大面积烧伤患者监护护理病例.doc

大面积烧伤患者监护护理病例.doc

《大面积烧伤患者监护护理病例.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《大面积烧伤患者监护护理病例.doc（2页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

护理教学查房记录

查房题目：

大面积烧伤休克期监护查房时间：

2011-07-05

【病史】

15床，翟某，男，29岁，患者于2011-06-27工作时被火箭推进剂燃烧火焰烧伤全身多处，伤后立即被送往当地医院，给予清创、外用药、补液、抗休克、抗感染等治疗，为进一步治疗，于2011-06-29急诊拟“烧伤（火焰）95%TBSA（深二度5%三度90%）全身多处、双眼烧伤、吸入性损伤、气管切开术后收入我科。

入科后予特护，报病危，心电监护，呼吸机辅助呼吸，清创换药，平衡液静滴抗休克，全身预防性抗感染治疗，青霉素、先锋皮试均为阴性，血检验示：

WBC：

15.23×10^9/L，血小板：

67×10^9/L，总蛋白：

45g/L,白蛋白：

25g/L。

2011-07-01胸片示：

左下肺少许渗出性改变，左侧少量胸腔积液。

病情稳定后：

2011-01-02全麻下行头部、四肢切削痂、腹部取皮、左下肢、右上肢异体皮+微粒皮移植，右下肢生物敷料+微粒皮移植，左上肢、躯干异种皮更换术。

术后治疗有：

西沙必利片、谷氨酰胺颗粒、米雅调节肠道菌群，琥珀酸亚铁纠正贫血，金磊促进创面生长，千安倍促红细胞生长、营养神经，兰索拉唑静滴保胃、白蛋白静滴提高胶体渗透压，美平、加立信抗感染，甲强龙静推抗炎、消肿，苯肾、多巴胺维持循环，能量合剂补充营养，兰苏化痰，患者躁动，予咪达唑仑、芬太尼镇静。

【护理诊断】

一、体液不足：

与大面积烧伤后体液自创面大量丢失、血容量不足有关

措施：

1、迅速建立静脉通路

2、遵医嘱合理安排补液

3、根据补液公式补液

4、观察记录尿液的量、色、比重、PH值，准确记录出入量

5、观察渗血渗液情况

6、监测血象，动态观察病情的发展变化

二、营养失调低于机体需要量：

与大面积烧伤高代谢、摄入不足有关

措施：

1、遵医嘱使用能量合剂补充营养

2、肠内营养持续泵入

3、遵医嘱静脉输入20%人血白蛋白

三、低效型呼吸型态：

与吸入性损伤有关

措施：

1、予呼吸机辅助呼吸

2、遵医嘱予雾化吸入，稀释痰液，便于咳出

3、清除口腔、气管内血块及分泌物，便于咳出

4、监测血氧饱和度、呼吸及动脉血气等

四、感染：

与大面积烧伤有关

措施：

1、保持创面干燥、烤灯照射距离不宜过近，60cm为宜

2、严格无菌操作，观察敷料渗血渗液情况

3、监测生命体征

4、限制探视时间，防止外源性感染

5、病室内清洁、舒适，减少交叉感染，室温28-32℃，湿度40-50%，每日紫外线消毒两次

6、做好口腔、会阴护理，每周细菌培养一次

五、有坠床的危险：

与意识不清、躁动有关

措施：

1、使用保护器具，窗栏杆，约束带

2、24h有人看管

3、目前镇静中

六、有脱管的危险：

与意识不清、躁动有关

措施：

1、各管道妥善固定，观察管道在位情况

2、适当使用保护器具：

约束带、床栏等

七、潜在并发症：

出血、应激性溃疡、泌尿系感染、下肢深静脉血栓等

【健康宣教】

1、饮食指导：

告知患者及家属宜进少量果汁或淡盐水，一般每次100ml左右，每天7-8次

2、病情稳定后教会家属功能锻炼

3、告知家属患者病情及治疗使家属理解取得有效配合

【提问】

1、多巴胺使用注意事项

2、大面积烧伤休克期胃、尿PH值的监测意义

3、CVP及BP与补液的关系

4、压疮评分

【评价】

2