市新能源汽车产品信息确认凭证模板.docx
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市新能源汽车产品信息确认凭证模板
XX市新能源汽车产品信息确认凭证
打印时间：
年月日登记号:
申请人
申请人证件类型
申请人证件号
汽车生产厂商名称
车辆品牌
车辆型号
车辆识别代码
推荐目录配置ID
插电式
发动机号
电池组编号
纯电动
电池组编号
燃料电池
电池组编号
本企业承诺上述信息真实准确，并承担相应的法律责任。
新能源汽车生产厂商（盖章）：
经审核，上述车型信息符合国家相关政策要求。
XX市经济和信息化委员会新能源汽车推进办公室（盖章）：
注：
申请人须在2020年12月31日前完成申请车辆注册登记。
附件2
XX市购买和使用新能源汽车安全承诺书
（自用充电设施）
申请人：
申请人性质：
□个人□单位
申请人证件类型：
证件号码：
申请人电话：
购买车型：
车架号：
充电设施类型：
□交流□直流
充电设施编号：
充电设施安装地址：
车位号：
是否电力独立计量：
□是□否
管理方/产权方：
汽车生产厂商授权经销商：
本人（单位）承诺：
1、上述申请地址为本人、单位自有或者租赁的长期固定停车点，符合消防等相关管理要求；2、在取得新能源汽车产品信息确认凭证后的60天内完成充电设施安装；3、在后续日常的车辆使用过程中注意用电安全，不采取私拉电线等不安全用电方式给车辆充电。
上述资料信息完全属实，并同意将相关信息提供XX市公共信用信息服务平台进行记录，供有关社会主体依法查询使用；已充分理解和知晓未履行承诺义务的后果和承担的相应责任。
申请人签名（盖章）：
日期：
年月日
本单位承诺:
在取得新能源汽车产品信息确认凭证后的60天内按实施办法相关要求为该申请人完成充电设施安装，确保充电设施安装真实有效且符合有关安全管理要求，积极配合第三方机构的相关核查工作。
上述资料信息完全属实，并同意将相关信息提供XX市公共信用信息服务平台进行记录，供有关社会主体依法查询使用；已充分理解和知晓未履行承诺义务的后果和承担的相应责任。
新能源汽车生产厂商（盖章）：
日期：
年月日
XX市购买和使用新能源汽车安全承诺书
（专用、公共充电设施，仅供纯电动汽车使用）
申请人：
申请人性质：
□私人□单位
申请人证件类型：
证件号码：
申请人电话：
购买车型：
车架号：
充电设施地址：
充电设施类型：
□交流 □直流
充电设施运营企业：
汽车生产厂商授权经销商：
本人（单位）承诺：
由于居住地安装自有充电设施条件限制，申请通过使用专用、公共充电设施等方式来满足自有纯电动汽车充电要求，以上专用、公共充电设施不属于本人（单位）产权，承诺在后续日常的车辆使用过程中严格遵循安全充电原则，不采取私拉电线等不安全用电方式给车辆充电。
上述资料信息完全属实，并同意将相关信息提供XX市公共信用信息服务平台进行记录，供有关社会主体依法查询使用；已充分理解和知晓未履行承诺义务的后果和承担的相应责任。
申请人签名（盖章）：
日期：
年月日
该专用、公共充电设施数据已接入上海充换电设施公共数据采集与监测市级平台，并已通过审核。
上海充换电设施公共数据采集与监测市级平台（盖章）：
日期：
年月日
本单位承诺：
按实施办法相关要求为该申请人落实了充电服务，确保充电设施真实有效且符合有关安全管理要求，积极配合第三方机构的相关核查工作；上述资料信息完全属实，并同意将相关信息提供XX市公共信用信息服务平台进行记录，供有关社会主体依法查询使用；已充分理解和知晓未履行承诺义务的后果和承担的相应责任。
新能源汽车生产厂商（盖章）：
日期：
年月日
附件3
法人单位批量购买新能源汽车申请报告
（2020年版）
单位名称：
（盖公章）
申请日期年月
一、基本情况
单位名称
（全称）
营业执照类型
注册地址
法定代表人
组织机构代码/
社会信用代码
注册资金
（万元）
办公地址
成立日期
在册员工数
上年度营业额（万元）
统一社会
信用代码
其他业务资质证书及号码
联系人
联系电话
职务
手机/E-mail
新能源汽车类型
乘用车/商用车
拟采购数量（辆）
纯电动 辆/插电式 辆
燃料电池 辆
二、申请与承诺
申请的主要内容
（一）企业简介、股东情况及投资情况说明
法人、股东关联企业是否涉及交通行业类经营业务，若有，请详细介绍关联企业的规模、车辆结构。
（二）车辆使用相关情况说明
1.申请车辆的用途（合理的使用目的，预计行驶路线及行驶区域，日出行预计里程数等）；
2.车辆使用管理措施（公司管理文件）。
（三）用于车辆运行的具有远程监控功能的自用、专用或公共充电设施的落实情况说明（包括与充电设施服务企业的相关协议等）
（四）车辆运行的第三方机构数据监测情况说明
（五）其他须补充材料
1.营业执照复印件；
2.员工社保工资凭证或社保缴纳单据；
3.上年度完税证明（成立1年以上的企业需提供）；
4.上年度年报（或当前年度的业务、商业计划）；
5.购买燃料电池汽车的企业，另需提供与加氢站签署的供氢协议。
自愿提供材料：
与相关业务单位的协议、信用以及相关资质和荣誉证书等（包括但不限于纳税信用A级证明、是否具有著名商标、是否专精特新或独角兽企业、是否获得各级政府或行业的嘉奖等）。
（六）企业承诺（格式条款，不得自行修改）
1.遵纪守法，诚实守信，加强管理，确保安全；
2.所购新能源汽车不用于非法经营或交通运营；
3.上牌一个月内汇总提交车辆用户信息复印件（行驶证、保单、产证等），并实现车辆运行数据远程监测；
4.每三个月提供一次车辆运行监测报告，包括但不限于：
所有车辆运行记录（行驶里程、安全检查和维护保养等），每辆车的日均行驶里程不得高于150公里（计算基数包括工作日和非工作日），每辆车的月出省天数小于7天，插电式混合动力汽车实际纯电行驶里程占总里程比例须大于60%，并由第三方出具佐证材料。
本单位自愿履行申请过程中所产生的一切义务，认真提供需要补充的资料；对申请报告和提供材料的真实性负责；若不能履行承诺或违反相关规定，我单位自愿接受取消专用牌照额度等处理措施，并同意将相关信息提供XX市公共信用信息服务平台进行记录，供有关社会主体依法查询；已充分理解和知晓未履行承诺义务的后果和承担的相应责任，由此引起的全部后果由本单位承担。
法人签名（盖章）：
时间：
年月日
附件4
新能源汽车充电设施自查反馈表
自查工作负责人：
管理系统登记号：
＊申请人：
□一致
□不一致
＊申请人性质：
□个人□单位
□一致
□不一致
＊申请人证件类型：
□身份证
□营业执照
□其他
□一致
□不一致
＊证件号码：
□一致
□不一致
申请人电话：
□一致
□不一致
＊车架号：
□一致
□不一致
＊充电设施类型：
□交流□直流
□一致
□不一致
＊充电设施编号：
□一致
□不一致
＊充电设施安装地址：
充电设施是否可以正常使用□是□否
□一致
□不一致
车位号：
□一致
□不一致
是否电力独立计量：
□是□否
□一致
□不一致
＊管理方/产权方：
□一致□不一致
自查结果
□完全一致□＊项一致□不一致
本单位承诺上述信息真实准确，并承担相应的法律责任。
新能源汽车生产厂商（盖章）：
日期：
年月日
附件5
新能源汽车充电设施季度自查情况工作小结
新能源汽车生产厂商名称（盖章）：
自查人员
所属部门
自查时间
自查数量
本季度推广情况及现场自查完成情况概述：
主要涉及当季度自查总数、覆盖区域、个人与企业占比、通过率、信息真实性核实情况等。
重点自查行政区域：
主要涉及区域，各区域分布情况。
发现的问题类型占比及处理方案：
下一季度自查工作重点：
附件6
新能源汽车充电设施安装登记证明
（仅供二手新能源汽车使用）
申请人：
申请人性质：
□私人□单位
申请人证件类型：
证件号码：
申请人电话：
购买车型：
□插电式□纯电动
充电设施类型：
□220V交流□380V直流
充电设施安装地址：
车位号：
车位性质：
□产权□长期固定
本人（单位）承诺：
1、上述申请地址为本人、单位自有或者租赁的长期固定停车点，符合消防等相关管理要求；2、在后续日常的车辆使用过程中注意用电安全，不采取私拉电线等不安全用电方式给车辆充电。
上述资料信息完全属实，并同意将相关信息提供XX市公共信用信息服务平台进行记录，供有关社会主体依法查询使用；已充分理解和知晓未履行承诺义务的后果和承担的相应责任。
申请人签名（盖章）：
日期：
年月日
□物业□单位□业委会/居委会
□其他
名称（盖章）：
地址：
联系人：
联系电话：
日期：
年月日
本单位承诺:
按实施办法相关要求为该申请人完成充电设施安装，确保充电设施安装真实有效且符合有关安全管理要求，积极配合第三方机构的相关核查工作；上述资料信息完全属实，并同意将相关信息提供XX市公共信用信息服务平台进行记录，供有关社会主体依法查询使用；已充分理解和知晓未履行承诺义务的后果和承担的相应责任。
充电设施建设运营单位（盖章）：
日期：
年月日
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