餐饮服务许可证申请书Word文件下载.docx

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手机：

身份证号码

申请类别

经营场所使用面积

餐饮业就餐座位数

食堂供餐人数

职工人数

应体检人数

经营用水源

环境卫生情况

废弃油脂处理情况

原许可证号

竣工验收认可证号

同时提交的资料清单：

1.预先核准名称的证明（页）；

2.房产证明及租房协议（页）；

3.食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图（页）；

4.法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件），以及涉及《食品安全法》第九十二条情形的说明材料（页）；

5.食品安全管理人员的身份证明（复印件）、学历、资质等证明材料，以及涉及《食品安全法》第九十二条情形的说明材料（页）；

6.从业人员健康证明及卫生知识培训材料（页）；

7.保证食品安全的规章制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置预案（页）；

申请人承诺

本申请书填写的内容及所附资料真实、完整，申请人对材料的真实性负责。

如有不实之处，我愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人（负责人或业主）签名：

年月日

食品经营场所和设备布局图

申请人签字（盖章）：

工艺流程图

供应食品

工艺流程

经营场所和卫生设施情况

经营场所

面积（m2）

卫生设施

餐厅

备餐间

厨房

（粗加工）

（切配）

（烹饪）

（烧烤）

（洗消）

冷菜间

水果间

点心间

裱花间

刺生间

仓库

更衣室

卫生间

洁具间

健康管理和人员培训

姓名

性别

年龄

岗位

文化

程度

健康证号

培训证号

备注

法定代表人（负责人或业主）

□专职□兼职

从业人员

材料接收

申请材料接收凭证编号：

　接字（　）第号

经办人签名：

　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

申请受理

受理申请决定书编号：

　受字（　）第号

现场核查

初次核查意见（附核查评分表）：

核查人员签名：

　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

再次核查意见（附核查评分表）：

三次核查意见（附核查评分表）：

审核意见

审核意见：

审核人签名：

领导审批

审批意见：

领导签名：

　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

许可证发放

单位名称：

地　　址：

德清县

法定代表人（负责人或业主）：

（）

许可类别：

备注栏：

许可证号：

浙餐证字【　　　】３３０５２１　　　　　　　号

发证机关（加盖公章）：

发证日期：

　　　　年　　月　　日

有效期限及备注：

　　　年　　月　　日至　　年　　月　　日

【□新发，□延续，□变更，□补发】

打印人（签名）：

　　　　　　　校对人（签名）：

留存经领证人签名认可的《餐饮服务许可证》复印件。

受理　审核　发证

填报须知

1．本申请书一式二份，由申请者如实填写后，与相关资料一并交餐饮服务食品安全监管部门。

食品安全监管部门审核决定后，一份存档，一份交还申请者。

2.单位名称栏，应与工商行政管理等部门核准的一致。

3.经济性质栏：

按实际填写，如国有、集体、个体、私营、合伙、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。

4.法定代表人（负责人或业主）栏，根据餐饮服务经营者的性质，在“法定代表人（负责人或业主）”栏后填写法定代表人、负责人或业主姓名，其中属法人的，填写法定代表人姓名；

属个体经营户的，填写业主姓名；

属法人分支机构或者其他组织的，填写负责人姓名。

姓名后用括弧加注相应的身份性质。

例如某餐饮企业法人分支机构餐饮店的负责人×

×

，该栏应填写为“×

（负责人）”。

5.地址栏：

按经营场所的详细地址填写。

城镇的，填写×

县×

镇（乡）×

街（路）

号；

农村的，填写×

村×

（自然村）×

没有门

牌号的可填写与标志性建筑等物体间的相应位置。

6.申请类别栏：

根据申请经营的类别，分别填写：

（1）特大型餐馆：

是指经营场所使用面积在3000㎡以上（不含3000㎡），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。

（2）大型餐馆：

是指经营场所使用面积在500～3000㎡（不含500㎡，含3000㎡），或者就餐座位数在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐馆。

（3）中型餐馆：

是指经营场所使用面积在150～500㎡（不含150㎡，含500㎡），或者就餐座位数在75～250座（不含75座，含250座）的餐馆。

（4）小型餐馆：

是指经营场所使用面积在150㎡以下（含150㎡），或者就餐座位数在75

人以下（含75座）以下的餐馆。

如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。

各类餐馆：

单纯经营火锅或者烧烤的，加注“单纯火锅”或者“单纯烧烤”；

全部使用半成品加工的，加注“全部使用半成品加工”；

经营西餐、日餐、韩餐的，加注“西餐”、“日餐”、“韩餐”。

（5）快餐店：

是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。

（6）小吃店：

是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。

（7）饮品店：

是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。

（8）食堂：

是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。

属于工地食堂、学校食堂等的，加注“工地食堂”、“学校食堂”等；

上述类别中除第（7）类外：

　　①供应凉菜的加注“含凉菜”，不供应的加注“不含凉菜”；

　　②供应自制裱花蛋糕的加注“含裱花蛋糕”，不供应的加注“不含裱花蛋糕”；

　　③供应生食海产品的加注“含生食海产品”，不供应的加注“不含生食海产品”

7.申请者在提交餐饮服务许可申请书时，请同时提交以下材料（用A4纸，标准图纸除外）：

（1）预先核准名称的证明；

（2）食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图；

（3）法定代表人或业主的身份证明（复印件），以及涉及《食品安全法》第九十二条情形的说明材料；

（4）食品安全管理人员（大型及特大型餐馆、学校和幼儿园食堂、供餐人数1000人及以上的机关和企事业单位食堂、连锁经营餐饮服务企业的总部必须配备专职的食品安全管理员，其他可为兼职，但不得由加工经营环节的人员担任）的身份证明（复印件）、学历、资质等证明材料，以及涉及《食品安全法》第九十二条情形的说明材料；

（5）保证食品安全的规章制度，如：

食品采购查验制度、场所环境卫生管理制度、设施设备卫生管理制度、清洗消毒管理制度、人员卫生管理制度、人员培训管理制度、加工操作管理制度、投诉管理制度等。

大型及特大型餐馆、学校和幼儿园食堂、供餐人数1000人及以上的机关和企事业单位食堂、连锁经营餐饮服务企业的总部应制订关键环节食品加工操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置预案，加工操作规程包括：

食品采购操作规程、食品验收操作规程、食品贮存操作规程、食品加工操作规程、食品添加剂贮存和使用操作规程、专间操作规程、不符要求食品处理规程等。

（6）食品安全监督管理部门要求的提交其他材料。