临床肿瘤TNM分期标准大全第八版48410.docx

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临床肿瘤TNM分期标准大全第八版48410

TNM分期标准

2010年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）TNM分期标准（第7版）：

原发（T）

TX：

原发无法评价

T0：

切除标本中未发现

Tis：

原位癌：

位于上皮内，未侵犯粘膜固有层

T1a：

侵犯粘膜固有层或粘膜肌层

T1b：

侵犯粘膜下层

T2：

侵犯固有肌层

T3：

穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构

T4a：

侵犯浆膜（脏层腹膜）

T4b：

侵犯邻近组织结构

区域淋巴结（N）

NX：

区域淋巴结无法评价

N0：

区域淋巴结无转移

N1：

1-2个区域淋巴结有转移

N2：

3-6个区域淋巴结有转移

N3：

7个及7个以上区域淋巴结转移

N3a：

7-15个区域淋巴结有转移

N3b：

16个（含）以上区域淋巴结有转移

远处转移（M）

M0：

无远处转移

M1：

存在远处转移

分期：

0期：

TisN0M0

IA期：

T1N0M0

IB期：

T1N1M0、T2N0M0

IIA期：

T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0

IIB期：

T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0

IIIA期：

T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0

IIIB期：

T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0

IIIC期：

T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0

IV期：

任何T任何NM1

结直肠癌TNM分期

美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结TNM分期系统（第七版）

原发（T）

Tx原发无法评价

T0无原发证据

Tis原位癌：

局限于上皮内或侵犯黏膜固有层

T1侵犯黏膜下层

T2侵犯固有肌层

T3穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织

T4a穿透腹膜脏层

T4b直接侵犯或粘连于其他器官或结构

区域淋巴结（N）

Nx区域淋巴结无法评价

N0无区域淋巴结转移

N1有1～3枚区域淋巴结转移

N1a有1枚区域淋巴结转移

N1b有2～3枚区域淋巴结转移

N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有种植（TD，tumordeposit），无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4～6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移

远处转移（M）

M0无远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移

解剖分期/预后组别:

注：

1 临床TNM分期（cTNM）是为手术治疗提供依据，所有资料都是原发瘤首诊时经、影像学检查和为明确诊断所施行的病理活检获得的。

病理TNM分期（pTNM）用来评估预后和决定是否需要辅助治疗，它综合了临床分期和病理学检查结果，被认为是最准确的预后评估标准。

新辅助治疗后TNM分期（ycTNM或ypTNM）是指接受新辅助或术前放、后做出的临床或病理分期，其目的是决定后续治疗策略并判断治疗效果。

复发瘤TNM分期（rTNM）是当患者无瘤生存一段时间后，复发时所收集到的信息，是为进一步治疗作依据。

尸检TNM分期（aTNM）用于生前未发现，尸检时才发现的病例分期。

DukesB期包括预后较好（T3N0M0）和预后较差（T4N0M0）两类患者，DukesC期也同样（任何TN1M0和任何TN2M0）。

MAC是改良Astler-Coller分期。

2Tis包括细胞局限于腺体基底膜（上皮内）或黏膜固有层（黏膜内），未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。

3T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实（如盲肠癌侵犯乙状结肠），或者位于腹膜后或腹膜下肠管的，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。

4肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。

但是，若显微镜下该粘连处未见存在则分期为pT3。

V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而PN则用以表示神经浸润（可以是部位特异性的）。

期别

Dukes*

MAC*

Tis

Ⅰ

ⅡA

ⅡB

T4a

ⅡC

T4b

ⅢA

T1～T2

N1/N1c

N2a

ⅢB

T3～T4a

N1/N1c

T2～T3

N2a

C1/C2

T1～T2

N2b

ⅢC

T4a

N2a

T3～T4a

N2b

T4b

N1～N2

ⅣA

任何T

任何N

M1a

ⅣB

任何T

任何N

M1b

乳腺癌TNM分期（2009年AJCC第七版）

1. 原发（T）:

TX 原发不能确定。

T0 没有原发证据。

Tis 原位癌：

导管原位癌Tis;小叶原位癌Tis;乳头Paget’s病，不伴有肿块.

注：

伴有肿块的Paget’s病按大小分类。

T1 最大直径≤2cm

T1mic 微小浸润癌，最大直径≤0.1cm

T1a 最大直径＞0.1cm,但≤0.5cm

T1b 最大直径＞0.5cm,但≤1cm

T1c 最大直径＞1cm,但≤2cm

T2 最大径大＞2cm,但≤5cm

T3 最大径＞5cm

T4 无论大小，直接侵及胸壁或皮肤

T4a 侵犯胸壁，不包括胸肌

T4b 乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变），或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节

T4c 同时包括T4a和T4b

T4d 炎性

2. 区域淋巴结（N）

NX 区域淋巴结不能确定（例如曾经切除）

N0 区域淋巴结无转移

N1 同侧腋窝淋巴结转移，可活动

N2 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现*有同侧内乳淋巴结转移

N2a 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合

N2b 仅临床上发现*同侧腋窝淋巴结转移，而无同侧腋窝淋巴结转移的临床证据

N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移；或临床上发现*同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移

N3a 同侧锁骨下淋巴结转移

N3b 同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移

N3c 同侧锁骨上淋巴结转移

3.远处转移（M）:

Mx 远处转移无法评估；M0 无远处转移；M1 有远处转移

4. 临床分期

0期 TisN0M0

I期 T1N0M0

IIA期 T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0

IIB期 T2N1M0 T3N0M0

IIIA期T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1,2M0

IIIB期T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0

IIIC期任何T，N3M0

IV期任何T任何N，M1

恶性黑色素瘤分期（AJCC8版TNM分期）

原发（T）分期

区域淋巴结（N）分期

远处转移（M）分期

原发厚度无法评估

区域淋巴结无法评估

无原发证据

无区域淋巴结转移证据

Tis

原位癌

厚度≦1.0mm

1个淋巴结或者无淋巴结转移但是出现以下转移：

移行转移，卫星结节和或微卫星转移

有远处转移

T1a

厚度＜0.8mm且无溃疡

N1a

1个临床隐匿淋巴结转移（镜下转移，例如经前哨淋巴结活检诊断）

M1a

转移至皮肤、软组织（包括肌肉）和（或）非区域淋巴结转移

M1a（0）

LDH正常

M1a

（1）

LDH升高

T1b

厚度＜0.8mm且有溃疡

0.8-1.0mm

N1b

1个临床显性淋巴结转移

M1b

转移至肺伴或M1a转移

N1C

无区域淋巴结转移但是出现以下转移：

移行转移，卫星转移和（或）微卫星转移

M1c

非中枢神经系统的其他内脏转移伴或不伴M1a或M1b转移

M1d

转移至中枢神经系统的其他内脏转移伴或不伴M1a或M1b或M1c转移

1.0mm＜厚度＜2.0mm

2-3个淋巴结转移或1个淋巴结伴有移行转移，卫星转移和（或）微卫星转移

T2a

无溃疡

N2a

2-3个临床隐匿淋巴结转移（镜下转移，例如经前哨淋巴结活检诊断）

T2b

有溃疡

N2b

2-3个淋巴结转移中至少1个临床显性淋巴结转移

N2c

至少1个临床显性淋巴结转移伴有移行转移，卫星转移和（或）微卫星转移

2.0mm＜厚度＜4.0mm

4个及以上淋巴结；或2个以上淋巴结伴有移行转移，卫星转移和（或）微卫星转移；边界不清的淋巴结无论是否伴有移行转移，卫星转移和（或）微卫星转移。

T3a

无溃疡

N3a

4个及以上临床隐匿淋巴结转移（镜下转移，例如经前哨淋巴结活检诊断）

T3b

有溃疡

N3b

4个淋巴结转移中至少1个临床显性淋巴结转移或可见边界不清的淋巴结

N3c

2个及以上临床隐匿淋巴结或临床显性淋巴结转移伴有移行转移，卫星转移和（或）微卫星转移

厚度﹥4.0mm

AJCC第8版临床分期（cTNM）

Tis

T1a

III

T1b

III

T2a

III

T2b

IIA

III

T3a

IIA

III

T3b

IIB

III

T4a

IIB

III

T4b

IIC

III

M1a

M1b

M1c

AJCC第8版病理分期

N1a

N1b

N1c

N2a

N2b

N2c

N3a

N3b

N3c

Tis

IIIB

IIIC

T1a

IIIA

IIIB

IIIC

T1b

IIIA

IIIB

IIIC

T2a

IIIA

IIIB

IIIC

T2b

IIA

IIIB

IIIC

T3a

IIA

IIIB

IIIC

T3b

IIB

IIIC

T4a

IIB

IIIC

T4b

IIC

IIIC

M1a

M1b

M1c

恶性淋巴瘤分期

I期：

病变累及单个淋巴结区

IE期：

病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位

II期：

病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区

IIE期：

病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结，

伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累

*注明受累的淋巴结区数目（如II3）

III期：

病变累及横膈两侧淋巴结区

IIIE期：

病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累

IIIS期：

病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累

IIIE+S期：

病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结区受累

IV期：

弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累

另外根据有无全身症状分为A、B。

A 无全身症状

B 有以下一个以上症状：

不能解释的＞38℃；盗汗；体重减轻＞10%

肺癌TNM分期（第8版）

目前世界各国临床应用的国际抗癌联盟（UnionforInternationalCancerControl，UICC）第七版TNM分期标准是2009年颁布的，至今已有6年多没有修订了，在过去的6年多时间里，的诊断和治疗研究领域取得了巨大的进展和长足的进步，特别是薄层高分辨CT及正电子发射计算机断层显像（PositronEmissionTomography/ComputerTomography,PET-CT）的广泛应用，筛查出大量早期病人，随着胸腔镜技术广泛应用于临床，手术治疗更加微创化，手术切除更加精准，同时伴随着分子遗传学研究进展，中晚期也步入了个体化分子靶向治疗时代。

因此，旧的分期标准已暴漏出一些问题，难以满足目前的临床需求，迫切需要对其进行修订。

正是在这样的大背景下，2015年，国际研究学会（InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer,IASLC）对分期系统进行了更新，制定了第八版国际TNM分期标准，目前第八版分期修订稿已发表于《JournalofThoracicOncology》[1-4]，基于此国际抗癌联盟（UICC）最新版TNM分期标准将计划于2017年1月正式颁布实施，它将是推动新一轮诊断和治疗发展的重要指导性文件。

下面本文对新版分期修订稿的具体内容进行详细解读。

1、新版分期数据采集更加合理

新分期标准所采纳的数据资料来自16个国家的35个数据库，包含了自1999-2010年间的94708例病例[1,5]，囊括了回顾性及前瞻性研究数据，其中可用于分析的有效病例77156例，非小细胞（NSCLC）70967例（92%），小细胞（SCLC）6189例（8%），与第七版不同的是NSCLC所占的比例明显增加，由原来的84%提高到92%，而SCLC由16%降到8%，这也符合当今流行病学趋势。

病例来源分布方面，第七版分期中纳入研究的81495例病例[6]，欧洲58%，北美21%，亚洲11.5%，澳洲9.3%，而第八版分期纳入病例中欧洲49%，亚洲44%，北美5%，澳洲1.7%，南美0.3%，虽然欧洲仍是数据采集的主要来源，但较前明显下降，与此同时亚洲病例数明显增加，其中中国、日本、韩国等亚洲国家贡献了大量病例，由于近十年来亚洲发病率呈逐年上升趋势，因此新分期的制定考虑到了亚洲患者的人群特征，同时首次增加了南美洲病例也使病例分布更加均匀合理。

新分期能够更好的反应近十年来全球诊断和治疗情况，具有更高的权威性及实用性，对的临床治疗及预后判断具有更高的指导价值。

2、新版TNM分期主要变更内容

2.1T分期

（1）将T1分为T1a（≤1cm），T1b（＞1至≤2cm），T1c（＞2至≤3cm）；

（2）T2分为T2a（＞3≤4cm）和T2b（＞4至≤5cm）；（3）重新分类大于5cm且小于或等于7cm的肿瘤分为T3；（4）重新分类超过7cm或更大的肿瘤为T4；（5）支气管受累距隆突小于2cm，但不侵犯隆突，和伴有肺不张/则归为T2；（6）侵犯膈肌分为T4；（7）删除纵隔胸膜浸润这一T分期术语。

2.2N分期

继续使用原N分期方法。

但提出了转移淋巴结的位置：

nN（单站与多站），存在和不存在跳跃式淋巴结转移，pN1a，pN1b，pN2a1，pN2a2和pN2b可能对预后的评价更为精确。

2.3M分期

将M1分为Mla，M1b和M1c：

（1）Mla局限于胸腔内，包括胸膜播散（恶性、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节归为Mla；

（2）远处器官单发转移灶为M1b；（3）多个或单个器官多处转移为M1c。

2.4TNM分期

（1）IA起分为IA1，IA2和IA3；

（2）T1a,bN1由IIA期改为IIB期；（3）T3N1由IIB期改为IIIA期；（4）T3N2由IIIA期改为IIIB期；（5）T3-4N3更新为IIIC期；（6）M1a和M1b更新为IVa,M1c更新为IVb。

表一：

IASLC第八版TNM分期修订稿

T分期：

TX：

未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。

T0：

无原发肿瘤的证据。

Tis：

原位癌。

T1：

肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。

T1a：

肿瘤最大径≤1cm，

T1b：

肿瘤最大径＞1cm，≤2cm；

T1c：

肿瘤最大径＞2cm，≤3cm；

T2：

肿瘤最大径＞3cm，≤5cm；侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；侵及脏层胸膜；有阻塞性或者部分或全肺肺不张。

符合以上任何一个条件即归为T2。

T2a：

肿瘤最大径＞3cm，≤4cm，

T2b：

肿瘤最大径＞4cm，≤5cm。

T3：

肿瘤最大径＞5cm，≤7cm。

直接侵犯以下任何一个器官，包括：

胸壁（包含肺上沟瘤）、膈神经、心包；同一肺叶出现孤立性癌结节。

符合以上任何一个条件即归为T3。

T4：

肿瘤最大径＞7cm;无论大小，侵及以下任何一个器官，包括:

纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。

N分期

NX：

区域淋巴结无法评估。

N0：

无区域淋巴结转移。

N1：

同侧支气管周围及（或）同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。

N2：

同侧纵隔内及（或）隆突下淋巴结转移。

N3：

对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。

M分期

MX：

远处转移不能被判定。

M0：

没有远处转移。

M1：

远处转移。

M1a：

局限于胸腔内，包括胸膜播散（恶性、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节（许多是由肿瘤引起的，少数患者胸液多次细胞学检查阴性，既不是血性也不是渗液，如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关，那么不应该把纳入分期因素）。

Mlb：

远处器官单发转移灶为M1b。

Mlc：

多个或单个器官多处转移为M1c。

3、新版TNM分期调整部分详细解读

3.1T分期解读及修改依据

3.1.1更加强调肿瘤大小对预后的影响Rami-Porta学者研究发现肿瘤大小是影响患者预后的重要因素[2]。

根据NSCLC患者原发肿瘤大小不同，将其分为≤1cm，1~2cm，2~3cm，3~4cm，4~5cm，5~6cm，6~7cm这7个组别观察其术后预后差别，研究发现对于≤5cm的前五组，每增加1cm，各组的5年生存率存在明显差异（P＜0.001），而最后两组生存差异不大，因此将其合并为T3（肿瘤最大径＞5cm，≤7cm）。

由于肿瘤最大径≤3cm及＞3cm生存差异很大（P＜0.001），因此将3cm仍作为T1、T2的分界点，前三组T1又依次分为T1a、T1b、T1c，中间两组T2分又为T2a及T2b，每个分期间隔为1cm。

同时研究发现肿瘤最大径＞7cm患者预后与七版分期的T4患者生存率类似，因此新版将＞7cm归为T4。

3.1.2主支气管受累距隆突的距离不再作为T分期的依据第七版分期中将肿瘤累及主支气管距离隆突≥2cm归为T2，累及主支气管且距离隆突＜2cm但未累及隆突者为T3。

而研究却发现，在所有的研究人群中，累及主支气管且距离隆突≥2cm与其他因素T2预后一致，生存差异并无统计学意义，而累及主支气管且距离隆突＜2cm但未累及隆突者，预后明显好于其他因素T3，因此新版分期对于主支气管受累，只要未侵犯隆突，无论距离隆突多远均归为T2。

3.1.3肺不张/阻塞性的范围不再作为T分期依据第七版TNM分期将肿瘤导致的部分肺不张或阻塞性归为T2，若导致全肺不张则归为T3。

而在所有研究人群中发现：

合并部分肺不张或阻塞性患者预后与其他因素T2预后一致，但合并全肺不张或阻塞性患者预后明显好于其他因素T3，因此新版分期无论肺不张或阻塞性范围大小、累及全肺与否均归为T2。

3.1.4侵犯膈肌及纵隔胸膜的T分期调整第七版TNM分期将肿瘤直接侵犯膈肌及纵隔胸膜均归为T3。

最新研究发现膈肌浸润患者要比其他pT3患者预后更差，类似于pT4患者，因此新版TNM分期将侵犯膈肌归为T4。

对于纵隔胸膜浸润，研究者认为需要进行手术切除或胸腔镜活检后才能进一步确认，和壁层胸膜不同，纵隔胸膜受累没有明显征象，当发现纵隔胸膜受累时往往肿瘤已越过胸膜侵犯到胸膜内组织或脏器，而且病理界定有一定困难，在病理分期中，极少见仅单独纵隔胸膜受侵而没有浸润到纵隔内组织的情况，因此将纵隔胸膜浸润纳入临床分期并不可靠，故而在新版分期中删除了纵隔胸膜受累的T分期因素。

3.2关于N分期---增加了病理亚分期

由于以往不同N分期之间生存率差异已经能够很好地反映患者分期与预后的关系，因此新版分期建议继续沿用原来第七版N分期。

但研究却发现对于同一级别的N分期中，临床分期与病理分期生存率差异较大[3]，而病理分期往往更能够反映真实的分期情况，研究发现淋巴结转移站数及是否存在跳跃性转移对预后会产生重要影响，伴有多站转移及存在跳跃性转移患者预后明显变差，因此推荐将原来的N1细分为N1a（单站转移）和N1b（多站转移）；N2分为N2a1（无N1转移，直接跳跃到N2的淋巴结）、N2a2（有N1淋巴结转移，同时发生单站N2淋巴结转移）和N2b（多站N2淋巴结转移）。

3.3 M分期调整---将寡转移引入分期

新版们M分期对第七版的M1b进行了较大调整，使之更加细化，与第七版分期最大区别在于引入了远处寡转移病例，其研究结果主要来自西德癌症医学中心Eberhardt等的研究[4]。

他们对225例单一远处器官出现的单一转移病灶、229例单一远处器官出现的多发转移病灶以及247例远处多个器官出现的多发转移三组患者进行预后分析，发现远处单个器官的单发转移组中位生存时间为11.4月，明显好于其余两组的6.3月，显示转移灶数目与患者预后密切相关，而且转移灶数目比转移器官数更有预后价值。

因此新版分期将转移器官及转移灶数目纳入分期系统，七版的M1b重新调整为M1b（单个远

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