住院科室工作指标及管理要求(2014年)Word下载.doc

住院科室工作指标及管理要求(2014年)Word下载.doc

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③日常工作中未使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、性别、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据），抽查发现1次扣0.2分。

④未对使用“腕带”作为识别身份标识

制度规定进行学习、落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。

1

3在实施紧急抢救需要下达临时医嘱时，应严格按照临时医嘱制度执行。

护理人员应对口头

临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。

医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

①对紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程进行学习培训、落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。

实际工作中未按制度流程执行，发现1次，扣0.5分。

②口头医嘱未及时补记一次扣0.1分。

4门诊病历和处方符合《病历书写基本规范》、《处方管理办法》，按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录，按规定开具完整的医嘱或处方。

①医师未按照规范书写门诊、急诊、住

院患者病历，检查发现不合格一项，扣0.1分。

职能部门检查甲级病历率未达到90%以上，扣0.1分；

出现丙级病历，一份扣0.1分。

②病案首页上，各级医师签字不符合病案首页填写相关要求，未体现三级医师负责制，每人次扣0.1分。

③案首页诊断填写不完整，主要诊断的

正确率未达到100%每一份扣0.1分。

④病历中各种操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，漏一项扣0.1分。

⑤对开具医嘱相关制度与规范未认真学

习落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。

⑥使用电子病历开具医嘱的规章制度未

认真学习落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。

⑦对模糊不清、有疑问的医嘱的澄清流程认真学习落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。

⑧医师、护理人员未按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，检查发现1次扣0.1分。

⑨医师开具一般处方、麻醉、精神等特殊处方未符合《处方管理办法》，检查发现各种处方书写不规范、不完整，一次扣0.1分（以职能部门检查结果为准）。

⑩有医师抗菌药物处方权限制度与程序，检查医师人员不知晓相关制度、流程标准内容一人次扣0.1分。

5住院、转送交接、转诊服务流程管理

①对留观、入院、出院、转诊制度及相应的服务流程认真学习落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。

②日常工作中未执行留观、入院、出院、

转诊制度及相应的服务流程，检查发现1次扣0.1分。

③能为患者入院、出院、转诊提供指导

和各种便民措施，检查发现1次，扣0.1分。

④对科室没有空床或医疗设施有限时的

处理制度与流程进行学习落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。

并告知患者原因和处理方案，有相关记录，无记录0.1分。

⑤对急诊患者提供合理、便捷的入院制

度与流程进行学习落实，抽查相关人员，不合格1人次扣0.1分。

⑥主治医师未向患者或监护人告知转诊理由，以及不适宜的转诊可能导致的后果，检查发现一次扣0.1分；

未获取患者或监护人的知情同意，检查发现1次扣0.1分。

⑦认真学习、落实病情和病历等资料交

接制度，检查发现1次，扣0.1分。

⑧患者转科交接时未认真执行身份识别制度和流程，尤其门急诊、病房、特殊治疗室或检查室之间的转接。

抽查发现1次扣0.2分。

⑨未执行重性患者和重点患者（如老年、急诊、无名患者、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者）的身份识别和交接流程，抽查发现1次扣0.2分。

⑩对无法进行患者身份确认的无名患者有身份标识的方法和核对流程，并认真落实,做不到一项扣0.1分；

科室有转科交接登记和重点患者登记本，并认真记录，有定期自查与改进措施，缺一项扣0.2分。

6有病历质量控制与评价组织。

①有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持病历质量工作，做不到一项扣0.1分。

②有病历质量监控评价标准，并认真组织学习、落实，抽查相关人员，不知晓标准内容1人次扣0.1分。

①科室定期对病历质量进行检查、评

价、落实整改措施、持续改进病历质量，做不到一项扣0.5分。

7院内外会诊管理制度与流程。

①有院内外会诊管理相关制度与流程，

包括:

会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，各科室认真组织学习、落实，抽查相关人员，不知晓标准内容1人次扣0.1分。

未建立医师外出会诊管理档案，扣0.2分。

②有急重症、疑难患者多专家联合会诊

制度，各科室认真组织学习、落实，抽查相关人员，不知晓标准内容1人次扣0.1分。

③有对合并躯体疾病患者实施的请会诊

制度及流程，各科室认真组织学习、落实，抽查相关人员，不知晓标准内容1人次扣0.1分。

8坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核，至少每月一次培训、考核。

每季一次政治学习，并有记录。

认真参加院业务学习，积极参加医务科组织的季度技能操作考核、年终理论考试。

①有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和

培训计划，有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度，并认真组织培训、考核，并有记录，上述内容未健全，每项扣0.1分，未按规定组织培训、考核，检查不合格一次扣0.1分。

②无故不参加院业务学习1人次扣0.1分（以职能部门记录结果为准）。

③无故不参加考核或考核不合格1人次扣0.1分（以职能部门记录结果为准）。

9患者或家属（监护人）参与医疗安全管理

①有医务人员履行患者参与医疗安全活

动责任和义务的相关规定，各科室认真组织学习、落实，缺一项扣0.1分。

②针对患者病情，向患者监护人及其近

亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案，做不到一项扣0.1分。

③有邀请患者（监护人及其近亲属）主

动参与医疗安全管理的具体措施与流程（尤其是患者身份识别、无抽搐电休克、约束隔离等措施前、或使用药物治疗前、或输液输血前），并认真组织学习、落实，做不到一项扣0.1分。

④有向患者、监护人及近亲属提供相应

疾病风险评估的措施和流程，有防止非医疗因素对患者造成伤害的方案，并认真组织学习、落实，做不到一项扣0.1分。

10有“危急值”报告制度与处置流程。

①有临床“危急值”报告制度及流程，科室认真组织学习、落实，相关人员熟悉并遵循上述制度和流程，抽查相关人员，不知晓标准内容1人次扣0.1分。

②有危急值范围项目表，接获危急值报告的医护人员应规范、完整、准确地记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息等，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医生报告，医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录，做不到一项扣0.1分；

③记录内容完整、准确，检查记录本，缺一项扣0.1分。

④有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效，有完整记录分析总结，缺一项扣0.1分。

11执行手卫生规范，落实院感染控制的基本要求。

①有手部卫生管理相关制度和实施规范，科室全体人员手卫生依从性≥95%，科室认真组织培训、考核、记录，做不到一项扣0.1分。

②手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷，缺一项扣0.1分。

③有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、特殊检查、治疗洗手操作规程等）的宣教、图示，缺一项扣0.1分。

④医务人员洗手正确率小于95%扣0.2分。

12加强特殊药物、抗菌药物与精神药品的管理，提高用药安全

①有麻醉药品、精神药品，放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定，有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定，并按相关规定执行、落实，做不到一项扣0.1分。

②未严格执行麻醉药品、精神药品、放

射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度扣0.2分。

③对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放无明晰的“警示标识”扣0.1分。

④科室负责人是本科抗菌药物与精神药品临床应用管理第一责任人；

将抗菌药物与精神药品临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价；

设定本科抗菌药物与精神药品应用控制执行指标，落实到人，做不到一项扣0.1分。

13处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

①所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签名，有应用电子处方计划并建立相应规章制度，相关程序、计划、规章制度不健全一项扣0.1分，缺少一次签名扣0.1分。

②有药师审核处方或用药医嘱相关制度。

对于住院患者，应由医师下达医嘱药房人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口，看服吞下，检查口腔。

无相关制度扣0.1分，未按规定操作，检查发现一次扣0.1分。

③有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案，并按相关操作规范及预案执行，无操作规范及应急预案扣0.1分，未按规范操作，检查发现1次扣0.1分。

④建立药品安全性监测制度，按规定上报药物不良反应，及时报告并记录，未建立制度扣0.1分，做不到一项扣0.1分。

⑤无相应急救预案与急救器材、药品（抢救室配备）扣0.1分。

14防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生

①有防范患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院的相关制度，并体现多部门协作，缺一项扣0.1分。

②对住院患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院风险评估及根据病情、用药变化再评估，并记录在病历中，缺一项扣0.1分。

③主动告知患者跌倒、坠床、噎食、窒

息、自杀、暴力攻击、擅自离院风险及防范措施并有记录。

并有与患者监护人或近亲属沟通记录，缺一项扣0.1分。

④对特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、行为不便和残疾等患者）主动告知跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外发生（如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡及保护性约束等），做不到一项扣0.1分。

⑤有坠床、跌倒、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院的质量监控指标数据收集和分析，缺一项扣0.1分。

⑥未使用相应危险因素评估表扣0.1分。

⑦高危患者入院时跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院的风险评估率未达到100%扣0.1分。

15有患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。

（★）

①有患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件记录和报告相关制度、处置预案与工作流程，缺一项扣0.1分。

对上述制度、处置预案与工作流程认真组织学习、落实，抽查相关人员，不知晓标准内容1人次扣0.1分。

②有根据患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件的总结分析，有防范措施，保障患者安全，缺一项扣0.1分。

16有防范和处置精神科常见意外事件的相关培训和演练，工作人员熟知并能实施。

①有常规培训制度及其操作流程，缺一项扣0.1分。

②定期开展防范和处置精神科常见意外事件的相关培训和演练。

未开展培训、演练扣0.1分，资料不完善扣0.1分。

③有每年对新老职工开展培训的计划，有实施并记录，做不到一项扣0.1分。

④日常抽查相关人员不知晓常见意外事件预案1人次扣0.1分。

⑤对上述工作无持续改进措施扣0.1分。

17防范与减少患者压疮发生，无非预期压疮事件发生。

①有压疮风险评估与报告制度、工作流程

有压疮诊疗与护理规范。

缺一项扣0.1分。

②高危患者入院时压疮的风险评估率达不到100%扣0.1分

③对发生压疮案例无分析及改进措施扣0.1分。

④有预防压疮的护理规范及措施，日常抽查护理人员对操作规范不掌握一人次扣0.1分。

⑤科室认真学习、落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。

18妥善处理医疗安全（不良）事件。

①有主动报告医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，对科室人员进行不良事件报告制度的教育和培训，未开展教育、培训扣0.1分，培训资料不规范扣0.1分。

②抽查科室全体人员不知晓不良事件报告制度标准内容一人次扣0.1分。

③.对医疗安全（不良）事件无分析，未采取防范措施扣0.1分。

④定期分析安全信息，对重大不良安全事件进行根本原因分析，加强管理，实施具体有效的改进措施，做不到一项扣0.1分。

⑤科室每月报告医疗安全（不良）事

件不少于2件，年报告总数不少于20件。

少1件扣0.1分。

19科室质量与安全管理要求。

①成立科室质量与安全管理小组，有管理小组工作职责。

②有科室质量与安全管理工作计划并实施，缺一项扣0.1分。

③有科室质量与安全工作制度并落实，无制度扣0.1分，未落实扣0.1分。

⑤有科室质量与安全管理的各项工作记录，缺一项扣0.1分。

⑥对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施，有痕迹记录，缺一项扣0.1分。

⑦对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，有痕迹记录，缺一项扣0.1分。

20有临床技术操作规范和临床诊疗指南。

①有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。

②科室对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

未培训扣0.1分，培训资料不规范扣0.1分。

③对规范、指南的执行情况督导检查，有整改措施，持续改进，做不到一项扣0.1分。

21落实患者安全目标。

科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。

为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。

.对全科人员进行“患者安全目标”相关制培训与考核。

无培训、考核扣0.1分，培训资料不规范扣0.1分，抽查科室人员不知晓患者安全目标一人次扣0.1分。

22开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。

①有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。

有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。

有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。

②对培训效果进行追踪与评价，持续改进有成效，做不到一项扣0.1分。

23建立并实施规范化诊疗和以精神科急危状况处置为主的临床路径。

有相关的部门保障临床路径的建立和实施，部门职责明确，有相应的协调机制。

①建立精神科常见疾病的临床路径:

如，精神分裂症、抑郁症、躁狂症、阿尔茨海默病等,临床实施不少于4种。

少一种扣0.1分。

②对临床路径的实施情况有记录并进行分析总结，缺一项扣0.1分。

③对相关的科室人员实施“临床路径质量管理”教育、培训与考核，包括患者

的知情同意，缺一项扣0.1分。

④检查科室相关人员不知晓临床路径工作流程一人次扣0.1分。

24临床护理路径管理

①未建立精神分裂症、抑郁症、躁狂症等精神科常见疾病临床护理路径扣0.2分。

②无临床路径的护理质量控制制度及流程扣0.1分。

③未建立一种以上精神科急诊的临床护理路径扣0.1分。

④无防范护理不良事件发生的制度/规范、措施扣0.1分。

⑤病区防护措施落实不到位，未定期进行安全检查，发现问题未及时处理扣0.2分。

25有科室人员质量与安全教育和培训。

①根据年度质量与安全管理目标，制订教育培训计划。

开展科室质量与安全教育和培训；

有记录，培训资料规范，做不到一项扣0.1分。

②未对上述培训工作持续改进、效果评价，扣0.1分。

26新入院患者的管理要求（★）

①建立对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评估筛查的制度与保障措施，缺一项扣0.2分。

②无入院风险评估、疾病特点评估、等级护理评估等各扣0.1分。

③床头卡上无常见各类风险标识扣0.1分。

④风险评估结果未告知监护人并记录在病历中扣0.1分。

⑤对于发生的冲动、自伤、自杀行为未给予及时的干预，约束措施的实施无医嘱且没有记录在病历中，各扣0.1分。

⑥未对重症精神疾病患者根据结果（0～5级）进行分类干预，未及时记录在病历中。

扣0.1分。

⑦有对医务人员进行评估的相关培训记录。

缺一次扣0.1分。

27对住院患者的诊疗管理（★）

①未根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等各扣0.1分。

②诊疗活动未由高级职称精神科医师负责评价与核准签字扣0.1分。

③诊疗方案的更改未及时与患者及监护人沟通并记录扣0.1分。

④未根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景，扣0.1分。

28常见并发症的预防规范

与风险防范程度及相关

培训教育。

①无常见并发症发生风险的防范评估指南。

②未对科室相关医务人员进行相关培训与教育并记录。

29对多种同类精神药物联合使用的患者有适当指征和评估记录。

①无适用的多种同类精神药物使用指征及评估标准。

②评估者由主治医师以上职称医师担任，有对评估者进行相应培训的记录，评估结果记录在病历之中，缺一项各扣0.1分。

30对住院时间超过24周的患者进行管理与评价。

①未对住院超过24周的患者进行管理

与评价并记录扣0.1分。

无明确的管理规定扣0.1分。

②对住院超过24周的患者没有定期进行相应精神检查、体格检查及实验室检查等监测患者病情变化扣0.1分。

③没有根据患者病情及检查结果随时调整治疗及护理方案扣0.1分。

④由患者主管医师及上级医师向患者及家属（监护人）充分说明住院治疗和院内康复计划。

未将沟通情况及康复治疗评估结果及时记录在病历中扣0.1分。

⑤无出院指导与随访工作管理相关制度和要求各扣0.1分。

⑥有经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、心理指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等，缺一项扣0.1分。

⑦随访工作落实情况无记录，扣0.1分。

31出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。

①出院时为患者提供出院小结，患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有主诊医师签名，缺一项一次扣0.1分。

②未主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。

检查发现一次扣0.1分。

32建立健全科室护理核心制度。

①对精神科护理核心制度（分级护理、查对、交接班、护理安全、保护性约束、巡视等制度）进行培训，培训资料完善；

有上述制度执行情况的督导检查和整改措施，缺一项扣0.1分。

②无完善的护理工作规范、细化的工作标准各扣0.1分。

③无病房安全管理的制度与定时巡视的流程各扣0.2分。

④密切观察患者病情变化，未记录所发现的问题扣0.1分。

④科室每月对病房安全管理制度落实情况未进行检查与评价扣0.1分。

⑤无定期护理查房、病例讨论制度、护理会诊工作制度各扣0.1分

。

33实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。

①未实施护理人员分层级管理，体现能及对应，扣0.1分

②制定与落实护理岗位职责，抽查护理人员不知晓本部门、本岗位职责要求一人次扣0.1分。

③无统一管理的护理人员业务技术档案扣0.1分。

④病房实行责任制整体护理模式，责任护士对患者履行病情观察、基础护理、治疗处置、健康宣教、康复指导等工作职责，抽查工作职责落实不到位一人次扣0.1分。

⑤查记录，科室未定期自查、分析、整改扣0.1分。

34有住院病区内一级和三级护理单元质量与监测的有关规定及措施

①无独立的一级护理单元扣0.1分

②无专人负责，未实施24小时集中管理扣0.1分。

③未定期对护理人员进行暴力防范和沟通技能培训扣0.1分。

①三级护理单元布局合理，有康复训练设施，实施开放或半开放管理，做不到一项扣0.1分。

②未按规定开展各项工娱疗活动及户外活动一次扣0.1分

③无专人负责康复技能训练，未制定训练计划各扣0.1分。

④有针对一级、三级护理单元特点的管理制度、岗位职责、工作流程、操作规范等，缺一项扣0.1分。

⑤三级护理单元无开放管理标准，患者活动安排及训练计划各扣0.1分。

⑥科室无一级、三级护理单元的护理质量评价标准及考核记录各扣0.1分。

⑦无重症患者护理常规、安全管理与防范措施各扣0.1分。

35根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案。

①无整体护理工作模式的实施方案，未依据患者需求制定护理计划，各扣0.1分。

②无患者知情同意与告知制度，对各项检查、治疗、护理操作无明确的告知内容各扣0.1分。

③保护性约束、特殊侵入性操作未签署知情同意书扣0.1分。

④无保护患者隐私的具体措施扣0.1分。

36制定危重患者、被约束患者护理常规、技术规范，工作流程及应急预案

①有针对危重患者、被约束患者病情变化的风险评估和安全防范措施，缺一项各扣0.2分。

②有危重患者（冲动伤人、自杀自伤、走失、木僵、拒食、噎食、昏迷、谵妄状态等患者）、被约束患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，缺一项各扣0.2分。

③有危重患者安全护理制度和措施，缺一项各扣0.2分。

37有医嘱核对与处理流程；

有住院患者康复计划。

①无医嘱核对与处理流程各扣0.1分。

②无观察、了解和处置患者用药与治