苏州大学附属第一医院电子病历应用治理制度.docx

苏州大学附属第一医院电子病历应用治理制度.docx

《苏州大学附属第一医院电子病历应用治理制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《苏州大学附属第一医院电子病历应用治理制度.docx（9页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

苏州大学附属第一医院电子病历应用治理制度

苏州大学附属第一医院电子病历应用治理制度

第一章总那么

一、电子病历是指医务人员在医疗活动进程中，利用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、治理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。

利用文字处置软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细那么所称的电子病历。

二、为标准我院电子病历运行和治理，保护医患两边合法权益，依照卫生部《电子病历大体标准（试行）》、《病历书写大体标准》、江苏省《电子病历大体标准（试行）》等细那么，修订本制度，本制度适用于苏州大学附属第一医院电子病历的成立、利用、保留和治理。

三、电子病历系统的建设必需知足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗平安，各级医务人员在利用电子病历时均需严格遵循本标准和制度。

违背本制度并阻碍正常医疗秩序的将给予相应的惩罚。

第二章电子病历的治理

一、各级医务人员不得利用电子病历牟取不合法利益，不得损害电子病历所涉患者的合法权益。

二、本院电子病历治理部门为医务处，负责制订并实施电子病历治理的标准和进展计划，指导、和谐电子病历的运行实施；监督、稽察电子病历的利用；负责电子病历的质量操纵等。

病案室配备专职人员，具体负责住院电子病历的搜集、保留、调阅、复制等治理工作。

信息处负责电子病历系统的建设、运行和保护，确保电子病历系统的平安、稳固运行，负责对本单位工作人员的操作业务培训等。

三、成立院级、科室、书写者三级质量操纵体系，实行病历质量网络实时监控，发觉问题及时反馈、及时解决，持续改良。

医疗质量操纵为医务处，护理质量操纵为护理部。

四、医务处依照卫生部《病历书写大体标准》和省卫生厅《病历书写标准》及江苏省《电子病历大体标准（试行）》细那么设定对电子病历的质量监控要点，制定质量操纵方案。

五、各临床科室科主任和护士长作为科室治理电子病历利用治理的第一责任人，能够指定专人具体落实运行治理制度，并负责与医院治理部门和谐沟通。

六、依照电子病历信息平安保密制度，设定医务人员和有关医院治理人员修改、调阅、复制、打印电子病历的相应权限，成立电子病历利用日记，记录利用人员、操作时刻和内容。

XX，任何个人不得擅自调阅、复制电子病历。

七、住院电子病历于患者出院时，经上级医师审核确认后归档，住院电子病历应在患者出院后第二天封存归档，归档后由病案室统一治理。

八、归档后的电子病历采纳电子数据方式保留，打印纸质版本同步保留，保留的纸质版本需在上述规按时刻内完整打印并有各级医护人员手写签名。

九、打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式、纸张等，打印出的纸质病历符合长期保留的要求。

打印的纸质版本应为电子病历的清洁版本。

以电子数据贮存的版本应与纸质版本完全一致。

十、医院应当受理以下人员或机构复印或复制电子病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）为患者支付费用的大体医疗保障治理和经办机构；

（四）患者授权委托的保险机构。

十一、病案室负责受理复印或复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合一样复印件。

受理申请时，应当要求申请人依照以下要求提供材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为大体医疗保障治理和经办机构的，应当依照相应大体医疗保障制度有关规定执行；

（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。

合同或法律还有规定的除外。

十二、公安、司法机关因办理案（事）件，需要搜集、调取电子病历资料的，医院在公安、司法机关出具法定证明及执行公事人员的有效身份证明后如实提供。

十三、医院为申请人复印或复制电子病历资料的范围依照卫生部《医疗机构病历治理规定》执行。

十四、医院受理复印或复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规按时限完成病历后方予提供。

十五、复印或复制的病历资料经申请人查对无误后，医院在电子病历纸质版本每一页上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。

第三章电子病历利用制度

一、各级医护人员在电子病历录入时应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、标准的原那么。

二、电子病历内容应当依照卫生部《病历书写大体标准》、《电子病历大体标准（试行）》及省卫生厅《病历书写标准》、《电子病历大体标准（试行）》细那么执行，利用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

三、电子病历录入应当利用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等能够利用外文。

四、医护人员在录入病史资料时，同一患者的相同信息能够复制，复制内容必需校对，不同患者的信息不得复制。

五、操作人员对本人身份标识的利用负责，遵守保密制度，妥帖保管本人用户名和密码，并常常改换密码。

六、电子病历书写人员应取得本医疗机构病历书写资格，实习、深造医务人员及试用期医务人员记录的病历，应当通过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予签名确认。

七、电子病历系统设置医务人员利用、审查、修改的权限和时限：

（一）权限划分：

住院医师可执行病历书写（录入）、阅读、修改等操作；主治医师可执行病历书写（录入）、阅读、修改下级医师病程、病历质量操纵等操作；副主任、主任医师可执行病历书写（录入）、阅读、修改下级医师病程、病历质量操纵等操作；分管院长、医务处、病案室执行病历治理、阅读、封存、解封、质量监控等操作。

（二）时限设定：

依照卫生部《病历书写大体标准》和省卫生厅《病历书写标准》、《电子病历大体标准（试行）》细那么所规定的时限设定。

医务人员应在规按时刻内完成电子病历的书写（录入）。

因抢救急危重症患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救终止后6小时内据实补记，并加以注明。

（三）医技（影像检查、病理科）等职位人员因诊断需要据权限能够阅读患者的病史资料，但不得修改、拷贝病历资料，护士登录护士工作站录入相应的护理记录。

八、电子病历的修改应符合以下要求：

（一）医务人员登录电子病历系统修改电子病历前，必需确认身份标识；

（二）医务人员应依照开放权限修改电子病历，并由修改者进行签名后方可生效。

第四章电子病历的平安保密制度

一、电子病历系统应当知足国家信息平安品级爱惜制度与标准。

严禁窜改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和损坏电子病历。

二、操作人员对本人身份标识的利用负责，遵守保密制度，妥帖保管本人用户名和密码，并常常改换密码。

不得随意将本人用户名和密码透露给他人利用。

亦严禁盗用他人的用户名和密码登录利用及越权限修改、调阅、复制电子病历。

三、医务人员严禁向他人泄露患者的病历资料，信息处工作人员不得向患者及其代理人泄露病历资料，病历的复印和复制应由病案室按规定程序进行。

四、信息处不得随意授权医务人员利用、审查、修改、解封病历的资格，亦不得对电子病历系统功能进行随意升级、修改，必需与医务处沟通后并征得医务处同意后方可进行。

五、信息部门必需按期进行系统的保护，保证系统的平安、稳固运行。

第五章电子病历的应急预案

一、医院成立有分管院长、医务处、护理部、信息处组成的电子病历系统应急治理委员会，保障系统突发系统故障和正常保护时医院正常的医疗行为的平安运行。

二、信息处制定应急处置方案并成立系统硬件和软件应急处置小组，保证全天候24小时的系统保护和应急处置。

一旦显现系统故障，应尽快恢复系统功能。

三、电子病历系统显现故障时，临床医务人员应及时上报医务处、信息处，夜间上报行政总值班。

信息处负责系统故障的及时处置，医务处负和谐全院相关部门医疗应急工作。

四、医务处和护理部紧密配合，采纳传统的书面医嘱处置程序保证医嘱的正常处置和执行，病历和病程的记录能够先以手工或利用文字处置软件编辑，待系统正常运行后再如实录入系统。

五、其他相关部门，如药剂、财务、住院处等均应保证能以传统的方式进行应急处置，尽可能保障医疗的正常运行。

附：

一、苏大附一院电子病历领导小组成员及联系方式：

组长：

葛建一

副组长：

杨建平侯建全：

成员:

王顺利郁申华钱海鑫

陈卫昌张建中史献义

陈亮李惠玲凌春华

张正春杨向军杨惠林

秘书:

陈凯

二、信息处应急队人员及联系方式：

徐先泉沈艳

程东萍张英时

第六章（电子）病历质量治理方案

一、健全电子病历质量监控体系

成立科学合理的电子病历质量监控体系是增强电子病历质量监控的前提和基础。

医院将进一步成立和完善电子病历质量监控组织，形成三级质控体系，一级质控，是指经治的主治医师对本组电子病历质量的质控；二级质控，由科内（病区）质控医师负责对全科（病区）的所有电子病历质量的监控；三级质控，是指医院病案治理委员会（医务处）对运行病历质量的实时监控。

病案治理委员会专家通过质控平台，随机查看住院患者的病程记录、实验室查验结果、影像信息等，并对包括书写格式问题、书写时刻性问题乃至深层次的诊治正确性、用药合理性问题等进行分析，同时将必要的分析意见反馈给科室。

为保证各级质控组织发挥作用，医务处将制订各级质控组织的职责并负责催促落实。

二、采取多层次多形式监控电子病历

实行电子病历网上监控、现场抽查，按期检查等形式及院、科两级监控治理模式。

（1）科室监控：

以科室为质控主体进行自查，包括一、二级质控。

在一级质控层次，医务处将通过一系统方法鼓舞各临床科室医治小组之间开展电子病历质量的互查，以便及时发觉电子病历中存在的问题并及时进行自我整改。

（2）医院监控：

一是医务处通过电子病历质控平台对全院所有电子病历的质量进行实时监控。

二是医务处还将每一个月组织质控医师对各科电子病历质量进行检查，找出所查科室电子病历质量中存在的要紧问题，解答病历书写者的疑问，检查结果及时反馈科室并跟踪整改情形。

另外，医务处还将通过不按期医疗业务查房，检查各科电子病历质量情形，发觉问题当面点评，并要求在规按时刻内更正。

三、确信电子病历监控重点

重点监控对象主若是危重病人、重大手术病人、第一次实施新技术/新疗法的病人、存在医疗纠纷的病人和各科室重点观看的病人等。

重点监控内容要紧围绕着以医疗质量和医疗平安为核心，从依法执业，“三合理”角度入手，重点监控十四项医疗核心制度的落实情形。

具体监控点包括以下八个方面：

1.病历资料的准确性：

重点监控现病史是不是全面、具体；专科检查是不是重点突出；临床诊断是不是适当、准确；辨别诊断是不是针对性强；诊疗打算是不是符合病情需要；新增、更改或停止医嘱是不是及时记录并说明理由；是不是如实、详尽记录上级医师查房内容等。

2.病历书写时效性：

要紧监控入院记录、第一次病程录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程录、会诊记录等是不是标准及时、全面、准确、客观。

入院记录24小时内完成。

第一次病程记录8小时内完成。

抢救记录（包括抢救后死亡的临终记录）6小时内完成。

手术记录24小时内完成。

出院记录在病人出院当日完成。

上级医师是不是及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认。

3.医疗核心制度的落实情形：

电子病历质控增进了医疗核心制度的落实，在电子病历中，能更真实表现医疗制度的贯彻落实情形，尤其是三级查房制度、交交班制度、疑难病例讨论制度、临床用血审核制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、技术准入制度等医疗核心制度的落实情形。

因此，增强电子病历质控，更能标准医疗行为，保证医疗平安。

4、医患沟通制度是不是落实到位及知情同意书签署情形：

要紧检查医患沟通记录单、手术前知情同意书、麻醉前知情同意书，有创诊疗前的知情同意等，必需有患者及其家眷或患者委托人、告知医师一起签署的《知情同意书》。

各类《知情同意书》填写是不是标准、及时。

如诊断、医治指征和方法、风险和预后、植入材料的厂家和价钱等。

告知的内容是不是详尽。

爱惜医患两边的合法权利。

5.辅助检查的合理性：

要紧监控各类辅助检查结果的及时记录、及时分析、及时告知、及时处置。

专门对特殊或有重要价值的辅助检查，查病程记录中有无说明；实验室检查结果，专门是阳性结果是不是及时记录分析，及时进行处置。

6.增强对重点病人的治理:

增强对急症病人、危重、疑难、重大手术、二次手术、输血患者的治理。

对重点患者，经管医师、值班医师应认真做好交交班工作；上级医师或科主任应做到及时查房，踊跃组织会诊及病例讨论。

对危重患者、高危手术患者是不是能及时组织诊治方法到位也是监控的内容之一，提早防范医疗风险。

四、明确缺点病历责任归属

电子病历的整体质量如何要紧取决于医治小组成员，而且还涉及到整个科室乃至其它科室成员，因此明确缺点病历的责任归属，是提高电子病历质量监控成效的重要环节。

第一临床各级医师对电子病历质量的不同内容负有不同责任，住院医师要紧负责首页、入、出院记录、第一次病程记录、病程记录等病历资料的书写及质量。

同时对对病历资料的准确性、及时性、真实性、完整性负责。

主治医师重点负责核心医疗制度的落实（包括病例讨论、上级医师查房、会诊及抗生素合理利用、医患沟通、知情同意书的签署等），对病历的内涵质量负责，（包括诊断的确立，诊断依据及辨别诊断的分析，诊疗打算的制定，诊疗常规的落实等）。

随时检查住院医师书写的病历，纠正病历中的缺点或错误，对住院医师书写的内容进行审签。

主任（副主任）医师关键要负责疾病诊断正确性、医治合理性等内涵质量部份。

对住院医师书写的病历进行简要的分析和讲评，指出缺点和不足。

五、成立质量监控信息的反馈及答复制度

督导人员及质控医生互查结果应及时反馈给所查科室，应增强与临床科室之间的沟通。

病历检查结果必需进行反馈，改变以往只检查，不反馈的现象，只有通过反馈才能明白电子病历中问题的所在，使病历书写者从存在的问题中取得学习和提高。

每次检查中发觉的问题将以《医疗质量检查整改通知单》的形式送达临床科室主任，科主任对所提问题进行核实并签字确认；并组织召开科室医疗质量例会，分析现存问题，将整改方法于一周内反馈给医务处。

通过以上反馈和整改，实现电子病历质量的持续改良。

六、加大对病历质量的考核与奖惩力度

电子病历的监控结果将纳入医院综合目标考核当中，并尽可能的将缺点落实到当事人。

如科室电子病历在医院检查中发觉一份存在重度缺点，扣除考核分1分，原病历奖励费（即每份出院甲级病历按20元给予奖励）不予发放。