脑出血中医诊疗方案Word文档格式.docx

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2、风阳上扰证

头晕头痛，或伴耳鸣目眩，口眼歪斜，舌强语謇，甚则半身不遂，舌红苔黄，脉弦。

平肝潜阳，活血通络。

天麻钩藤饮加减。

天麻12克，钩藤后下15克，石决明15克，栀子12克，怀牛膝12克，杜仲12克，桑寄生12克，黄芩9克，茯神12克，益母草15克，菊花9克。

恶心、呕吐：

加胆星6克、郁金12克。

头痛较重：

加羚羊角粉3克冲、夏枯草6克。

痰热较重：

胆星6克、竹沥12克，大贝母12克，天竺黄9克。

可选一种具有活血减轻水肿的中药针剂：

β-七叶皂甙钠15-20ml,加入生理盐水或5%葡萄糖注射液250ml中静滴。

3、痰热腑实证

半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

化痰通腑。

星蒌承气汤加减。

全瓜蒌30克，胆星6克，生大黄后下9克，芒硝冲服9克。

大黄、芒硝的用量应根据病人的体质而定，以大便通泻为度。

若效不显，可改用大承气汤。

心烦易怒：

黄连6克，山栀9克

醒脑颗粒（院内制剂，药物组成：

胆南星、石菖蒲、白蒺藜、菊花、生大黄、山栀、玄参、水蛭）15克，每日三次

醒脑静注射液20-40ml加入生理盐水或5%葡萄糖注射液250ml中静滴，每日一次。

4、阴虚风动证

头晕耳鸣，口眼歪斜，舌强语謇，甚则半身不遂，舌质红，苔少，脉弦细数。

滋阴潜阳，熄风通络

镇肝熄风汤加减。

白芍15克、天冬15克、玄参20克、枸杞子12克、龙骨先煎15克、牡蛎先煎15克、龟板12克、代赭石先煎15克、怀牛膝12克、钩藤后下15克。

痰热重：

胆星6克、川贝12克；

阴虚阳亢，心中烦热：

加栀子9克、黄芩9克。

（二）、中脏腑

1、闭证

（1）阳闭：

半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，神志欠清，口噤不开，两手握固，大小便闭，气粗口臭，躁扰不宁，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或滑数。

基本方：

羚羊角汤加减。

羚羊角冲0.6克，生石决明先煎30克，夏枯草9克，丹皮12克，天竺黄12克，石菖蒲12克，郁金12克，远志9克；

面赤、壮热、烦躁不安：

生石膏先煎24克、寒水石15克；

热痰上涌：

猴枣散3克，一日三次；

呕吐、呃逆加代赭石15克、竹茹12克。

血压过高：

牛膝12克、夏枯草6克、草决明12克；

消化道出血：

生大黄粉3克，一日2次，云南白药3克、三七粉6克，一日2次，鼻饲管注入。

（1）安宫牛黄丸，化水后频次点舌下；

（2）醒脑静注射液20—40ml，加入生理盐水250ml中静滴，每日一次。

（2）阴闭：

面色青灰，唇色黯，身无热，多痰涎，安静无躁动，舌淡苔白腻，脉弦滑。

涤痰汤加减。

制半夏12克、茯苓15克、枳实15克、橘红9克、胆南星9克、石菖蒲12克、远志12克丹参12克、僵蚕9克。

面白、自汗、肢凉、脉微或细弦：

附子9克、黄芪15克、川芎9克、苏木9克、当归12克、细辛后下3克、牛膝12克；

痰声漉漉，舌苔厚腻者：

苏子12克，瓜蒌15克。

苏合香丸，鼻饲，1丸，一日三次。

醒脑静注射液20-40ml，加入生理盐水250ml中静滴，一日一次。

2、脱证：

昏迷不醒，目合口张，呼吸短促或间歇止；

肢体软瘫，手撒肢冷、周身冷湿，二便自遗，脉微欲绝或虚大无根，血压下降。

闭证中如见脱象，血压呈下降趋势，即应及时兼用救脱方药，否则危殆立至。

参附汤。

生晒参另煎兑服15克，附子先煎半小时9克。

汗出不止：

黄芪15克，煅龙牡各15克；

冷汗肢厥：

四逆汤。

参附注射液20-60ml加入生理盐水250ml中静滴，合参脉注射液60—80ml生理盐水250ml中静滴。

二、针灸治疗：

脑血管病急性期的针灸治疗以醒脑开窍针刺法和头针疗法为主，体针治疗根据Brunstrom分期选用不同的针刺方法。

脑出血早期（24小时内）不予针刺治疗，以避免引起血压波动，加重病情。

针灸治疗在常规治疗的基础上结合辩证取穴。

中医辨证分型、症状、治法同脑梗死的中医诊疗方案。

（一）辩证取穴

1、中经络（无意识障碍）

⑴、风阳上扰：

风池、外关、太冲、太溪、合谷

⑵、风痰瘀阻：

百会、合谷、曲池、阳陵泉、行间、丰隆

⑶、痰热腑实：

百会、合谷、曲池、阳陵泉、行间、外水道、外归来、丰隆

1、中脏腑（有意识障碍）脱证不予针灸治疗

⑴、阳闭：

“醒脑开窍”针刺法+十宣放血

⑵、阴闭：

（二）、“醒脑开窍”针刺法

“醒脑开窍”针刺法在选穴上以阴经和督脉穴为主，并强调针刺手法量学规范，有别于传统的取穴和针刺方法。

对于各种并发症，配用相应的穴位。

具体方法如下：

1、选穴

　　主穴：

内关、人中、三阴交。

　　辅穴：

极泉、委中、尺泽。

2、手法

　　内关：

直刺～1寸，采用捻转提插结合泻法，施手法1分钟。

　　人中：

向鼻中隔方向斜刺～寸，用重雀啄法，至眼球湿润或流泪为度。

　　三阴交：

沿胫骨内侧缘与皮肤呈45度角斜刺，进针1～寸，用提插补法，使患侧下肢抽动3次为度。

　　极泉：

原穴沿经下移1寸，避开腋毛，直刺1～寸，用提插泻法，以患侧上肢抽动3次为度。

　　委中：

仰卧直腿抬高取穴，直刺～1寸，施提插泻法，使患侧下肢抽动3次为度。

　　尺泽：

屈肘成120度角，直刺1寸，用提插泻法，使患者前臂、手指抽动3次为度。

3、治疗时间

　　每日针1-2次，10天为1疗程，持续治疗3～5个疗程。

（三）、头针疗法 

1.单侧肢体病，一般选用病肢对侧的刺激区。

双侧肢体病，选用双侧刺激区。

2.一般针对不同疾病在脑部的定位，选用该代表刺激区为主，还可根据兼证选用其他有关刺激区配合治疗。

如下肢瘫痪，除选用双下肢运动区外，还可配足运感区；

上肢瘫痪又肩关节疼痛时，可针上肢运动区配上肢感觉区等。

（四）、中风的体针针刺方法

1、BrunstromⅠ-Ⅱ级，软瘫期。

取穴：

上肢：

肩内陵、侠白、尺泽、孔最、间使、大陵、郄门、曲泽。

下肢：

髀关、伏兔、梁丘、血海、足三里、阳陵泉、阴陵泉、上巨虚、丰隆、解溪、太冲、丘墟、足临泣。

2、BrunstromⅢ-Ⅳ级（痉挛期）。

肩廖、肩贞、肩禹、臑会、小海、曲池、阳池、天宗、秉风、阳谷、阳溪、曲垣、臂臑、三阳络、手五里、外关、八风、后溪、二间。

环跳、承扶、风市、足三里、血海、委中、阴陵泉、太冲、光明、承山、承筋、飞扬、昆仑、太冲。

（五）、失语及吞咽困难的针灸治疗

1、项针治疗

风府、哑门、天柱、治呛、廉泉，外金津玉液、人迎。

2、舌针治疗：

舌下神根穴、左右佐泉穴、左右液旁穴、左右支脉穴。

（六）、肩手综合症针刺治疗：

常选患侧极泉、手三里、阳溪、合谷、八邪、血海、健侧曲池、丰隆，或患侧夹脊穴。

三、康复治疗：

脑出血患者，在神志清楚，没有严重精神、行为异常，生命体征平稳，不伴有严重的并发症、合并症时即可开始康复方法的介入，但需注意康复方法的选择。

急性期患者以良肢位保持及定时体位变换为主。

对于意识不清或不能进行自我被动运动者，为预防关节挛缩和促进运动功能改善，应进行被动关节活动度维持训练。

（1）良肢位的设定

急性期患者，以良肢位保持及定时体位变换为主。

良肢位是从治疗角度出发而设计的一种临时性体位，对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动能起到良好的作用。

①良肢位保持

仰卧位：

头部放在枕头上，面部朝向患侧，枕头高度要适当。

双上肢置于身体的两侧，患侧肩关节下方垫一个枕头，使肩关节向前突。

上肢肘关节伸展，置于枕头上，腕关节保持背伸位（约30度），手指伸展。

双下肢自然平伸，患侧膝关节外下方垫一软枕或卷好的毛巾，防止髋关节外旋。

患侧踝关节保持中间位，防止足尖下垂。

患侧卧位：

患侧肢体在下方，肩胛带向前伸、肩关节屈曲呈90度，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。

患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲，踝关节轻度跖屈。

健侧下肢髋关节屈曲呈90度，膝关节屈曲呈90度，踝关节呈跖屈位。

健侧卧位：

健侧肢体在下方，患侧上肢向前伸抬起肩胛骨，肩关节屈曲呈90度，胸前放置一枕头，肩、肘关节放置于枕头上如抱物状，腕关节轻度屈曲，手指伸展。

患侧下肢髋、膝关节屈曲，置于枕头上。

健侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲。

②定时更换体位：

每2小时更换体位1次，动作适度，防止褥疮发生和关节挛缩。

四、西医治疗

参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》（试行）进行规范化治疗。

五疗效评价

脑出血属于中医范畴，占我科常见疾病的10%以上，实施方案一年来所有入院的脑出血患者均依照其中医诊疗方案进行辨证治疗，辨证准确率达85%以上，在早期及病情稳定时应用醒脑开窍等针刺法、理疗、康复等手段进行干预配合治疗，能有效地促苏醒，减少患者的致残程度。

“风痰瘀阻”证型为脑出血急性期的常见证候，约占脑出血急性期的30%左右。

我们应用熄风化痰通络方治疗此证型，能促进血肿吸收，比单纯应用脱水剂，其血肿的吸收速度加快，可能与其兼具活血化瘀作用有关。

经过临床观察，初步统计，临床症状，主要是头晕的改善率达85%以上，在一个标准住院日（14天）NIHHS评分减少3分以上率达72%，脑血肿的吸收与单纯西医治疗比较，总有效率达80%。

“风阳上扰”证型为脑出血急性期中最常见的证候，约占脑出血急性期的40%左右，在临床上“天麻钩藤饮”在辩证论治综合治疗方案中使用频率最高，疗效确切。

明显改善患者的头晕头痛症状，有一定的降血压及降低颅内压的作用。

总有效率达85%。

对脑出血后的中枢高热的治疗也取得了良好的临床疗效。

总有效率在75%。

在一个标准住院日（14天）NIHHIS评分减少4分以上达75%。

对减轻脑水肿、促进血肿的吸收疗效确切，总有效率为86%。

痰热腑实证候也是脑出血急性期的常见证候，“星蒌承气汤”在国家“七五”攻关课题中，经过临床验证，疗效确切。

“醒脑颗粒”为我科经验方，临床用于痰热腑实证具有醒脑开窍、化痰通腑作用，临床应用疗效较为满意。

明显改善患者的头痛症状，有一定的降血压及降低颅内压的作用。

总有效率达89%。

总有效率在82%。

在一个标准住院日（14天）NIHHIS评分减少4分以上达77%。

对减轻脑水肿、促进血肿的吸收疗效确切，总有效率为88%。

“阴虚风动”证候是脑出血急性期的较为常见证候，通过应用“镇肝熄风汤”可在一定程度上改善头晕、耳鸣症状，对于加快其他症状的改善有良好的促进作用。

明显改善患者的头晕、耳鸣症状，有一定的降血压及降低颅内压的作用。

总有效率达80%。

在一个标准住院日（14天）NIHHIS评分减少4分以上达72%。

对减轻脑水肿、促进血肿的吸收疗效确切，有效率为82%。

中风“阳闭证”见于脑出血急性期重症患者，

该证型患者，往往是出血量较大，出血部位不良的患者，对于有颅高压，生命指征不稳定者考虑脑外科手术治疗后转入我科继续内科治疗，对于出血部位不良的患者，如脑干出血者，只能采用保守治疗。

运用羚羊角汤、醒脑颗粒、安宫牛黄丸等治疗，疗效如下：

对中枢高热有效率达80%，

对意识障碍的改善，有效率达84%，

NIHHSS评分减少3分以上达76%

对减轻脑水肿、促进血肿吸收的有效率达83%。

中脏腑阴闭证在脑出血急性期的患者中为数较少，属重症患者。

“涤痰汤”具有燥湿化痰、醒脑开窍的作用，临床上一旦出现此证型，宜及时应用，有望对病情的进一步加重起到积极的作用。

但目前中药治疗此型患者疗效欠佳，预后不良。

中脏腑脱证在急性脑出血患者中属危重证候，随时可能出现心跳呼吸停止，难以救治，目前中药治疗效果不满意。

六中医治疗难点分析

难点分析：

（1）、脑出血后脑水肿

（2）、肺部感染

（3）、上消化道出血

（4）、认知功能障碍

（5）、吞咽功能障碍

（6）、卒中后焦虑、抑郁状态

七解决的方法和思路

（1）、针对脑水肿，我们在辩证用药治疗原发病的同时，也在这些环节积极有效的参入中药的辩证治疗，如在辩证用药的基础上加用活血利水、淡渗利湿之品促进脑水肿的改善，通过给于病人大黄粉口服，既可以泻热通腑、减轻颅内压，又可以预防和治疗应激性溃疡的发生，都取得了良好的临床效果。

对于肺部感染，我们采用中西医结合的方法，同时加强护理，充分发挥专业护士的作用，定时翻身拍背，鼻饲时严格按操作规范执行，有效的预防了或在一定程度上减轻了其发生及严重程度。

（2）、针对脑出血病人肩手综合征、言语障碍、吞咽困难等治疗上的难点，我们通过针灸、康复训练相结合的方法予以综合治疗，取得了良好的效果，降低了肩手综合征的发生率，将进一步总结经验形成规范化的治疗方案，进一步提高疗效，针对言语障碍我们拟采用一对一语言训练的方法，期望能使一部分患者的语言功能有所恢复。

（3）、以上的解决难点的措施已在临床上应用，在某些方面取得了确切的疗效，尚需进一步规范、细化和及时的总结进一步优化诊疗方案。

中风（脑出血）的中医诊疗方案（优化）（2010年）

一中医治疗

烦躁、夜不能寐者，加用珍珠母30克、酸枣仁30克、柏子仁15克。

烦躁失眠者加用知母12克、五味子6克、生龙牡各30。

（1）、醒脑颗粒（院内制剂）15g，一日三次。

（2）、安宫牛黄丸，化水后频次点化舌下；

（3）、醒脑静注射液20—40ml，加入生理盐水250ml中静滴，每日一次。

中医辨证分型、症疗效评价、难点分析及中医解决思路（2010年）

疗效评价：

经过对2008年实施诊疗方案一年来的疗效观察，我们对其临床疗效进行了进一步的总结与评价。

对于不同证型的脑出血患者，中医疗效存在一定的差别。

对于风痰瘀阻、风痰上扰、痰热腑实、痰瘀阻络型临床疗效较好，肢体功能障碍的改善较快，初步统计，效果如下：

1、对于头痛、头晕症状改善率达90%；

2、神经功能缺损评分的改善率达83%

3、影像学检查，血肿的吸收、减轻脑水肿脑水肿有效率达86%。

对于阴虚风动、痰瘀阻络型，临床治疗起效速度、疗效及肢体功能障碍的改善较慢，初步统计，效果如下：

1、对于头痛、头晕症状改善率达80%；

2、神经功能缺损评分的改善率达70%

3、影像学检查，血肿的吸收、减轻脑水肿脑水肿有效率达82%。

对于闭证中医治疗效果较差，在借助西医强力脱水降颅压或去骨瓣减压术治疗后，再采用中医相应的辨证治疗，临床疗效难尽人意。

对于脱证的治疗，该型乃重中之重的证型。

我们观察目前中医治疗尚缺乏有效的治疗效果。

经过近几年来的临床观察，我们发现脑出血病人中，痰瘀阻络型的发生率呈上升趋势，故在2010年的诊疗方案中加入此型，并采用自拟化痰活血汤加减和院内协定处方中风煎方，疗效正在观察中。

在临床证型辨证准确率不断提高的前提下，临床疗效也相对稳定并稳步提高，我们近年来的关注重点逐渐转移到恢复期的并发症的治疗上，

1、针对患肢的痉挛，我们采用按摩、推拿、电针刺激及运动疗法进行治疗，同时配合西药的肌松剂，如妙纳、巴氯芬等，疗效较好，有效率达82%

2、针对言语障碍，经过综合治疗，总有效率达78%

3、针对吞咽困难，经过近两年的摸索、不断的改进方法，使得疗效稳步提高，有效率达78%

4、针对肩手综合征，临床效果较好，治疗有效率达80%

5、卒中后焦虑抑郁状态，经过辨证分型，针对性治疗，必要时加入西药抗焦虑、抗抑郁药物，总有效率达87%。

中医治疗难点分析

1、肩手综合征

2、吞咽功能障碍

3、认知功能障碍

4、目前脑血管病的发病率居高不下，甚至还有上升的趋势。

（二）解决的方法和思路

1、针对以上在脑出血治疗上的难点，我们除了运用针灸、推拿、电针刺激，我们还采用国家中管局的肩手综合征的验证方案即中药熏洗等的治疗方法，大大降低和减轻了肩手综合征的发生。

总有效率在95%以上。

2、吞咽功能障碍，我们运用针刺加吞咽功能训练的方法治疗，取得了良好的效果，对于顽固者采用电疗和食道球囊扩张术有效改善患者吞咽功能，通过电疗刺激患者吞咽肌表面，食道球囊扩张术改善患者环咽肌的痉挛状态。

这项技术的运用使得那些在综合性医院都难以治疗的吞咽功能障碍的患者重新恢复了能自行进食的能力总得有效率在90%。

3、针对认知功能