控而完全被收归于人事劳动部门使人事管理越来越准公务员化，基层医疗机构的用人自主权被剥夺得更为彻底，二是建立卫生会计核算中心，乡镇卫生院的财务科和银行帐户被全部撤销。
俺在《程序“正义”结果就一定“正义”么？
》一文中描述了去年政府人事劳动部门包办基层医疗机构招聘人的情况，这种情况今年更是再进了一步。
去年面试的专业考官尚由本区医疗机构的专家担任，今年则是本区医疗机构的人员一律不得担任，在包办聘人上的“花烛不知新人面，同房方见麻子脸”现象更为严重。
完全掌控了基层医疗机构用人权的政府人事劳动部门却是从来不到下面来了解一下人事情况的，他们对俺们的人事状况和用人需求完全是一无所知，故而他们所招之人与基层医疗机构所需之人总是严重脱节。
他们也确实不需要了解你的需求情况，因为只要好好地履行他们自己所制定的所谓程序，他们便无须为此而承担任何责任。
近几年来基层医疗机构新招聘的临床专业人员混了好几个年头连个执业助理医师资格也考不出来的现象比比皆是。
更加糟糕的是，基层医疗机构根本无法将这样的人辞退。
在政府人事劳动部门的掌控下，基层医疗机构在用人上好象不长屁眼的貔貅——只能吃进，不能拉出。
在这样的掌控下，农村基层医疗机构的队伍状况不是在不断改善，而是在继续恶化。
俺单位的情况就是这样，由于完全没有了进出人员的权利，作为原来改革成果的单位内部人事管理考核使用机制现在已基本无法运行，优胜劣汰的愿望只能是一种愿望，主动引进人才更是一种梦想。
小的卫生院更是如此，在俺身边，就有好几家这样的卫生院，在编的人几乎都不会做业务，只好自己再悄悄雇佣几个乡村医生来顶梁，明明缺的是医生，分给他的却是人员已充裕的药剂。
作为一项重要的管理体制改革，紧随政府和教育的会计核算中心制度，在周边的县市区相继成立了卫生会计核算中心之后，前几个月俺们的卫生局也成立了卫生会计核算中心。
这个中心政府只给一个单位名称，不给任何的人事编制，不给一分钱的经费补助，人员抽调基层医疗机构的会计组成，经费由基层医疗机构摊派。
各单位的基本帐户被取消而统一到中心帐户。
这样一来，表面上各单位的财务管理加强了，但实际上，单位的正常管理却受到了很大的影响。
一是医疗机构不同于政府和教育，每天都有大量的经济来往产生，现在单位只有少量的存在报帐员个人帐户上备用金，只好用让报帐员频繁于往来于单位与核算中心之间的办法来解决，大大增加了管理成本。
更糟糕的是，医疗单位的财务部门尤其是基层医疗机构的财务部门本是一个重要的职能部门，在基层医疗机构不可能也不必要设置齐全的职能科室的情况下，财务部门除财务管理职能外，还攘括了人事管理、办公室事务、财产管理、内部信息化管理、工资核算等等综合职能，但现在这个部门被剥离后，核算中心只承担做帐和监督的职能，基层医疗机构原先较为高效的管理框架遭到了完全的破坏。
三是实行会计核算中心制度后，核算中心掌握的一些数据都是粗线条的统计数据，单位管理中需要的一些基本数据都必须到核算中心去取，对一些具体的数据核算中心还得再到单位来取，也大大影响了管理效率。
会计核算中心这一制度的建立，在俺看来，除了给俺们一些喜欢玩弄花招的院长更好的拖欠应付款的平台外（在单位资金紧张而债主却紧逼不放的情况下，院长可以先把发票的字给签掉，然后通知核算中心用中心制度的名义延缓付款，呵呵），带给俺们的，除了不便，还是不便。
国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》在“改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制”的标题下有这么几句话：
“鼓励各地积极探索政事分开、管办分开的有效形式。
界定公立医院所有者和管理者的责权。
完善医院法人治理结构。
”与此并不矛盾的是中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中的另外几段话：
“从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。
”“建立高效规范的医药卫生机构运行机制。
……按照承担的职责任务，由政府合理确定人员编制、工资水平和经费标准，明确各类人员岗位职责，严格人员准入，加强绩效考核，建立能进能出的用人制度，提高工作效率和服务质量。
”“深化运行机制改革，建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。
”呵呵，新医改的立论就是老百姓看病难看病贵主要就是因为医疗机构因为自身利益的驱使而忘记了公益性从而走上了邪恶的唯利是图的道路，只有依靠政府来纠正，只有政府、并且政府永远是“公益性”的天然代表，所以公立医院改革的出发点就是为了“有利于……强化政府有效监管”。
但是在政府这样的“有效监管”下，所谓的“积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式”和“建立和完善医院法人治理结构”只能是一句空话，有的只是医疗机构经营管理自主权的越来越被剥夺越来越被缩小，尤其是对于几乎没有什么话语权的最基层医疗机构，其实就是政府权力部门要怎么样剥夺就可以怎么样剥夺。
在这样的所谓改革下，所谓的“建立高效规范的医药卫生机构运行机制”，所谓的“有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力”只能是一种扯淡。
在作最后的陈述前，俺突然想起来了这几十年来俺所亲历的农村乡镇卫生院的一些事。
俺于1983年进入农村卫生院工作，1993年始担任中心卫生院院长，正好经历了整个医卫改革全过程。
在这个过程中，基层医疗机构特别是乡镇卫生院是最受折腾的。
改革始于政府在财政上突然断奶，逼得一直躺在政府财政的怀抱中吃大锅饭的乡镇卫生院不得不自己找饭吃，同时人事机制也逐渐放活，大批在七十年代被强行分配到乡镇卫生院的大中专生上流（流到上级医院）或外流，一批由县卫生局举办的卫校生成了卫生院的主力，技术力量受到重创。
然后是政府倡导以副养医，每一家卫生院都要办一个经济实体，并下达有严格的经济指标。
于是俺身边有的卫生院办了养猪场，有的卫生院办了鞋厂，有的办了印刷厂、卫生材料厂等等。
俺那时刚当上院长，也积极响应政府号召，先是与人挂名合伙搞了个活性炭厂，后来又用同样的方式搞了个包装扣厂，结果全部以亏损而告终。
1998年俺离开那家单位时，尚有7000元的投入无法收回，后来领导责令我个人赔偿1/3的损失后方才给予办理调动手续。
然后又是政府力主将乡镇卫生院办成专科特色医院。
在俺邻近的一个县级市就搞得相当出色。
俺曾去参观过，那时那里稍有规模的乡镇卫生院都成了心脏专科医院、肿瘤专科医院、骨伤专科医院、眼科专科医院、精神病专科医院等等。
有一个中心卫生院派出全套人马外出学习，回院开展起了心脏手术，每年也有十几例这样的高难手术。
在精神病专科医院，俺看到有二十来个精神病人在院子里跑步。
这一做法的好处是大大加强了基层医疗机构的技术力量，所以虽然现在这些专科因各种原因基本都散了，但这个市的乡镇卫生院技术力量底子依然是俺们这个地区最强的。
但这毕竟只有少数地方才能搞得这样出色，这个市能够这样搞得出色就主要地依赖当时那位卫生局长的坚决和能干（即便如此也终难持久），多数地方的卫生院搞专科建设甚至连滥竽充数也算不上。
那时俺的上面也这样要求俺，但俺没有跟这个风。
俺的道理很简单，其一专科必须要有一定的综合基础，卫生院先要有基础救院，然后才能讲特色专科兴院，连基础都搞不上去却想搞出专科来，无异是在建空中楼阁，其二是卫生院更应该关注于当地的常见病多发病，连本地的有大量病源的常见病与多发病都吸引处理不了，却要将主要的精力花在本地病源肯定不足维系自身生存的专科病上，未免事倍功半。
所以一直到现在也总还有人问，你的卫生院搞得这么好，靠的是什么专科特色？
俺的回答是俺没有，俺只专注于最普通的常见多发病，努力使这方面的能力达到更高水平。
然后政府又主导对乡镇卫生院进行股份制改造。
但这样的改造其实并不是真正的股份制改造，实际上是借股份制之名让职工交一份工作押金以弥补投入的不足，不符合一丝丝股份制精神和基本原理。
在这个过程中，更普遍的做法是处于极度困境的乡镇卫生院不得不开始实行绩效工资制，当然，当时的叫法不叫绩效工资，而是叫工资奖金全浮动，但俺相信这才是真正的绩效工资制。
俺从当院长之日起，便开始探索对单位的分配机制改革，形成了一套基本机制，这套机制一直被实施并改进至今，俺自我的评价是相当成功的，也是对周边一些乡镇卫生院产生了一定的积极影响的。
但更多的地方在这方面是很不成功的，以至出现了一些卫生院每月只能给职工发放几百元工资，职工拿到手的工资比单位为其交纳的社会保障金还少，即便如此卫生院依然入不敷出的现象。
整体上这一时期也是这些乡镇卫生院最为低迷的时期，甚至可称为黑暗时期，期间的人才流失尤为严重，同时也失去了引入新人的能力。
就在这个最低迷的时期，一些地方政府掀起了一股卖乡镇卫生院的热潮，直到中央把一个乡镇必须办好一所卫生院定为基本政策并开始搞新医改方才中止。
开始的时候乡镇卫生院价格被抄得火热，当时有人劝俺也去搞一个，俺笑了笑说，你又不是不知道俺没钱，不过就是俺有钱，再好的卫生院就是白送俺俺也不要。
道理很简单，医疗机构生存和发展的关键是人才和服务市场，你一个乡镇，业务拓展空间就那么一点，经济环境也和城市无法相比，同时你的地方在乡下，即使你愿意花更多的成本，好一点的人才肯定还是愿意呆在城里，而且俺们的公有制观念也根深蒂固，多数人只有呆在公有制单位内才有安全感，这就意味着与城市医疗机构比较，你需要更高的投入但只能得到更低的产出，你用什么去吸引人才留住人才，你用什么去与其他的医疗机构竞争？
况且你是长期固定于一个小地方的医疗机构，你又不能不讲信誉，不能象城市里的一些私人小医院一样用坑蒙拐骗的办法生存。
在这样的背景下，你想靠搞乡镇卫生院发财岂不是天方夜谭？
后来的事实也应验了这个一目了然的道理。
买了乡镇卫生院的人没有几个不是陷入困境的。
然后政府又好象突然180度大背身开始重视基层医疗机构了。
卫生行政部门力主将农村卫生院改造成农村社区卫生服务中心，先是在农村卫生院搞责任医生制，接着又上升为将农村卫生院的医生培训成全科医生，最极端的时候甚至要让卫生院的门诊室不得挂内科、外科的牌，而要统一挂全科1、全科2不要说病人就是连俺们自己看了也会晕的牌。
据说原俺省的卫生厅长李兰娟在回做浙一医院院长的丈夫郑树森的老家时，夫妻为社区卫生服务站要不要配备药品的事好一场争论，强女李厅长认为社区卫生服务站根本连药品也不应该配备的（呵呵，这可是比基本药物制度更先进的理念喔）。
……
几十年来，政府包括政府卫生行政部门对基层医疗机构的政策就是这样没有延续性的、折腾式的。
如今这个新医改，一项项的具体政策也是先拿农村卫生院折腾的。
重复一句：
过去俺以为由于农村卫生院处于最基层、单位规模小，因此应该是医疗卫生机构中最具活力的，但现在俺看到，正因如此，农村卫生院是最没有自己的力量和声音的，也就天然的最容易被折腾的。
其实中央也是看到的，目前的看病贵看病难主要就是由
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