全肠外营养药物使用指南.docx
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全肠外营养药物使用指南
**市人民医院肠外营养药物使用指南
全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。
营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。
一、肠外营养的适应证
（一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。
（二）胃肠功能障碍。
（三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。
（四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。
（五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。
（六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。
（七）放射性肠炎。
1
二、肠外营养的禁忌证
（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。
（二）休克、器官功能衰竭终末期。
（三）下列情况慎用肠外营养：
1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：
如
广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗
方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加
患者生理和经济负担。
2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：
对接受肠外营养支
持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。
3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。
4、原发病需立即进行急诊手术者。
5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处
者。
6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。
7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。
三、TPN合理配方设计原则
（一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个
体化的特点。
（二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包
括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及
2
病情。
（三）合理处方设计应全面了解患者的营养状况、水、电解质
及酸碱平衡情况、肝肾功能等。
（四）处方设计患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基
酸、电解质、微量元素等的用量和比值，应尽量达到合理的个体化
配方。
（五）处方设计还应考虑各营养成分的理化性质、配伍禁忌及
影响TPN稳定性的因素。
四、营养风险筛查评估工具
（一）主观全面评价方法（SGA）★（附件一）
（二）住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表★（附件二）
五、计算所需热量
（一）根据HarrisBennedict（BEE）公式计算：
男性：
BEE（kcal/24h）=66.5+13.8W+5.0H-6.8A
女性：
BEE（kcal/24h）=655+9.5W+1.8H-4.7A
W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（岁）1kcal=4.184kJ
低度应激=1.3×BEE严重应激=2.0×BEE
中度应激=1.5×BEE恶性肿瘤=1.6×BEE
注：
应激状态是指机体在饥饿，创伤，感染后和疾病时的代谢
变化反应，交感神经引起的高代谢状态，使机体的静息能量消耗
（REE）增加。
能量消耗增加幅度比想象低，创伤、感染时视其严重
程度REE可增加20%～30%，只有大面积烧伤的REE才会增加50%～
3
100%，通常的择期手术，REE仅增加约10%左右。
一般根据创伤，感染和疾病的严重程度来评估机体的应激状态，
用轻，中，重度来分程度。
（二）根据氨基酸的需要量和热氮比粗略计算（见下表）：
无到轻度应激
中度应激
重度应激
（正常/基础氮需要）
（中等氮增加需要）
（高度的氮需要）
需氮量
0.15g氮/kgd
0.2g
氮/kgd
0.3g氮/kgd
蛋白质
0.7-1g蛋白质
1-1.5g
蛋白质
1.5-2g蛋白质
热氮比
150-190kcal:
1g
150kcal:
1g
120-150kcal:
1g
如：
以体重50kg中度应激为例计算热量及分配：
1、计算需氮量：
50×0.2=10g
根据热氮比计算需要的热量（中度应激
150:
1）
10×150=1500kcal
2、根据患者个体情况调节：
体温
/性别/年龄
体温：
38度，总热量增加
10%；
性别：
女性，总热量减少
10%；
年龄：
大于70岁，总热量减少
10%；
3、根据双能源原则，热量由葡萄糖和脂肪提供，
一般糖脂比1:
1（50：
50）；肺病/肿瘤1：
1.5（40：
60）
⑴葡萄糖热卡：
1500×50%=750kcal，750÷4kcal/g=187.5g
⑵脂肪热卡：
1500×50%=750kcal
折合为20%250ml的力能脂肪乳：
750÷500/瓶=1.5瓶
4
折合为30%250ml的脂肪乳：
750÷750/瓶=1瓶
六、各种主要的营养要素
（一）液体量
在正常标准下，人体液体量以1500ml/20kg作基本标准，每增
加1kg则增加20ml液体量。
可视临床情况加以调整，鼻胃管引液、腹泻、烧伤、创伤需增加液体量；肝病、肾病、心肺疾病、闭合性
脑外伤需减少液体量，但总体积一般不少于1500ml。
成人每天需水量30～40ml/Kg/d，儿童每天需水量50～100ml/Kg/d。
（二）葡萄糖
每克葡萄糖氧化后可产生4kcal的热量。
葡萄糖是TPN的主要热能来源，成人葡萄糖每日供应量应在
2～
7g/kg之间不等，但当机体处于应激状态（如创伤、手术、感染、
烧伤等），突然大幅度调整输液速度或停输高浓度葡萄糖的患者，易
造成机体的内源性胰岛素分泌不足而出现高血糖反应，因此在加入
葡萄糖同时还要及时补充外源性胰岛素，一般可从8～10g葡萄糖加
入1U胰岛素开始，以后根据监测血糖、尿糖的生化数据来调整葡萄糖和胰岛素的用量，而新生儿、婴儿需糖则更多，葡萄糖的日供应
量应增至12～30g/kg,以满足机体的需要。
（三）脂肪乳
每克脂肪乳可产生热量9kcal左右。
脂肪乳能满足正常成人每日热量需要的20～50%。
可与葡萄糖
作为双能源提供非蛋白质热量，可以起到防止和逆转肝脏浸润、降
5
低高血糖反应、改善呼吸和代谢的应激状态，并能提供必需脂肪酸，
与糖的热卡比为1:
1～3，但对于血脂偏高者，应适当降低脂肪乳的
占有比例，而对于脂代谢失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪
乳。
脂肪乳与脂溶性维生素合用可以帮助其吸收，与氨基酸联用可提高后者在体内的利用率，节约机体蛋白质的消耗，起到双重纠正负氮平衡的作用。
注意：
脂肪乳单独使用，滴注时间应大于6小时以上！
（四）氨基酸
氨基酸主要用于身体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，以纠正机体蛋白质供应不足所引起的恶性循环，而不是主要作为供给机体的能量所用。
因此，在供给氨基酸的同时，还必须供给足量的非蛋白质热卡，以免氨基酸被作为能源消耗而造成的浪费。
注意：
氨基酸不建议单独使用！
（五）电解质
主要作用是维持血液酸碱平衡和电解质平衡，保持机体内环境稳定，参与人体细胞的正常代谢，维持人体生命和各脏器的生理功能。
有试验证明，当溶液中一价阳离子Na+大于100mmol/L，K+大于
50mmol/L时，将导致脂肪乳丧失稳定性；二价阳离子Ca2+大于
2+
1.7mmol/L，Mg大于3.4mmol/L时，可立即引起沉淀。
（六）维生素、微量元素
6
目前我国没有经静脉摄入维生素与微量元素的推荐量。
（七）磷制剂
1.成分：
甘油磷酸钠。
2.适应症⑴成人肠外营养的磷补充剂。
⑵磷缺乏患者。
3.禁忌症
严重肾功能不全、休克和脱水患者禁用。
本品过敏者禁用。
4.注意事项
⑴肾功能障碍患者应慎用。
⑵本品系高渗溶液，未经稀释不能输注。
⑶注意控制给药速度。
⑷长期用药时应注意血磷、血钙浓度的变化。
七、肠外营养液配制的基本要求
为确保患者肠外营养药物应用的安全、有效、经济，为保证药
物溶液体系稳定，作以下要求：
（一）电解质
1、K+浓度最大为50mmol/L（10%氯化钾注射液35ml/L），Na+浓度最大为100mmol/L（10%氯化钠注射液60ml/L），单价离子（K+，
Na+）总浓度应小于130～150mmol/L。
2、Ca2+浓度最大为1.7mmol/L（10%葡萄糖酸钙注射液5ml/L），
2+
浓度最大为
3.4mmol/L（25%硫酸镁注射液
3ml/L），二价离子
Mg
7
2+
2+
5～8mmol/L
。
（Mg，Ca）总浓度应小于
3、注意控制钙磷浓度，当钙磷乘积（
Ca2+mmol/L×Pmmol/L）
＞72时，会破坏无机钙和磷的稳定性；当钙磷需要较多时，须使用有机磷制剂，如葡萄糖-1-磷酸或磷酸甘油酯。
4、如患者病情需要补充电解质量超过上述量，请另选择通路补充；若有葡萄糖氯化钠注射液、复方氯化钠注射等含电解质输液，
应将所含电解质计入。
如：
5%葡萄糖氯化钠注射液500ml内含4.5g氯化钠，相当于4.5支的10%氯化钠注射液；卡文（1440ml）内含相当于10%氯化钾注射液18ml。
（二）总容量不低于1.5L。
（三）氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是2:
1:
1，1:
1:
1或2：
1:
0.5。
（四）糖脂比：
葡萄糖/脂肪乳40：
60～60:
40；热氮比：
非蛋
白热卡/氮量100～200kcal：
1g。
（五）混合液中葡萄糖最终浓度（g/ml）为10%～23%，最好小
于15%，有利于混合液的稳定；如外周途径则＜10%，减少刺激。
（六）丙氨酰谷氨酰胺注射液在混合液中的最大浓度不应超过
3.5%。
TPN每天供给氨基酸的最大剂量为2g/kg体重，通过丙氨酰谷
氨酰胺注射液供给的丙氨酸和谷氨酰胺应计算在内，且通过丙氨酰
谷氨酰胺注射液供给的氨基酸的量不应超过全部氨基酸供给量的
8
20%。
（七）ω3-鱼油脂肪乳注射液应与其他脂肪乳同时使用。
脂肪
输注总剂量为体重一日1～2g/kg。
所提供的鱼油应占每日脂肪的输
注量10～20%。
（八）脂溶性维生素注射液最多用1支，高脂血症患者中如处
方中没有使用脂肪乳则不能使用脂溶性维生素注射液。
短期应用TPN
时，因体内有储备可不用脂溶性维生素注射液。
水溶性维生素注射
液每天可用1～2支；多种微量元素注射液一般每天用1支。
维生素C注射液会显著影响TPN的稳定性，而且维生素C极易
发生氧化，降解为草酸（与钙发生反应形成不稳定的草酸钙），建议
维生素C注射液不加入TPN。
（九）人体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。
虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响RNA、DNA的合成，
抗体的生成等，但无目的的补充微量元素可能引起微量元素中毒，
因此，只有在怀疑微量元素缺乏及长期应用TPN时，才能通过生化
检测决定是否补充微量元素及补充微量元素的量。
应用TPN1个月以
上的必须给予补充。
（十）胰岛素的用量一般从每8～10g葡萄糖加入1U胰岛素开
始，以后根据检测血糖、尿糖的生化数据来调整胰岛素的用量。
为了更好的控制血糖，支持独立通路泵入。
（十）其他非营养药物禁止加入TPN中，另择通路输注。
9
附件一
姓名住院号
主观全面评价方法（
SGA）
主观症状的变化
1、体重变化
A、无变化或增加
B、﹤5%
C、﹥5%
2、膳食变化
A、无变化或增加
B、轻微变化
C、显著变化
3、胃肠道症状
A、无
B、较轻
C、较重
4、应激反应
A、无
B、轻度
C、重度
5、活动能力
A、减退
B、能起床走动
C、卧床休息
人体测量结果
6、肌肉消耗
A、无
B、轻度
C、重度
7、皮褶厚度（mm）
A、﹥8
B、﹤8
C、﹤6.5
8、踝水肿
A、无
B、轻度
C、重度
注：
①体重变化：
考虑过去
6各月或近
2周的，若过去
5个月变化显著，但近
1个月无丢失或增加，或
近2周经治疗后体重稳定，则体重丢失一项不予考虑。
②胃肠道症状：
至少持续2周，偶尔一两次不予考虑。
③应激参照：
大面积烧伤、高热、或大量出血属应激；长期发烧、慢性腹泻属中应激；
长期低烧或恶性肿瘤属低应激。
④评价结果中，有五项以上属于C组或B组，可以为重度或中度营养不良。
测定人体组成的营养评价方法（
BCA）
人体测量结果
轻度营养不良
中度营养不良
重度营养不良
1、占理想体重
A、80
—90%
B、60—80%
C、﹤60%
2、肱三头肌皮褶厚度占人群标准（男性
12.5mm，女性16.5mm）
A、80
—90%
B、60—80%
C、﹤60%
3、上臂肌围占人群标准值（男性
25.3cm，女性23.5cm）
A、80
—90%
B、60—80%
C、﹤60%
4、体质指数（kg/c㎡）
A、17—18.5
B、16—17
C、﹤16
生化数据
5、总淋巴细胞计数109/L
A、1.2—2.0
B、0.8—1.2
C、﹤0.8
6、肌酐身高指数
A、
80—90%
B、60—80%
C、﹤60%
7、血红蛋白（g/L）
A、30—35
B、25—30
C、﹤25
8、运铁蛋白（g/L）
A、1.5—1.8
B、1.0—1.5
C、﹤1.0
9、前白蛋白（mg/L）
A、160—180
B、120—160
C、﹤120
评价结果：
良好□一般□不良□/过剩□（轻□中□重□）
医师签名：
日期：
10
附件二住院患者营养风险筛查
NRS-2002评估表
一、患者资料
姓名
住院号
性别
病区
年龄
床号
身高（m）
体重（kg）
体重指数（BMI）
蛋白质（g/L）
临床诊断
二、疾病状态
疾病状态
分数
若“是”请打钩
●骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：
肝硬化、慢
1
性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤
●腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤
2
●颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10
分）
3
合计
三、营养状态
营养状况指标（单选）
●正常营养状态
●3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%~50%
●2个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%
●1个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI
＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%~100%
合计
四、年龄
分数若“是”请打钩
0
1
2
3
年龄≥70岁加算1分
1
五、营养风险筛查评估结果
营养风险筛查总分
处理
□总分≥3.0：
患者有营养不良的风险，需营养支持治疗
□总分＜3.0：
若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况
执行者：
时间：
11
营养风险筛查NRS（2002）
营养风险筛查（nutritionriskscreening,NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用
的住院患者营养风险筛查方法。
NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若
70岁以上加1分）。
1.NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：
（1）0分：
定义——正常营养状态
（2）轻度（1分）：
定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。
（3）中度（2分）：
定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。
（4）重度（3分）：
定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜18.5或者
前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。
（注：
3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）
2.NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义：
（1）1分：
慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。
患者虚弱但不需要卧床。
蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补；
（2）2分：
患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；
（3）3分：
患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
3.评分结果与营养风险的关系：
（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养
风险，即应该使用营养支持。
（2）总评分＜3分：
每周复查营养评定。
以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。
（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评
分决定是否需要营养支持（≥3分）。
12
附件三
临床常用肠外营养液配方组成表
氮（g）
糖（g）
脂肪（g）能量（kcal
）
钠（mmol）钾（mmol）
周围
8
～10
200
～250
50
～70
1300
～1700
80
50
标准10
～14
250
～300
50
～100
1500
～2200
100
60
～80
中度应激
12
～16
250
～300
50
～100
1500
～2200
100
～120
75
～100
重度应激
12
～18
250
～300
50
～100
1500
～2200
100
～120
80
～100
肾功能衰竭ａ
6
～12
250
～300
50
～70
1500
～1900
个体化
个体化
肝功能衰竭ｂ
4
～10
200～250
25
～60
1200
～1700
80
40
～60
感染ｄ
10
～16
150
～250
50
～70
1300
～1900
100
60
～100
重度营养不良ｃ
8～16
150
～250
50
～80
1200
～1800
50
～70
80
～100
心力衰竭
10
～14
150
～250
50
～70
1200
～1700
50
～70
80
～100
多脏器衰竭ｃ10
～14
150
～300
50
～80
1200
～2000
100
～120
60
～100
糖尿病
10
～14
200
～250
50
～70
1300
～1700
100
80
脂肪不耐受
10
～14
300
～400
0
～20
1500
～1600
100
80
短肠综合征
7
～14
200
～350
20
～100
1000
～2400
50
～250
50
钙（mmol）镁（mmol）磷（mmol）微量元素
维生素
容量（ml）
周围
5
8
10
～12
基础量
基础量
2500
～3000
标准
5
8
12
～16
基础量
基础量
2250
～3000
中度应激
5
10
10
～20
基础量
基础量
2500
～3000
重度应激
6
10
10
～20
基础量+锌硒
基础量+B1
2500～3500
肾功能衰竭ａ
6
个体化
个体化
个体化
增加剂量
个体化
肝功能衰竭ｂ
6
个体化
10
～16
个体化
基础量
2000
～3000
感染ｄ
5
6
～8
10
～20
个体化
增加剂量+B1
2500～3000
重度营养不良ｃ6
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