执业医师最新最全考点解析系列内分泌部分第二节下丘脑垂体疾病.docx

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执业医师最新最全考点解析系列内分泌部分第二节下丘脑垂体疾病

执业医师最新最全考点解析系列内分泌部分第二节——下丘脑、垂体疾病

第二单元　下丘脑-垂体疾病

下丘脑是联系神经系统与内分泌系统的枢纽。

　　下丘脑神经垂体神经元分泌的主要激素：

　　抗利尿激素（ADH，也叫血管加压素）：

作用于肾集合管和远曲小管，促进水分重吸收，使尿液浓缩，维持血容量，血液渗透压和血压。

　　催产素（OTX）：

作用于子宫和乳腺。

　　下丘脑促垂体神经元分泌的主要激素

　　垂体激素

　　促甲状腺激素释放激素TRH

　　促甲状腺激素TSH

　　促肾上腺皮质激素释放激素CRH

　　促肾上腺皮质激素ACTH

　　黄体生成激素释放激素LHRH

　　黄体生成素LH

　　卵泡刺激素释放激素FSHRH

　　卵泡刺激素FSH

　　生长激素释放激素GHRH

　　生长激素GH

　　生长激素释放抑制激素（生长抑素）GHIH（SS）

　　泌乳素释放抑制激素PIH

　　泌乳素PRL

　　泌乳素释放因子PRF

第一节　垂体腺瘤

　　垂体腺瘤是一组由垂体及颅咽管残余上皮细胞来源的肿瘤。

大多数为良性腺瘤，少数为增生或腺癌。

　　一、分类

　　1.按功能分类

　　表18-1垂体腺瘤的功能分类

　　功能状态

　　分泌细胞

　　分泌激素

　　肿瘤命名

　　临床症状群

　　功能性

　　PRL细胞

　　PRL

　　泌乳素腺瘤

　　闭经泌乳综合片（女）

　　性功能减退（男）

　　GH细胞

　　GH

　　生长激素腺瘤

　　肢端肥大症、巨从症

　　ACTH细胞

　　ACTH

　　促肾上腺皮质激素腺瘤

　　ACTH/LPH

　　ACTH/LPH

　　促肾上腺皮质激素-

　　Nelson综合症

　　细胞

　　促脂素腺瘤

　　TSH细胞

　　TSH

　　促甲状腺激素腺瘤

　　垂体性甲状腺功能亢进症

　　Gn细胞

　　FSH/LH

　　促性腺素腺瘤

　　性功能低减症

　　混合症*

　　两种或两种以上激素

　　混合性腺瘤

　　上面一种表现为主的混合症群

　　无功能性

　　无功能细胞**

　　无激素分泌或分泌的激素无生物活性

　　无功能垂体腺瘤

　　无症状，常偶尔被发现；成人腺垂体功能低减；儿童生长、发育障碍；脑神经及下丘脑压迫症群；尿崩症（较少见）

　　注：

*：

一个分泌细胞内有2种激素颗料，或一个垂体腺瘤内有2种分泌细胞

　　**：

无功能性垂体腺瘤中有一类分泌垂体糖蛋白激素α-亚单位的腺瘤，糖蛋白激素α-亚单位无生物活性，它也见于部分生长激素腺瘤、催乳素腺瘤等功能性垂体腺瘤中，成为混合性垂体腺瘤

　　2.按肿瘤大小：

微腺瘤（直径≤10mm）;大腺瘤（直径＞10mm）

　　3.按肿瘤部位：

鞍内，鞍外及异位性垂体瘤。

　　4.按细胞内颗粒染色性质：

嗜酸性，嗜碱性，嫌色性。

　　5.按免疫组化及电镜特征。

　　二、泌乳素瘤

（一）概述

　　泌乳素瘤（PRL瘤）是高泌乳素血症最常见的病因，在功能性垂体瘤中占50%-55%。

本病多见于20-40岁，女性显著多于男性。

女性患者中微腺瘤占2/3，大腺瘤占1/3，但绝经后女性患者以大腺瘤为主。

男性患者几乎都是大腺瘤。

（二）临床表现

　　1.泌乳与性功能减退：

　　①女性：

典型症状为闭经、泌乳和不孕。

早期多表现为乳腺触摸性泌乳。

血清PRL多在200μg/L以上。

可有经期缩短，经量稀少或过多，月经延迟，继发性闭经或不孕。

另外可有乳腺萎缩，阴毛脱落，外阴萎缩，阴道分泌物减少等。

　　②男性：

可有性欲减退，阳痿，胡须生长缓慢，不育，可有乳腺发育，泌乳。

　　2.局部压迫症状

　　①头痛，可伴恶心，呕吐。

　　②视野缺损，眼外肌麻痹，双颞侧偏盲

　　③眼睑下垂，复视，眼球运动障碍

　　④癫痫

　　（三）诊断

　　正常人PRL的基础浓度一般少于20μg/L，生理性增幅为20~60μg/L。

血清PRL＞200μg/L，结合临床及垂体影像学检查可确诊。

PRL＞100μg/L高度怀疑。

PRL＜100μg/L多因其他因素所致。

MRI检查对垂体瘤的诊断很有意义。

　　（四）治疗

　　1.多巴胺激动剂：

多巴胺为重要的PRL分泌抑制因子。

多巴胺激动剂溴隐亭可降低高PRL水平，消除症状，恢复性腺功能，缩小瘤体，是目前国内外首选方案。

新型多巴胺激动剂：

喹高利特、卡麦角林。

　　2.外科治疗与放射治疗：

大腺瘤囊性变或不耐受溴隐亭者可考虑手术。

大腺瘤术后需辅以放疗。

　　3，妊娠：

主张微腺瘤患者一经确定妊娠宜停用溴隐亭，大腺瘤患者不能停用，妊娠期间密切监测。

　　三、生长激素分泌腺瘤

　　垂体GH分泌细胞腺瘤导致GH长期过度分泌，引起骨、软骨和软组织增生、内脏功能和代谢紊乱的慢性进展性疾病，起病于青春期前的为巨人症、起病于成人期的为肢端肥大症。

GH的生物活性大多由IGF-1介导。

　　巨人症

　　肢端肥大症

（一）肢端肥大症临床表现

　　肢端肥大

　　手足宽大

　　皮肤软组织改变

　　皮厚，多汗，鼻唇舌耳大

　　内脏肥大

　　心，肝，肾，甲状腺肥大

　　内分泌代谢改变

　　①性功能异常：

女性月经异常，男性性功能障碍

　　②胰岛素抵抗，DM，钠潴留型高血压

　　③高血钙，高尿钙，高血磷

　　骨骼肌肉表现

　　眉弓突出，下颌突出，齿列增宽，骨关节病

　　混合瘤表现

　　可分别出现PRL，TSH，ACTH分泌过多症

　　大垂体瘤其他表现

　　垂体功能低下与周围组织受压表现

（二）诊断

　　诊断的依据是：

有肢端肥大症的症状和体征；MRI和CT有垂体肿瘤的表现；血中GH水平升高，葡萄糖负荷后不能被抑制到正常及血IGF-1也升高，为病情有活动性。

　　（三）治疗

　　首选手术切除。

不适于手术或手术后仍有症状，GH仍高者，应考虑放疗。

放疗未出现疗效前应用口服药物缓解症状。

口服药物包括：

多巴胺激动剂（溴隐亭），生长抑素类似物（奥曲肽，兰瑞肽），生长激素受体拮抗剂（培维索孟）。

第二节　腺垂体功能减退症

　　腺垂体功能减退症是由不同病因引起腺垂体全部或大部受损，导致一种或多种垂体激素分泌不足所致的临床综合征。

　　一、病因

　　1.垂体、下丘脑附近肿瘤：

垂体瘤为引起本症最常见的原因。

　　2.病理产科导致腺垂体坏死及萎缩：

产后大出血导致垂体-门脉系统缺血导致垂体坏死（SheehanSydrome）。

　　3.手术、创伤或放射性损伤

　　4.感染、炎症

　　5.先天性垂体功能减退

　　6.其他：

空泡蝶鞍，垂体梗死等。

　　二、临床表现

　　促性腺激素，泌乳素受累最早。

TSH次之。

ACTH缺乏较少见。

　　1.促性腺激素，泌乳素分泌不足症状：

产后无乳，乳腺萎缩，长期必经与不孕。

毛发脱落。

男性胡须减少，性功能减退。

女性生殖器萎缩。

　　2.TSH分泌不足症状：

畏寒，皮肤干燥、粗糙，少汗。

重者有纳差，精神抑郁，表情淡漠，记忆力减退。

　　3.ACTH分泌不足症状：

乏力，厌食，体重减轻，血压低。

　　4.GH不足症状：

成人一般无特殊症状，儿童可引起生长障碍。

　　5.肿瘤压迫症状：

头痛，偏盲，失明

　　并发症：

　　垂体危象：

各种应激，如感染、腹泻、呕吐、手术、麻醉等可诱发。

表现为高热（＞40℃），低温（＜30℃），低血糖，循环衰竭，水中毒等。

　　三、诊断

　　测定靶腺的激素水平减低（如性激素，甲状腺激素，肾上腺皮质激素），垂体相应促激素（FSH，LH，TSH，ACTH）亦降低，下丘脑促激素释放激素（如LHRH，TRH，CRH，GHRH）兴奋试验无反应，考虑病变在垂体。

　　其他：

如MRI，CT，B超，视野检查。

　　四、治疗

　　1.激素替代治疗

　　①补充糖皮质激素：

最为重要，应先于甲状腺激素的补充，以免诱发甲状腺危象。

首选氢化可的松。

　　②补充甲状腺激素：

小剂量开始。

　　③补充性激素：

育龄期女性，可用人工周期，维持第二性征和性功能。

男性患者可用丙酸睾酮。

　　2.病因治疗：

如垂体瘤手术治疗或放疗。

　　3.垂体危象的处理：

治疗措施主要纠正低血糖、补充肾上腺皮质激素、纠正休克和水、电解质紊乱，去除和治疗诱因（如感染）。

低温性昏迷者注意保温、升温、甲状腺素补充等。

第三节　中枢性尿崩症

　　中枢性尿崩症是指由于血管加压素（AVP）或称抗利尿激素（ADH）分泌不足引起的以多尿、烦渴、低比重尿、低渗尿为主要临床特点的疾病。

　　一、病因

　　获得性

　　下丘脑-垂体区域的占位病变或浸润性病变

　　肿瘤-原发：

颅咽管瘤、生殖细胞瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤、胶质瘤等。

　　-继发：

肺或乳腺癌转移、淋巴瘤、白血病

　　肉芽肿性或感染性或免疫性疾病

　　结节病、组织细胞增生、黄色瘤、脑炎或脑膜炎（结核性、真菌性）

　　血管或其他病变：

Sheehan综合征、动脉瘤、血小板减少性紫癜

　　外伤性：

颅骨骨折、垂体柄断裂

　　医源性：

涉及垂体下丘脑的手术

　　家族性

　　常染色体显性遗传病

　　特发性

　　原因不明

　　二、临床表现

　　青年人多见，男性多于女性。

　　一般起病日期明确，常突发多尿（常在4L/d以上）、烦渴、多饮，夜尿显著增多。

　　尿比重1.001-1.005，尿渗透压50-200mOsm/L。

　　患者常感口渴严重，多喜冷饮，消瘦，体力下降，精神差。

　　如病变累及渴觉中枢时，可出现渴觉减退或消失，此时如未能及时补充大量水分，可出现严重失水，血浆渗透压与血清钠明显升高，出现极度软弱，发热，精神症状，甚至死亡。

　　三、诊断

　　影像学检查：

头颅MRI。

　　四、治疗

　　1.激素替代治疗

（1）去氨加压素（DDAVP，弥凝）：

为人工合成精氨酸加压素类似物,增强了抗利尿作用，心血管系统副作用几乎为零，为目前最理想的抗利尿剂。

有口服片剂、滴鼻剂或鼻喷雾剂、注射剂等。

（2）长效尿崩停：

为鞣酸加压素，肌注，过量可引起水中毒，目前已少用。

　　（3）垂体后叶素水剂：

作用仅维持3-6小时，皮下注射，主要用于脑损伤或神经外科术后尿崩症的治疗。

　　2.非激素类抗利尿药

（1）双氢克尿噻（氢氯噻嗪）：

通过排钠增加致钠耗竭，肾近曲小管水重吸收增加，到达远曲小管的原尿减少，故尿量减少。

长期应用可引起低血钾，应适当补充钾盐。

（2）氯磺丙脲：

加强ADH对肾小管的作用，主要副作用为低血糖反应。

　　（3）卡马西平：

可刺激血管加压素释放。

主要副作用有嗜睡、复视和骨髓抑制。

　　3.病因治疗

　　必须注意颅内是否有占位病变，对颅内占位病变应及时处理（手术或放疗），以保护视功能、挽救生命，但不能改善尿崩症状。