县人民医院临床路径与单病种质量管理工作实施方案.docx

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县人民医院临床路径与单病种质量管理工作实施方案

鹿泉人民医院

单病种质量管理工作实施方案

单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。

为更好地开展单病种质量管理工作，根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）、《卫生部办公厅关于印发“第二批单病种质量控制指标”的通知》（卫办医政函[2010]909号）及《卫生部办公厅关于印发第三批单病种质量控制指标的通知》（卫办医政函[2012]376号）的要求，结合《二级综合医院评审标准实施细则》要求和医院实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。

二、组织领导

（一）为加强对单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：

组长：

张会敏

成员：

曹丽华、胡文斐、张会敏（大）、牛炳英、

牛海英、张慧英、王振荣、王更海、聂会生、

崔玲芹、章敏

领导小组下设办公室，由医务科负责单病种质量管理的日常工作。

（二）成立“单病种质量管理”专家组

单病种名称

专家组组长

专家组成员

急性心肌梗死（AMI）

牛炳英

张会敏、牛海英

心力衰竭（HF）

牛炳英

张会敏、牛海英

社区获得性肺炎（CAP）（成人、儿童）

牛炳英（成人）、王振荣（儿童）

张会敏、牛海英

脑梗死

张会敏（大）

牛炳英、牛海英

剖宫产

张慧英

李淑敏、闫海珍

围术期预防感染

王更海

聂会生、张慧英、崔玲琴

三、具体工作职责：

“单病种质量管理”工作领导小组：

定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。

专家组：

根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。

规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。

执行科室职责：

认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。

（三）科室单病种质量管理实施小组

科室

组长

副组长

成员

个案管理员

内一科

张会敏

张慧珍

赵玲、王东凌、杨秋霞

王东凌

内二科

牛炳英

李敏革

王芙蕊、武江涛、黄晓丽

王芙蕊

内三科

牛海英

王戈

高新立、韩世伟、孙晓峰

高新立

妇产科

张慧英

李香景

李淑敏、闫海珍、解凯辉

闫海珍

儿科

王振荣

胡晓敏

董爱会、张爱红、张世玲

张世玲

外一科

王更海

张爱书

张丙辰、姬建峰、韩晓峰

姬建峰

外二科

聂会生

张玉琰

温新生、杜秀坤、王猛刚

杜秀坤

三、工作职责

（一）临床路径与单病种质量管理委员会职责

1、制订本院临床路径与单病种实施计划和相关制度；

2、协调临床路径与单病种实施过程中遇到的问题；

3、确定实施临床路径与单病种病种；

4、审核临床路径文本与单病种质量控制指标；

5、组织临床路径与单病种质量控制相关的培训工作；

6、审核临床路径与单病种质量控制的评价结果与改进措施。

（二）临床路径与单病种质量管理专家组职责

1、根据实施过程中存在的问题，向临床路径与单病种质量管理委员会提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议；

2、规范所负责临床路径与单病种病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员培训，努力达到该病种的质量控制标准。

（三）临床路径与单病种质量指导评价小组职责

1、对临床路径与单病种的实施进行技术指导；

2、制订临床路径与单病种的评价指标和评价程序；

3、对临床路径与单病种实施过程和效果进行评价和分析；

4、根据评价分析结果提出临床路径与单病种管理的改进措施。

（四）科室临床路径（或单病种）实施小组职责

1、负责临床路径（或单病种）相关资料的收集、记录和整理；

2、负责提出科室临床路径（或单病种）病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本（或单病种）质量控制表；

3、结合临床路径（或单病种）实施情况，提出临床路径文本（或单病种）质量控制表的修订建议；

4、参与临床路径（或单病种）的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径（或单病种）实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

（五）个案管理员职责

1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；

2、牵头临床路径文本（或单病种）质量控制表的起草工作；

3、指导每日临床路径（或单病种）质量控制表诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异和质量控制表格的正确填写，加强与患者的沟通；

4、根据临床路径（或单病种）实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径（或单病种）质量控制表修订的建议，并向实施小组报告。

（六）科室和相关部门职责

1、执行科室：

认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。

2、医务处：

负责监督临床路径（或单病种）质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。

根据临床路径（或单病种）质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。

采用对照组方法进行定期效果评估。

3、病案室：

负责监督临床路径（或单病种）的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室临床路径（或单病种）上报的病案统计和调阅工作。

4、网络中心：

协助解决各病区临床路径（或单病种）上报链接问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或HIS系统获取临床路径（或单病种）上报的相关数据。

5、护理部：

组织制定临床路径（或单病种）护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。

6、院感办：

深入临床科室，指导、检查临床医务人员，以减少院内感染的发生率，缩短住院时间。

7、药剂科：

制定临床路径（或单病种）的用药规范，并负责监督。

8、麻醉科：

负责制定临床路径（或单病种）手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。

9、临床医生：

确认病人是否进入临床路径（或单病种）质控管理，并在医嘱中注明；临床路径（或单病种）质量控制表内治疗项目的确定、计划和执行；按照卫生部公布的病种质控指标、流程、评价，加强质量管理与控制，并把此项工作作为核心工作；进行病人的康复进度评估，是否合乎管理的预期进度。

10、护士：

准备好临床路径（或单病种）质量控制表格、送发检验单等；监测表上应执行的项目；负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；协助和协调病人按时完成项目；记录和评价是否达到预期结果；负责提供病人与家属的健康教育；协定和执行出院计划；有变异时，及时向医生和护士长讨论并加以处理；加强护理质控。

四、临床路径（或单病种）的确定与制订

（一）选择实施临床路径（或单病种）的病种

1、常见病、多发病；

2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

3、优先选择卫生行政部门已经制定的临床路径（或单病种）推荐参考文本或质量控制表格的病种。

（二）临床路径（或单病种）诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目

医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

（三）临床路径文本包括医师版临床路径表单和患者版临床路径告知单，单病种质量控制指标和质量控制表格。

1、医师版临床路径表单

医师版临床路径表单是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来（附件1）。

2、患者版临床路径告知单

患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单（附件2）。

3、临床路径实施流程图（附件3）

4、单病种质量控制指标

单病种质量控制指标包括诊断质量指标、治疗质量指标、住院日指标、费用指标（附件4）

5、单病种质量控制表格包括患者信息、诊疗时间、过程质量、结果质量（附件5）。

五、临床路径（或单病种）的实施

（一）临床路径（或单病种）实施流程

1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径（或单病种）的准入评估；

2、符合准入标准的，按照临床路径（或单病种）确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表（或单病种质量控制表格）开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

5、医师版临床路径表单（或单病种质量控制表格）中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

（二）进入临床路径（或单病种）的患者应当满足的条件

诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程（或单病种质量控制表格）和预计时间完成诊疗项目。

进入临床路径（或单病种）的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径（或单病种）：

1、在实施临床路径（或单病种）的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；

2、在实施临床路径（或单病种）的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径（或单病种）的；

3、发现患者因诊断有误而进入临床路径（或单病种）的；

4、其他严重影响临床路径（或单病种）实施的情况。

（三）临床路径（或单病种）变异的处理

临床路径（或单病种）变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径（或单病种）程序或在临床路径（或单病种）接受诊疗过程中出现偏差的现象。

变异的处理应当遵循以下步骤：

1、记录。

医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表（或单病种质量控制表格）中，记录应当真实、准确、简明。

2、分析。

经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

3、报告。

经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

4、讨论。

对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。

对于临床路径（或单病种）中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

六、临床路径（或单病种）评价与改进

（一）实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。

指导评价小组每季度对临床路径（或单病种）实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。

实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。

（二）实施过程评价内容包括：

相关制度的制订、临床路径文本（或单病种质量控制表格）的制订、临床路径（或单病种）实施的记录、临床路径表（或单病种质量控制表格）的填写、患者退出临床路径（或单病种）的记录等。

（三）手术患者的临床路径（或单病种）实施效果评价应当包括以下内容：

预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

（四）非手术患者的临床路径（或单病种）实施效果评价应当包括以下内容：

病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

七、工作目标

通过学习和实践18个临床路径和6个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院信息化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医疗服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范临床路径和单病种的临床医疗行为，争取半年内18个临床路径和6个单病种的过程（核心）质量指标总体达到《二级综合医院评审标准实施细则》要求的A级标准。

八、临床路径与单病种质量管理办法

（一）临床路径与单病种质量管理：

是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会影响临床路径与单病种质量管理的顺利完成。

如何保证临床路径与单病种质量的控制尽快达到《二级综合医院评审标准实施细则》要求的A级标准，需要各科室加强协调与沟通，特别是加强医疗、护理、医技及职能后勤的跨部门合作。

尤其是“接口”流程的衔接、绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等，需要打破部门壁垒，建立团队合作，保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。

1、制定方案并组织实施。

临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的总体要求下，认真分析科室工作中存在的未能达到临床路径与单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定临床路径与单病种质量管理的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落实执行。

2、逐步建立和完善我院临床路径与单病种质量控制体系。

（1）由医务处协同临床路径与单病种质量管理专家组，负责临床路径与单病种质量管理的监督工作。

采用定期督查、例会通报、限期整改、纳入科室绩效评估等形式进行质量控制。

（2）加强临床路径与单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。

根据已经制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。

（3）各临床科室要高度重视临床路径与单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成临床路径与单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写临床路径与单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临床路径与单病种质量管理工作顺利开展。

（二）实施流程

1、患者入院时，接诊医师对照相应病种的临床路径与单病种诊断依据,一旦明确诊断则纳入临床路径与单病种质量管理，将“临床路径表单与单病种质量控制表格”置于病历首页前夹入病历。

2、主管医师、护士在病历书写同时，应严格按照相应病种规范实施诊疗、护理，并填写“临床路径表单与单病种质量控制表格”，不得缺项。

3、患者出院时，主管医师负责填写该患者的“临床路径表单与单病种质量控制表格”，汇总后交科室个案管理员。

个案管理员每个月3日前将上一月报表的纸质版和电子版上报医务处；患者病历归档病案室，“病种质量汇总表”由科室个案管理员负责收集、整理、存档在本科室。

（三）临床路径与单病种质量控制的主要措施

1、按照卫生部制定的临床路径与单病种管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程。

2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度。

3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平。

4、合理用药、控制院内感染。

5、加强危重病人和围手术期病人管理。

6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

九、实施临床路径与单病种质控管理的配套规定

（一）规范临床抗菌药物使用。

严格遵照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《围手术期抗菌药物使用管理规定》和我院《抗生素分级使用制度》执行，改善抗菌药物使用不规范状况。

（二）加强危重病人和围手术期病人管理，实行危重、疑难病人讨论制度和重大手术、高风险手术审批制度。

（三）控制院内感染。

医院感染管理按院感办要求执行。

（四）临床路径与单病种护理质量控制标准由护理部制定下发执行。

十、工作要求

（一）提高认识。

各有关科室务必要认真学习有关规定，严格遵照要求对本科室病种的指标进行细化分解，并由科室医疗护理质量控制管理小组负责日常监督，规范诊疗行为，保证医疗服务质量。

（二）强化监管。

临床路径与单病种质控管理实行“检查、备案和督查”制度。

管理委员会每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，了解病种各项指标的变动情况，进行病种质控管理效果评价。

（三）加强监督。

院内公布试点科室、试点病种和流程，设举报投诉电话，定期听取意见和建议。

建立并落实出院病人回访制度，收集患者的反馈信息并在全院及时通报。

（四）严格考核。

临床路径与单病种质控管理考评结果与责任人及科室职称评聘、评优晋级和劳务分配等直接挂钩。

对跨科室收治病人未按专科专治原则，或未按规定执行临床路径与单病种质控的个人和科室按照医院相关规定处罚。

本方案于2012年12月1日开始执行。

附件1：

临床路径表单（医师版）

附件2：

患者临床路径告知单（患者版）

附件3：

临床路径实施流程图

附件4：

单病种质量控制指标

附件5：

单病种质量控制表

附件6：

单病种质量控制统计表

附件7：

单病种质量控制汇总表（月报）

附件8：

医院临床路径与单病种管理制度

附件9：

医院临床路径与单病种质量管理考核评价表

附件10：

医院临床路径与单病种质量奖惩办法

呼图壁县人民医院

二〇一二年十一月二十日

附件1

××××临床路径表单（医师版）

适用对象：

患者姓名：

　　　　　性别：

　　年龄：

　　门诊号：

　　　住院号：

住院日期：

　年　月　日　出院日期：

　年　月　日　　标准住院日：

天

日期

住院第1天

（手术日）

住院第2天

（手术日或术后第1天）

主

要

诊

疗

工

作

重

点

医

嘱

主

要

护

理

工

作

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1、

2、

□无□有，原因：

1、

2、

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

附件2

××××患者诊疗计划告知书（患者版）

您好！

欢迎您到呼图壁县人民医院××科就诊！

为了提高我们的医疗工作质量和效率，为您提供更全面、更系统的医疗护理服务，我科对需××××的患者引入了当前临床路径的管理方式，从您入院开始，每天都有一个详细的诊疗计划，从而保证我们服务的完整性、系统性和科学性。

同时需要您及家属紧密配合，使诊疗计划顺利完成。

本次××××住院，预计您的住院时间约为××天，住院期间诊疗计划为：

第一阶段：

即××阶段，为了使您能够顺利进行××××治疗，在这个阶段里，您需要配合完成××××的检验和检查，比如您需要查××××等，医生会向您询问一些情况并为您查体，您需要配合完成××××同意书等签字手续，医护人员还会向您介绍我科的一些基本情况、病房制度等。

第二阶段：

即××阶段，在这个时期，您将进行××××治疗，请您不要紧张，我们有经验丰富的临床医师和先进的仪器设备，还会对您定时进行有关生命体征的监测，请您遵照医护人员的安排，配合治疗。

第三阶段：

即××阶段，为了使您早日康复，在这个阶段里，您将继续××××，医护人员将向您详细说明饮食、活动、处置等注意事项，进行营养指导，介绍办理出院手续的方法和程序，出院后应该注意的事项以及来我科复诊的时间等。

只要您没有其他不适的反应，您就可以准备办理出院了。

希望您把满意带走，把宝贵的意见和建议留下！

祝您平安、健康！

如您已了解以上内容，请签字：

年月日

呼图壁县人民医院××科

附件3

临床路径实施流程图

附件4

单病种质量控制指标

国际疾病分类标准编码ICD-10采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

一、急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）的时间。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

1、到院30分钟内实施溶栓治疗；

2、到院90分钟内实施PCI治疗；

3、需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费用。

（十）患者对服务满意度评价结果。

二、急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50）

（一）实施左心室功能评价。

（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）

（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

 （六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。

（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。

（八）非药物治疗临床应用符合适应证。

（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天数与住院费用。

（十一）患者对服务满意度评价结果。

三、围手术期预防感染质量控制指标

（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；

（二）预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用；

（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；

（四）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间；

（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。

适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：

1、甲状腺切除术ICD-9-CM-3：

06.2；06.3；06.4；06.5

2、半月板摘除术ICD-9-CM-3：

80.6

3、子宫摘除术ICD-9-CM-3：

68.3；68.4；68.5；68.6；68.7

4、乳腺手术：

ICD-9-CM-3:

85.4

附件5

单病种急性心梗死质量控制表

1、单病种急性心梗死质量控制表

报告医生：

报告时间：

年月日时分

患者信息

第一诊断

（主要诊断）

AICD-10121.0前壁急性透壁性心肌梗死

BICD-10121.1下壁急性透壁性心肌梗死

CICD-10121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死

DICD-10121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死

EICD-10121.9未特指的急性心肌梗死

第二诊断

（次要诊断）

ICD-10（三位码）：

诊断名称：

ICD-10（三位码）：

诊断名称：

住院号：

出生日期：

年月日

姓名：

费用

支付方式

A公费医疗B基本医疗保险

CC商业保险D自费E其他

入院途径

A门诊B急诊

C院内临床科室转科

D外院转入

到院交通工具

A救护车B出租车或自家车C其他交通工具

诊疗时间

发病时间：

年月日时分

到达急诊科或门诊时间：

年月日时分

或本院转科时间：

年月日时分

入院日期：

年月日时分