自身免疫性肝炎诊断和治疗共识.docx

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自身免疫性肝炎诊断和治疗共识

自身免疫性肝炎诊断和治疗共识〔2015〕

中华医学会肝病学分会

中华医学会消化病学分会

中华医学会感染病学分会

一、概述

自身免疫性肝炎〔autoimmunehepatitis，AIH〕是一种由针对肝细胞的自身免疫反响所介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白G和/或γ-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝功能衰竭。

AIH的临床表现多样，一般表现为慢性、隐匿起病，但也可表现为急性发作，甚至引起急性肝功能衰竭。

上世纪60至80年代，多项临床研究证实，免疫抑制剂治疗可显著改善AIH患者的生化指标与临床症状，甚至能逆转肝纤维化，从而显著改善患者预后和生存质量。

随着自身抗体和肝活检组织学检查的广泛开展，我国AIH患者检出率逐年增加。

AIH已成为非病毒性肝病的重要组成局部，越来越受到我国消化和肝病学界专家和临床医师们的关注。

为进一步规我国自身免疫性肝炎的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会感染病学分会组织国有关专家制订了《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识〔2015〕》。

本共识旨在帮助医师在AIH诊治工作中做出合理决策。

临床医师应充分了解本病的临床特点和诊断要点，认真分析单个病例的具体病情，进而制订出全面合理的诊疗方案。

本共识采用推荐意见分级的评估、制定和评价〔GRADE〕系统对循证医学证据的质量〔见表1〕和推荐强度等级〔见表2〕进展评估。

二、流行病学

女性易患AIH，男女比例约为1：

4。

AIH呈全球性分布，可发生于任何年龄段，但大局部患者年龄大于40岁。

最近，我国开展的一项全国围的回顾性调查〔入选患者年龄大于14岁〕发现，AIH的峰值年龄为51岁〔围：

14～77岁〕，89%为女性患者。

北欧白人的平均年发病率为1.07～1.9/100000，患病率为16.9/100000，而阿拉斯加居民的患病率可高达42.9/100000。

丹麦一项全国围流行病学调查显示，年发病率为1.68/100000，且AIH的发病率有逐年增高趋势（4）。

亚太地区的患病率介于4～24.5/100000之间，年发病率在0.67～2/100000之间。

目前，我国尚缺乏AIH流行病学的研究数据。

三、诊断

〔一〕临床表现

AIH临床表现多样，大多数AIH患者起病隐匿，一般表现为慢性肝病。

最常见的症状包括嗜睡、乏力、全身不适等。

体检可发现肝大、脾大、腹水等体征，偶见周围性水肿。

约1/3患者诊断时已存在肝硬化表现，少数患者以食管胃底静脉曲破裂出血引起的呕血、黑便为首发症状。

少局部患者可伴发热症状。

10％～20％的患者没有明显症状，仅在体检时意外发现血清转氨酶水平升高。

这些无症状患者进展至肝硬化的危险性与有症状患者相近。

AIH可在女性妊娠期或产后首次发病，早期诊断和与时处理对于母婴安全非常重要。

约25%的AIH患者表现为急性发作，甚至可进展至急性肝功能衰竭。

局部患者AIH病情可呈波动性或间歇性发作，临床和生化异常可自行缓解，甚至在一段时间完全恢复，但之后又会复燃。

这种情况需引起高度重视，因为这些患者的肝组织学仍表现为慢性炎症的持续活动，不与时处理可进展至肝纤维化。

AIH常合并其他器官或系统性自身免疫性疾病如桥本氏甲状腺炎〔10％～23％〕、糖尿病〔7％～9％〕、炎症性肠病〔2％～8％〕、类风湿性关节炎〔2％～5％〕、枯燥综合征〔1％～4％〕、银屑病〔3％〕和系统性红斑狼疮〔1％～2％〕等。

AIH和其他自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮均为独立的疾病类型，假如同时存在可按主要疾病类型处理，糖皮质激素剂量以能控制疾病活动为主。

〔二〕实验室检查

1. 血清生化学

AIH的典型血清生化异常主要表现为肝细胞损伤型改变，血清天门冬氨酸氨基转移酶〔AST〕和丙氨酸氨基转移酶〔ALT〕活性升高，而血清碱性磷酸酶〔ALP〕和γ-谷氨酰转肽酶〔GGT〕水平正常或轻微升高。

应该注意的是，血清转氨酶水平并不能准确地反映肝炎症情况。

血清转氨酶水平正常或轻度异常不一定等同于肝轻微或非活动性疾病，也不能完全排除AIH诊断。

病情严重或急性发作时血清胆红素水平可显著升高。

2. 免疫学检查

〔1〕血清免疫球蛋白

免疫球蛋白G〔IgG〕和/或γ-球蛋白升高是AIH特征性的血清免疫学改变之一。

血清IgG水平可反映肝炎症活动程度，经免疫抑制治疗后可逐渐恢复正常。

因此，该项指标不仅有助于AIH的诊断，而且对于检测治疗应答具有重要的参考价值，在初诊和治疗随访过程中应常规检测。

由于血清IgG水平的正常围较宽，局部〔5%～10%〕患者根底IgG水平较低，疾病活动时即使IgG水平有所升高，但仍处于正常围，而治疗后检测可见到IgG水平的明显下降。

IgG4是IgG的4个亚群之一，占正常人血清IgG的5%，其抗原亲和力差，也缺乏结合C1q补体的能力。

血清IgG4大于正常值〔≥135mg/dl〕可作为IgG4-相关疾病包括IgG4相关硬化性胆管炎的血清学诊断标准之一，但在AIH中的价值尚不明确。

AIH患者中血清IgM水平一般正常，血清IgA水平偶见升高。

〔2〕自身抗体与分型

大多数AIH患者血清中存在一种或多种高滴度的自身抗体，但这些自身抗体大多缺乏疾病特异性。

病程中抗体滴度可发生波动，但自身抗体滴度并不能可靠地反映疾病的严重程度。

AIH可根据自身抗体的不同被分为两型：

抗核抗体〔ANA〕和/或抗平滑肌抗体〔ASMA〕，或抗肝可溶性抗原抗体〔抗-SLA〕阳性者为1型AIH；抗肝肾微粒体抗体-1型〔抗LKM-1〕和/或抗肝细胞溶质抗原-1型〔抗LC-1〕阳性者为2型AIH。

临床上，70％～80％的AIH患者呈ANA阳性，20%～30%呈ASMA阳性〔国报道阳性率多低于欧美国家〕，ANA和/或ASMA阳性者可达80%～90%。

ANA和ASMA为非器官组织特异性自身抗体，在高滴度阳性时支持AIH诊断，低滴度阳性可见于各种肝病甚至正常人。

间接免疫荧光法〔IIF〕可见ANA在细胞或组织切片上的荧光模式〔核型〕以核均质型略多见，也常见到多核点型、细颗粒型与两种或多种模式混合型。

目前尚未发现不同荧光模式在AIH中的临床意义。

ASMA与多种细胞骨架成分包括微丝、微管和中间丝反响。

ASMA的主要靶抗原是微丝中的肌动蛋白，后者又可分为G-肌动蛋白和F-肌动蛋白。

高滴度抗F-肌动蛋白诊断AIH的特异性较高。

研究显示，ASMA〔1：

80〕和抗肌动蛋白抗体〔1：

40〕与1型AIH患者的血清生化学和组织学疾病活动度有关，并预示治疗失败几率较高。

ANA是一组自身抗体的总称，检测方法有多种，不同方法所报告结果可能存在很大差异。

目前，ANA和ASMA检测推荐IIF作为首选方法，检测结果推荐以滴度值表示。

在我国，自身抗体检测主要有两种稀释体系，不同体系之间的结果不具有固定的对应关系。

ANA和ASMA滴度越高，与自身免疫性疾病的相关性越大。

ANA阳性或阴性但临床高度疑似自身免疫肝病的患者，建议进一步检测ANA中的特异性抗体〔如dsDNA、SSA/SSB、gp210、sp100等〕以帮助临床诊断与鉴别诊断。

抗-SLA对AIH具有高度诊断特异性，国外报道其特异性均接近100%，但检出率较低，我国多中心自身免疫性肝病回顾性调查发现，仅6%〔16/248〕的患者呈抗-SLA阳性，明显低于欧美常见报道〔30%左右〕。

抗-SLA阳性者往往同时存在ANA。

SLA可能具有一定程度的致病性，有报道认为该抗体阳性与炎症较重、进展较快、易复发等特性有关。

我国研究发现，AIH患者对SLA抗原表位存在特异性T细胞免疫应答，并与肝细胞损伤的严重程度相关。

因此，有学者建议将抗-SLA阳性者归为3型AIH，但目前国际学术界尚有争议。

少数AIH患者〔约3％～4％〕呈抗LKM-1和/或抗LC-1阳性，可诊断为2型AIH。

抗LKM-1阳性患者常呈ANA和SMA阴性，因此抗LKM-1的检测可防止漏诊AIH。

抗LKM-1的靶抗原为细胞色素P4502D6，已在AIH患者肝检测到针对该自身抗原的CD4+和CD8+T细胞的存在。

LC-1所识别的靶抗原是亚氨甲基转移酶-环化脱氨酶。

在10%的2型AIH患者中LC-1是唯一可检测到的自身抗体，且抗LC-1与AIH的疾病活动度和进展有关。

此外，对于那些常规自身抗体阴性却仍疑诊AIH的患者，建议检测其他自身抗体如非典型核周型抗中性粒细胞胞浆抗体〔pANCA〕和抗去唾液酸糖蛋白受体抗体〔ASGPR〕等。

3. 肝组织学检查

肝组织学检查对AIH的诊断和治疗非常重要。

肝组织学检查的临床意义包括：

〔1〕可明确诊断、准确评价肝病分级和分期；〔2〕多数自身抗体阴性患者〔约10%～20%〕的血清IgG和/或γ-球蛋白水平升高不明显，肝组织学检查可能是确诊的唯一依据；〔3〕有助于与其他肝病〔如药物性肝损伤、Wilson病等〕鉴别，明确有无与其他自身免疫性肝病如PBC和PSC的重叠存在；〔4〕可协助判断适宜的停药时机。

肝组织学仍有轻度界面炎的患者停用免疫抑制剂后80%以上会复发。

因此，建议所有拟诊AIH的患者尽可能行肝组织学检查以明确诊断。

AIH特征性肝组织学表现包括界面性肝炎、淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花环样改变、淋巴细胞穿入现象和小叶中央坏死等。

〔1〕界面性肝炎

由于门管区炎症导致与门管区或纤维间隔相邻的肝细胞坏死，称为界面性肝炎〔Interfacehepatitis〕，表现为界面处肝细胞呈单个或小簇状坏死、脱落，导致小叶界面呈“虫蛀〞状改变，旧称碎屑样坏死。

炎症细胞沿破坏的界面向小叶延伸，严重时可形成桥接坏死。

按界面破坏围和浸润深度，可分为轻、中、重度界面性肝炎，轻度：

局部或少数门管区破坏；中度：

<50%的门管区或纤维间隔破坏；重度>50%的门管区或纤维间隔破坏。

中重度界面性肝炎支持AIH的诊断。

界面性肝炎是AIH的组织学特征之一，但特异性并不高，轻度界面性肝炎也可存在于其他慢性肝病如病毒性肝炎、药物性肝损伤、Wilson病等。

〔2〕淋巴-浆细胞浸润

AIH患者肝组织门管区与其周围浸润的炎性细胞主要为淋巴细胞和浆细胞。

浆细胞浸润是AIH另一特征性组织学改变，主要见于门管区和界面处，有时也可出现在小叶。

但浆细胞缺如并不能排除AIH的诊断，约1/3的AIH患者可表现为浆细胞稀少甚至缺如。

AIH中的浆细胞主要呈胞浆IgG阳性，少量为IgM阳性〔PBC中浆细胞以IgM为主〕。

〔3〕肝细胞呈“玫瑰花环〞样改变〔hepaticrosetteformation〕

肝细胞呈“玫瑰花环〞样改变是指由数个水样变性的肝细胞形成的假腺样结构，中心有时可见扩的毛细胆管，形似玫瑰花环，周围可见淋巴细胞包绕，一般见于界面炎周围。

〔4〕穿入现象〔emperipolesis〕

穿入现象是指淋巴细胞进入肝细胞胞浆的组织学表现，多见于活动性界面炎区域。

我国研究明确，65%的AIH患者可见穿入现象，显著高于其他慢性肝病患者，并与AIH肝炎症和纤维化程度相关。

穿入的淋巴细胞主要为CD8+T细胞，可导致肝细胞凋亡。

〔5〕小叶中央坏死

研究显示，17.5%的AIH患者在肝活检组织中可出现小叶中央〔第三区〕坏死，可能是AIH急性发作的表现之一。

它可以单独出现，也可伴随界面性肝炎和较重的门管区炎症。

患者往往伴有高胆红素血症，与时的免疫抑制治疗缓解后小叶中央坏死可完全消失。

〔三〕诊断标准

临床上如遇到不明原因肝功能异常和/或肝硬化的任何年龄、性别患者，均应考虑AIH的可能。

国际自身免疫性肝炎小组〔InternationalAutoimmuneHepatitisGroup,IAIHG〕于1993制定了AIH描述性诊断标准和诊断积分系统，并于1999年进展了更新〔表3和表4〕。

1999年更新的积分系统根据患者是否已承受糖皮质激素治疗分为治疗前和治疗后评分。

治疗前评分中临床特征占7分，实验室检查占14分，肝组织病理学占5分，确诊需评分≥16分，10～15分为可能诊断，低于10分可排除AIH诊断。

治疗后评分除上述项目外，还包括患者对治疗反响〔完全或复发〕的评分，确诊需评分≥18分，12～17分为可能诊断。

该系统主要适用于具有复杂表现患者的诊断，多用于临床研究。

对包含983例患者的6项研究进展荟萃分析后发现其诊断准确性为89.8％。

该系统在鉴别“确诊性AIH〞和胆汁淤积性肝病〔PBC和PSC〕时有较好的特异性。

虽然综合诊断积分系统诊断AIH时具有良好的敏感性和特异性，但较复杂，难以在临床实践中全面推广。

有鉴于此，2008年IAIHG提出了AIH简化诊断积分系统〔表5〕。

简化诊断积分系统分为自身抗体、血清IgG水平、肝组织学改变和排除病毒性肝炎等四个局部，每个组分最高计2分，共计8分。

积分6分者为“可能〞的AIH；积分≥7分者可确诊AIH。

我国一项总数为405例慢性肝病患者〔其中1型AIH患者127例〕的多中心临床研究中显示，简化积分系统确诊AIH的敏感性为90％，特异性为95％，可较好地应用于临床诊断。

综合几项规模较大的验证结果发现，AIH简化积分系统在诊断“可能〞的AIH〔即6分〕时的中位敏感性为91%〔围65%～95%〕，中位特异性为94%〔围90%～98%〕；而诊断“明确〞的AIH〔即≥7分〕时，其中位敏感性和特异性分别是75.5%〔围15%～87%〕、100%〔围100%〕。

但简化积分系统容易漏诊局部不典型患者如自身抗体滴度低或阴性和/或血清IgG水平较低甚至正常的患者。

因此，对于疑似患者而简化诊断积分不能确诊的患者，建议再以综合诊断积分系统进展综合评估以免漏诊。

〔四〕鉴别诊断

ANA和ASMA等自身抗体缺乏疾病特异性，低滴度的自身抗体也可见于其他多种肝外疾病如病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、Wilson病等肝病以与系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病。

因此，需进展仔细的鉴别诊断〔表6〕。

推荐意见：

     1. AIH 主要表现为慢性肝炎、肝硬化，也可表现为急性发作，甚至急性肝功能衰竭。

因此，原因不明的肝功能异常患者均应考虑存在AIH 的可能〔1B〕。

     2. 拟诊AIH 时应检测肝病相关自身抗体，并可根据自身抗体将将AIH 分为两型：

1型AIH呈ANA、ASMA 或抗-SLA阳性，2型AIH呈LKM-1和/或LC-1阳 性。

〔1B〕。

     3. 拟诊AIH 时应常规检测血清IgG 和/或γ-球蛋白水平，血清免疫球蛋白水平对诊断和观察治疗应答有重要价值〔1B〕。

     4. 应尽可能对所有拟诊AIH 的患者进展肝组织学检查以明确诊断。

AIH 特征性肝组织学表现包括界面性肝炎、淋巴-浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花环样改变和 淋巴细胞穿入现象等〔1B〕。

     5. AIH患者常并发其他器官或系统性自身免疫性疾病〔1C〕。

     6. AIH的诊断应结合临床症状与体征、血清生化、免疫学异常、血清自身抗体以与肝脏组织学等进展综合诊断，并排除其他可能病因〔1A〕。

     7. 简化积分系统可用于我国AIH患者的临床诊断，具有较高的敏感性和特异性。

但遇到临床表现、血清生化和免疫学或肝组织学不典型的病例时，可使用综 合评分系统进展评估〔1B〕。

     8. 诊断AIH时需注意与药物性肝损伤、慢性HCV感染、Wilson病和非酒精性脂肪性肝炎等肝脏疾病进展鉴别，合并胆汁淤积表现时需与PBC、PSC和IgG4相关硬化性胆管炎等鉴别〔1A〕。

四、治疗

AIH治疗的总体目标是获得肝组织学缓解、防止肝纤维化的开展和肝功能衰竭的发生，提高患者的生存期和生存质量。

临床上可行的治疗目标是获得完全生化缓解即血清转氨酶〔ALT/AST〕和IgG水平均恢复正常。

研究明确，肝组织学完全缓解者〔Ishak组织学活动指数HAI＜3〕较之未获得组织学完全缓解者〔HAI≥4〕肝纤维化逆转率较高〔60%vs32%，P 0.004〕，长期生存期也显著延长。

因此，肝组织学缓解可能是治疗的重要目标。

〔一〕治疗指征

所有活动性AIH患者均应承受免疫抑制治疗，并可根据疾病活动度调整治疗方案和药物剂量。

具体而言，

1.中度以上炎症活动的AIH患者〔血清转氨酶水平＜3ULN、IgG＜1.5ULN〕，急性〔ALT和/或AST超过正常上限10倍〕甚至重症〔伴出凝血异常INR＞1.5〕应与时启动免疫抑制治疗，以免出现急性肝功能衰竭；

2.对于轻微炎症活动〔血清转氨酶水平 3＜ULN、IgG1.5＜ULN〕的老年〔>65岁〕患者需平衡免疫抑制治疗的益处和风险作个体化处理。

暂不启动免疫抑制治疗者需严密观察，如患者出现明显的临床症状，或出现明显炎症活动患者可进展治疗。

3.从肝组织学角度判断，存在中度以上界面性肝炎是治疗的重要指征。

桥接性坏死、多小叶坏死或塌陷性坏死、中央静脉周围炎等特点提示急性或重症AIH，需与时启动免疫抑制治疗。

轻度界面炎患者可视年龄而区别对待。

轻度界面性肝炎的老年患者可严密观察、暂缓用药，特别是存在免疫抑制剂反指征者。

而存在轻度界面炎的年轻患者仍有进展至肝硬化的风险，可酌情启动免疫抑制治疗。

对非活动性肝硬化AIH患者如此无需免疫抑制治疗，但应长期密切随访〔如每隔3～6月随访一次〕。

〔二〕治疗方案

1．泼尼松〔龙〕和硫唑嘌呤联合治疗

AIH患者一般优先推荐泼尼松〔龙〕和硫唑嘌呤联合治疗方案，联合治疗可显著减少泼尼松〔龙〕剂量与其副作用。

泼尼松〔龙〕可快速诱导症状缓解、血清转氨酶和IgG水平的复常，用于诱导缓解，而硫唑嘌呤需6～8周才能发挥最优免疫抑制效果，多用于维持缓解。

最近，欧洲肝病学会AIH指南建议在使用泼尼松〔龙〕2周出现显著生化应答后再加用硫唑嘌呤，也是一个值得借鉴的治疗策略。

联合治疗特别适用于同时存在下述情况的AIH患者如绝经后妇女、骨质疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤疮、情绪不稳与高血压患者。

基于随机对照试验的荟萃分析研究明确，泼尼松〔龙〕单药治疗和联合治疗在初治和复发的诱导缓解中均有效，而维持治疗中联合治疗或硫唑嘌呤单药治疗组的疗效优于泼尼松〔龙〕单药治疗。

泼尼松〔龙〕初始剂量为30～40mg/d，并于4周逐渐减量至10～15mg/d；硫唑嘌呤以50mg/d的剂量维持治疗。

诱导缓解治疗一般推荐如下用药方案：

泼尼松〔龙〕30mg1周，20mg2周，15mg4周，泼尼松〔龙〕剂量低于15mg/d时，建议以2.5mg/d的幅度渐减至维持剂量〔5～10mg/d〕；维持治疗阶段甚至可将泼尼松〔龙〕完全停用，仅以硫唑嘌呤50mg/d单药维持。

需要强调的是，糖皮质激素的减量应遵循个体化原如此，可根据血清生化指标和IgG水平改善情况进展适当调整，如患者改善明显可较快减量，而疗效不明显时可在原剂量上维持2～4周。

伴发黄疸的AIH患者可先以糖皮质激素改善病情，待胆红素显著下降后再考虑加用硫唑嘌呤联合治疗。

2. 泼尼松〔龙〕单药治疗

泼尼松〔龙〕单药治疗时初始剂量一般选择40～60mg/d，并于4周逐渐减量至15～20mg/d。

初始剂量可结合患者症状、血清转氨酶和IgG水平特别是肝组织学炎症程度进展合理选择。

单药治疗适用于合并血细胞特别是血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶〔TMPT〕功能缺陷者、妊娠或拟妊娠、并发恶性肿瘤的AIH患者。

已有肝硬化表现者多项选择择泼尼松〔龙〕单药治疗并酌情减少药物剂量。

AIH“可能〞诊断患者也可以单剂泼尼松〔龙〕进展试验性治疗。

泼尼松可在肝脏代为泼尼松龙后发挥作用，除非肝功能严重受损，两者作用相似。

泼尼松龙可等剂量替代泼尼松，而4mg的甲基泼尼松龙相当于5mg泼尼松〔龙〕。

3. 其他替代药物

布地奈德〔Budesonide〕是第二代糖皮质激素，其在肝脏的首过去除率较高〔约90％〕，6-OH-布地奈德与糖皮质激素受体的亲和性高，抗炎疗效相当于泼尼松〔龙〕的5倍，而其代产物〔16-OH-泼尼松龙〕无糖皮质激素活性。

因此，布地奈德作用的主要部位为肠道和肝脏，而全身副作用较少。

来自欧州的多中心临床研究明确，布地奈德和硫唑嘌呤联合治疗方案较传统联合治疗方案能更快诱导缓解，而糖皮质激素相关副作用显著减轻，可作为AIH的一线治疗方案。

目前多用于需长期应用泼尼松〔龙〕维持治疗的AIH患者，以期减少糖皮质激素的副作用。

由于布地奈德与泼尼松一样作用于激素受体，因此，不推荐用于传统激素无应答的病例。

在肝硬化门脉侧支循环开放患者中，布地奈德可通过侧支循环直接进入体循环而失去首过效应的优势，同时还可能有增加门脉血栓形成的风险。

因此，布地奈德不宜在肝硬化患者中应用。

对标准治疗无效或不能耐受标准治疗副作用的患者，可以选择二线治疗方案，目前已有应用吗替麦考酚酯〔MMF〕、环孢素A、他克莫司、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤、抗肿瘤坏死因子α等治疗难治性AIH的报道。

吗替麦考酚酯〔MMF〕是在标准治疗效果不佳患者中应用最多的替代免疫抑制剂。

泼尼松联合MMF作为AIH的一线治疗，可使88%的患者出现完全生化应答〔即血清生化和血清IgG水平恢复正常〕，而且生化应答往往在治疗开始后的3个月。

12%的患者出现局部生化应答。

临床上，MMF在不能耐受硫唑嘌呤治疗的患者具有补救治疗作用，而对硫唑嘌呤无应答的患者中MMF的疗效也较差。

另外，在胆汁淤积性AIH患者中如糖皮质激素疗效欠佳也可考虑加用小剂量MMF治疗，以防止硫唑嘌呤诱导胆汁淤积的副作用。

4. 应答不完全的处理

应答不完全定义为：

经2～3年治疗后，临床表现、实验室指标〔血清转氨酶、胆红素、IgG和/或γ-球蛋白〕和肝组织学等改善但未完全恢复正常。

免疫抑制治疗应答不佳或无应答者应首先考虑AIH诊断是否有误和患者对治疗的依从性如何。

少数AIH患者确实显示对免疫抑制治疗应答不佳或应答不完全，局部患者可能在激素减量过程中或在维持治疗过程中出现反跳。

病例可酌情短期〔一周〕给予大剂量甲泼尼龙〔40～60mg/d〕静脉输注，病情缓解后改为口服泼尼松龙治疗〔30～40mg/d〕，适当放缓减量速度，并加以免疫抑制剂维持治疗。

泼尼松龙和硫唑嘌呤联合治疗2年仍未达到缓解的患者，建议继用泼尼松龙〔5～10mg/d〕+大剂量硫唑嘌呤〔最高达2mg/kg/d〕，12～18月后肝活检复查。

对于已承受至少36个月连续治疗但临床、实验室和组织学的改善未达到治疗终点的不完全应答患者，建议泼尼松或硫唑嘌呤调整至适合剂量以长期维持治疗，使此类患者处于无症状、实验室指标稳定的状态。

5. 疗程、停药指征和复发

免疫抑制治疗一般应维持3年以上，或获得生化缓解后至少2年以上。

除完全生化应答外，停用免疫抑制剂的指征包括肝组织学恢复正常、无任何炎症活动表现，因为即使轻度界面性肝炎的存在也预示者停药后