CART技术与肿瘤精准免疫治疗文档格式.docx
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――癌症的免疫疗法。
其中以程序性死亡因子1抗体（anti-PD1）及其它免疫检查点抗体和嵌合抗原受体T细胞疗法（CAR-T疗法）最受瞩目。
PD-1在恶性黑色素瘤和肺鳞癌的治疗获得重大突破，被美国FDA批准用于临床。
CAR-T在B细胞恶性肿瘤的治疗获得巨大成功，ALL完全缓解率达到惊人的90%。
在此我们着重聊一聊CAR-T免疫疗法。
CAR-T免疫疗法是通过整合嵌合抗原受体的基因修饰的T细胞来抵抗肿瘤细胞的疗法。
嵌合抗原受体可以特异性识别肿瘤相关抗原靶点，识别结合后将激活增殖T细胞的信号传
递至胞内，引起T细胞激活和增殖，从而有效杀伤肿瘤细胞。
自1989年以色列魏茨曼科学
研究所免疫学家ZeligEshhar将免疫球蛋白scFv与Fc&
RI受体（丫链）或CD3复合物（Z链）胞内结构域融合并导入T细胞制备出第一代CAR-T以来，CAR-T经历了20余年的发展（图2）。
CAR分子大致可分为5代演变：
I代，特异性T细胞激活；
II代，增加共刺激因子，提高细胞毒性；
III代，同时具有两个共刺激因子，提高T细胞增殖能力与杀伤毒性；
IV代，
整合自杀基因，精确调控，细胞因子释放（如IL-7,IL-15）激活等；
V代，通用型CAR（图
3）。
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图2:
CAR-T的发展历程
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图3:
CAR分子的演变。
II代，增加共刺激因子，提高细胞毒性;
III代，同时具有两个共刺激因子，提高T细胞增殖能力与杀伤毒性；
IV代，整合自杀基因,精确调控，细胞因子释放（如IL-7,IL-15）激活等；
V代，通用型CAR。
CAR-T临床试验疗效与毒性
在血液恶性肿瘤方面，2014年UPenn利用CD19-CAR-T细胞治疗复发难治性B-ALL，
完全缓解率达90%;
2015年ASCO会议，MSKCC公布一组数据，CD19-CAR-T治疗B-ALL，
32例受试者有29例获完全缓解，CR率达91%。
在治疗实体瘤方面，利用HER2-CAR-T治
疗HER2+肉瘤患者，共19例患者参与临床实验，输注CAR-T细胞数量逐步升高，无明显
CAR-T毒性，部分瘤内有少量T细胞浸润，4例稳定病情达12周~14个月，中位生存期10.3月（5.1~29.1个月）（图4）;
Mesothelin是一个肿瘤相关抗原，在很多恶性胸膜间皮瘤中广泛高表达。
以Meso为靶点，通过在T细胞上瞬时表达CAR分子，经静脉回输外加瘤内注射的方式对2例入选患者进行治疗，未出现明显的副作用，CAR-T细胞在两例患者体内
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图4：
HER2-CAR-T治疗HER2+肉瘤患临床疗效观察。
部分瘤内有少量T细胞浸润，4例稳定病情达12周~14个月，中位生存期10.3月（5.1~29.1个月）
图5:
以Meso为靶点，通过在T细胞上瞬时表达CAR分子，经静脉回输外加瘤内注射的方式对2例入选患者进行治疗，未出现明显的副作用，CAR-T细胞在两例患者体内均体现了一定的抗肿瘤活性，患者腹水中的Mesothelin阳性的肿瘤细胞数量明显减少。
接受CAR-T治疗的患者会出现毒性反应。
如寒战，发热，白细胞减少，溶瘤综合症，
巨噬细胞活化综合症，细胞因子风暴，B细胞缺乏及低丙种球蛋白血症，脱靶效应（ontarget/off
tumor）等。
其中几乎所有接受CAR-T细胞治疗并且出现应答的患者都会出现细胞因子风暴，这与T细胞的激活直接相关，而肿瘤负荷影响细胞因子风暴的级别（分为1~4级）。
通过
输注前化疗预处理，使用输注细胞剂量递增方案，并严密监测血清相关指标，如IL-6水平，
C-反应蛋白等。
利用IL-6拮抗剂如Tocilizumab可治疗严重细胞因子风暴，并且不会影响
CAR-T疗效。
脱靶效应常见于CAR-T治疗实体瘤患者中，由于靶向抗原在正常组织中也低
表达，导致CAR-T细胞攻击人正常组织，如人肺组织会低表达Her2，Her2-CAR-T细胞可
引起致命的肺毒性。
通过降低scFv亲和力，局部瘤内注射，寻找肿瘤特异性抗原等方法来
减少或避免这类毒性的发生。
由此可见，目前CAR-T细胞治疗还不够精准。
CAR-T临床试验数据统计与治疗方案研究
截至2015年10月，全球共计110项CAR-T临床试验在ClinicalTrials.gov注册，其中大部分为血液肿瘤的临床试验，实体瘤占38项，均为I川期临床试验（表1），血液肿瘤靶点选择最多的是CD19,实体瘤主要靶点选择是EGFR,GD2,CEA,Her2（图6）。
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Target
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BaylorCollegeofMedicine
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AdvancftiHCC
表1:
CAR-T实体瘤临床试验在ClinicalTrials.gov注册情况（截至2015.10）
图6:
实体瘤靶向抗原选择比例图
在临床试验中，血液肿瘤的CAR-T治疗方案为：
在获得临床试验批准后，首先根据入
选与排除标准筛选受试者，与受试者签署知情同意书后对其病情进行评估，采集分离PBMC，
经T细胞分选，CAR病毒感染，洗脱扩增，质控检测后收获CAR-T细胞。
在细胞输注前4
天完成化疗预处理。
连续3天按10%，30%，60%的剂量递增方式输注CAR-T细胞。
输注
后半年内月度随访和半年后的季度随访，以及15年后的转基因跟踪。
实体肿瘤的CAR-T治疗没有获得如血液肿瘤治疗后的惊人疗效。
实体肿瘤的治疗情况
相对复杂多变。
首实体肿瘤致密结构特点阻碍了CAR-T对肿瘤组织的浸润，导致实体瘤内
部没有足够的T效应T细胞；
再者肿瘤微环境中存在免疫负调节因素的制约，如免疫抑制
性纟田胞的存在（regulatoryTcells,myeloidderivedsuppressorcells,andM2tumor-associatedmacrophages），抑制性细胞因子（TGF-3,IL-10），肿瘤细胞表面表达的T细胞功能抑制性
蛋白分子（B7-Hfamilymembers,Fasligand），引导CAR-T向肿瘤灶归巢的趋化因子等。
所以，CAR-T细胞输注前患者预处理方案，如何让CAR-T细胞在体内有效增殖并保持高杀瘤
活性，如何使CAR-T细胞有效浸润在实体瘤内部等一系列问题尚待进一步研究。
如使用CT
模拟定位三维适形放疗技术对实体瘤进行预处理，或用微创介入或瘤内注射的方式，使
CAR-T细胞更多地进入到实体瘤内部对靶细胞进行有效杀伤。
另外可以将CAR-T负载溶瘤
病毒以提高对实体瘤治疗的效果（详见《CAR-T细胞与溶瘤病毒联用》一文）。
小结
精准医疗是未来疾病治疗的发展方向，但是目前肿瘤的精准治疗长路漫漫。
如果将肿瘤
比喻为阴，免疫系统比喻为阳，则阴阳之间相互对立，相互统一，相互制约，消长与共（图
7）。
图7：
肿瘤与免疫治疗之间相互对立，相互统一，相互制约，消长与共
仅依靠细胞治疗肿瘤还远远不够。
手术，化疗，放疗可以迅速降低肿瘤负荷，特异性治
疗如CAR-T,TCR-T,抗体药物等可以迅速锁定并杀伤肿瘤细胞，但是肿瘤而且很容易产生突变，使用非特异性治疗如DC疫苗，免疫增强剂来清除残余的肿瘤细胞。
随着基因测序，分子生物学技术，影像技术，大数据等快速发展，肿瘤的精准治疗也会得到长足的发展，并成为未来肿瘤综合治疗的主要模式。
不过在最后笔者认为，对于肿瘤，做到健康规律的生活方
式，高危人群定期进行健康体检，以预防为主，早发现，及时并且根据病情进行综合治疗，方为正道。
于是，渴望一种懂得，可以一眼洞穿你所有清寂的薄凉。
是恰好的温度，闪耀着阳光的味道，柔软又美好。
那么这一路上的爱恨欢愁也就有了归宿，以后的日子，既便是山长水远，也都会坦然面对，给尘世以最初的温柔。
只是在某个清晨，听见久远的一声问候，心，依然会瞬间柔软。
原来我们的内心深处，还是那么渴望一场白首不相离的缘分，千万次回眸
，始终还是你。
然后，一起守着古朴的时光，迎接每一天的黎明。
弱水三千，只取一瓢饮，不褪色，不黯淡，任凭尘世的风摇曳着冬日的风雪，我始终是你最美的红颜，你是我最美的时光。
不说永远，陪伴便是最长情的告白。
龙应台曾写过一段文字：
’有一种寂寞，身边添一个可谈的人，或许就可以削减。
有一种寂寞，茫茫天地之间余舟一芥的无边无际无着落，人只能各自孤独面对，素颜修行。
”不同的寂寞
有着不同的归途，其实赏心之人无须太多，关键是否能入心。
始终喜欢，一切纯善质朴的好，不论是人还是事，一份情深义重，才是水色尘心的悠远。
而一同走过的山山水水，都会是生命的记载。
如果可以，愿始终趋光而行，向着太阳升起的地方。
无论飘摇还是安逸，都要坚守住内心那道光，我们可以不完美，但灵魂必须向美而生。
有时，灵犀的相悦会铭记一生，我不知道岁月有多长，人生还会有多少未知。
只是希望自己能做个心思澄明，有着简单的小欢喜，不过多的忧思，也不给自己添加太多束缚的人。
阳光很暖，你也还在，如此，足够。
看多了花开花谢，聚散离合，便逐渐明白，我们最终想拥有的不过是一份寻常的烟火，简单而情重，朴素而感恩。
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