康复病历模板精品.docx

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康复病历模板精品

神经康复病例模板

入院记录

姓名：

性别：

年龄：

民族：

ﻩ婚姻:

籍贯：

ﻩ职业:

入院时间：

病史陈述者：

可靠性：

记录时间：

康复病历模板

主诉：

言语不利伴右侧肢体无力半月

现病史：

半月前无明显诱因出现言语不利,自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳,右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰,无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍,于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来,神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。

发现血压高半月，最高血压180/10０mｍHg,近来口服“替米沙坦80mg1次/日”，控制血压在1３０/80ｍmHｇ左右。

...文档交流仅供参考...

既往史:

平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史.预防接种史不详。

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个人史：

生于原籍，无外地久居史。

否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。

已戒烟17年，偶少量饮酒。

...文档交流仅供参考...

婚育史：

适龄婚育，育有3子1女,配偶及子女体健。

　家族史:

有“高血压、脑梗”家族史。

体格检查

查体:

体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分,血压10０／76ｍｍHg。

发育正常,营养中等，正常面容，自主体位,查体合作，神志清楚。

全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。

全身浅表淋巴结未及肿...文档交流仅供参考...

大。

头颅五官无畸形。

眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软、无抵抗,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿大及结节,无压痛。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等,叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，无心包摩擦感,心浊音界无扩大，　心率66次／分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹平，触软,无压痛及反跳痛,Ｍuｒｐhy’　s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常,移动性浊音阴性,肠鸣音４次/分,未闻及血管杂音。

脊柱、四肢无畸形，活动正常.肛门、外生殖器未见明显异常。

双下肢无水肿。

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专科情况:

意识:

清楚

言语-语言:

（包括失语症分类，言语功能）构音障碍

智能：

ﻩ理解力:

正常定向力:

正常记忆力：

正常计算力:

正常一.颅神经

I.嗅：

左=右粗试正常

II.视敏度:

左=右粗试正常视野:

右=左粗试正常ﻩ眼底:

未查

III.动眼神经ＩＶ.滑车神经VI．展神经:

睑下垂：

无眼球位置:

居中ﻩ复视：

无瞳孔:

直径左＝右3ｍm位置居中ﻩ形状圆眼球震颤:

无...文档交流仅供参考...

光反射直接：

左灵敏右灵敏间接:

左　灵敏右灵敏ﻩ调节反射：

正常眼球运动:

向各方向运动不受限...文档交流仅供参考...

Ｖ。

三叉:

感觉正常ﻩ角膜反射：

左=右灵敏

咀嚼力：

相等ﻩ肌萎缩：

无ﻩ张口下颌:

不偏下颌反射：

正常VＩI.面：

眼裂:

左=右ﻩ抬额:

等深ﻩ皱眉:

等深闭眼:

相等ﻩ鼻唇沟:

对称...文档交流仅供参考...

露齿：

对称口角：

正常鼓腮：

正常口哨：

能味觉:

正常面肌抽

搐:

无

VIII.听：

听敏度：

右=左　正常Rinｎｅ氏试验右气导大于骨导ﻩ左气导大于骨导Weｂｅｒ氏试验居中

IX.舌咽X．迷走:

软腭悬雍垂:

居中ﻩ吞咽：

良好ﻩ发音：

清ﻩ咽反射：

灵敏

ＸＩ.副：

耸肩：

右＝左有力转颈:

向右＝向左有力

XII舌下：

伸舌:

居中肌力:

右=左有力ﻩ肌萎缩:

无ﻩ舌肌纤颤:

无二.运动ﻩ右利手ﻩ步态正常ﻩ姿势正常无畸形...文档交流仅供参考...

肌力：

右:

肩关节IV级肘关节IV级腕关节　ＩV级指关节IV　级

髋关节ＩV

级

膝关节ＩV

级

踝关节ＩＶ

级

趾关节ＩV　级

左：

肩关节Ⅴ

级

肘关节Ⅴ

级

腕关节　Ⅴ

级

指关节Ⅴ级

髋关节　Ⅴ

级

膝关节Ⅴ

级

踝关节　Ⅴ

级

趾关节　Ⅴ级

肌营养：

正常肌张力:

正常

不自主运动：

无

共济运动:

指鼻试验：

右准左　准指指:

右准ﻩ左　准指示：

右准左准轮替:

右　准ﻩ左　准

回缩:

右=左正常ﻩ跟膝胫:

右准左准Romｂerｇ征：

（—）

三。

感觉：

浅感觉:

正常深感觉:

正常复合觉:

正常

四。

反射

浅反射:

ﻩ右ﻩ左

腹壁反射：

上ﻩ+ﻩ＋

中＋ﻩ+

下++

提睾反射:

ﻩ+ﻩ+

肛门反射:

+ﻩ+

深反射：

右左

肱二头肌：

+＋ﻩ+＋

肱三头肌:

ﻩ++++

桡反射：

+＋ﻩ＋+

膝腱反射：

+＋ﻩ＋＋

跟腱反射：

++++

右左

Hoffmann’s

—

—

病理反射:

右

左

Babiｎski’ｓ

+

—

Oppenheｉm’s

—

-

Gｏｒdon’s

—

—

Chaddock's

—

—

五．脑膜刺激征

颈强直：

（-）Ｋerning’ｓ征：

（—）ﻩBrudziｓkｉ's征:

（-）六.植物神经系统：

皮肤营养：

肤色：

正常ﻩ毛发：

正常ﻩ温度：

正常ﻩ水肿：

无泌汗：

正常褥疮或营养性溃疡:

无皮肤划痕试验：

（-）ﻩＨorner征:

（—）...文档交流仅供参考...

大小便机能：

正常ﻩ遗尿：

无肛门括约肌：

正常七.功能评估：

1.言语－语言功能：

构音障碍（失语？

何类失语?

构音？

）

2.吞咽功能（洼田饮水试验）：

5分

3.认知功能（根据理解力、定向力、记忆力、计算力（１00—7=，连减5次得出结论）：

正常

4.肌力

右:

肩关节IＶ

级

肘关节　IV

级

腕关节IV

级

指关节IＶ级

髋关节IV

级

膝关节IV

级

踝关节ＩV

级

趾关节IＶ　级

左：

肩关节　Ⅴ

级

肘关节　Ⅴ

级

腕关节Ⅴ

级

指关节Ⅴ级

髋关节Ⅴ

级

膝关节Ⅴ

级

踝关节Ⅴ

级

趾关节Ⅴ　级

5.肌张力（Ashwｏrth）

上肢：

正常

6.Brunｎsｔroｍ运动功能：

　上肢:

正常

手：

正常

5级

手：

正常

下肢：

正常

下肢：

正常

７.手功能:

ﻩ左手：

实用手Bﻩ右手:

实用手Ｂ

五个动作包括：

（1）患手固定纸张,健手使用剪刀；

（2）患手拿钱包,健手使用钱包；

（３）患手悬空１0秒钟以上;（4）患手剪指甲;（5）患手系纽扣.　　废用手：

五个动作均不能完成...文档交流仅供参考...

辅助手C：

五个动作能完成1个　辅助手B:

五个动作能完成2个　　　辅助手A:

五个动作能完成3个　　　实用手Ｂ:

五个动作能完成4个...文档交流仅供参考...

实用手A：

五个动作能完成５个

8.　平衡功能（0,1,２,3，级）:

2级

9.转移活动:

床上翻身:

左侧→右侧：

独立右侧→左侧:

独立

卧坐转移：

独立ﻩ床椅转移:

独立

步行能力:

4级从地上捡起物品：

少部分依赖

Holdeｎ功能步行分级：

0级:

病人不能行走或需2人的帮助

1级：

病人需一人持续有力的帮助转移重量和平衡

２级：

病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助

３级：

病人需要一人口头管理或伴行而无身体上的接触

4级：

病人在平面上可独立步行，但在上台阶、斜面或不平表面时

需要帮助

５级：

病人可独立地去任何地方

10.ADL（ＢI指数）

85分（进食10分转移　15分修饰5分　如厕5分洗澡5分行走1０分　上下楼梯5分穿衣...文档交流仅供参考...

10分大便控制1０分　小便控制１0分）

11.IＣF:

（6个核心条目，按0—10,０没问题，１0完全有问题）　　　　身体功能

b1３0（能量和驱力）b152（情感功能）　ｂ2８0（痛觉）

活动　和　参　与：

d2３0（日常事务）

d４50（步行）（评表现（perｆoｒmance）和能力（capacity）评估时需要有二级限定

值）

d４55（转移）

辅助检查

头颅MRI（20１７—6—2外院）示:

双侧侧脑室旁多发腔梗。

初步诊断:

1。

脑梗死（疾病诊断）

右侧轻偏瘫（功能诊断）　构音障碍（功能诊断）

2．高血压病3级（极高危）

医师签名：

注：

红色字体在病例中不显示

入院记录

姓名：

性别：

年龄:

民族:

ﻩ婚姻:

籍贯：

职业：

入院时间:

病史陈述者：

可靠性：

记录时间：

主诉:

砸伤致左下肢疼痛、活动受限3周

现病史：

患者3周前于单位干活时被重物砸伤左下肢，即感左大腿疼痛、活动受限。

急送至我院就诊，行Ｘ线等检查后诊断为“左股骨干骨折"，收住骨纤维外科，急诊行“骨折切开复位内固定及软组织探查术”。

术中探及左侧股动脉断裂，给予吻合修复,手术顺利，术后病情平稳，伤口愈合良好出院。

现为术后三周，患者感左下肢活动受限，为进一步治疗,遂来我院，门诊以“左股骨干骨折术后”之诊断收住我科.发病以来，神志清,精神、食纳尚可，大小便如常。

...文档交流仅供参考...

既往史:

平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、　　疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详....文档交流仅供参考...

个人史:

生于原籍，久居本地，无疫区、牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史.患者为农民工，长年于建筑工地从事搬运工作。

...文档交流仅供参考...

婚育史:

适龄婚育,育有3子1女，配偶及子女体健。

家族史：

有“高血压、脑梗”家族史。

体格检查

查体：

体温3６．3℃,脉搏66次/分,呼吸1６次／分,血压100/76mｍHｇ。

发育正常，营养中等,正常　面容，自主体位，查体合作，神志清楚。

全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹.全身浅表淋巴结未及肿...文档交流仅供参考...

大。

头颅五官无畸形.眼睑无水肿,巩膜无黄染，结膜无充血水肿,双侧瞳孔直径３ｍm,直接,间接对光反射灵敏。

外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润,咽部无充血，扁　　桃体无肿大。

颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常,气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。

胸廓　　对称无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤相等,叩诊清音,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，无心包摩擦感,心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平,触软，无压痛及反跳痛，Mｕrｐhy’s征阴性,肝脾肋下未及,肝脾脏叩诊正常,　移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分,未闻及血管杂音.肛门、外生殖器未见明显异常。

脊柱四肢无　　畸形，双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出,脑膜刺激征阴性，大小便机能正常....文档交流仅供参考...

专科情况：

按

（1）视，

（2）触（主要指压痛，叩击痛，感觉障碍等）,（３）动（包括肌力测定等），

（4）量（肢体长度，周径，轴线和关节活动度等）和（5）特殊试验　顺序书写。

先健侧，后患侧；先主动，后被动。

正式版本红色字体均省略。

...文档交流仅供参考...

一。

脊柱

视脊柱无畸形,呈生理弯曲（或侧凸，后凸畸形）术后患者需记录伤口情况：

如项部可见一纵行１5ｃm长手术疤痕，伤口I级愈合，未见红肿，无渗出,无窦道形成,局部有无肌肉萎缩。

触（叩）　Ｌ３，4,5,　S1棘突压痛阳性，叩击痛阳性,右侧腰椎旁压痛，叩击痛阳性动　（肌力评定，评测方法见附件三）颈屈、伸肌力Ｖ级，躯干屈肌、伸肌ＩV级　量（关节活动度检查，方法见附件二）颈椎前屈、后伸４5°,左右侧屈４5°,左右旋转70°，胸腰椎前屈9０，后伸３0°,左右侧倾30°,左右旋转30°特殊试验（注:

依据疾病类型选择不同的评估试验，具体方法见附件一）椎间孔挤压与分离试验（+），臂丛牵拉试验（+），直腿抬高试验...文档交流仅供参考...

（+）　“4”字征（＋）

二。

四肢（注：

上肢按肩关节，肘关节,腕关节，指关节顺序描述；下肢按髋关节，膝关节，

踝关节，顺序描述；ROM按主动和被动分别记录）是否做成表格式？

视左手掌鱼际肌萎缩,呈“爪形手"触（叩）左前臂下段及左手背尺侧，环指尺侧及小指浅感觉减退动（肌力评定）　上肢肩关节屈、伸、水平外展、内收、内旋及外旋肌力V级；肘关节屈、伸肌力V级；前臂旋前、旋后肌力　V级；腕关节屈、伸肌力　V级下肢　髋关节屈、伸、外展、内收、外旋和内旋肌力V级;膝关节屈、伸肌力Ｖ级；踝关节跖屈、背屈肌力　V　级量肢体长度：

　左下肢较右下肢短缩5cｍ肢体周径:

左大腿肿胀最明显平面周径２5cｍ,右侧20cm肢体轴线：

左膝外翻关节活动度测量左髋关节被动前屈1２5°，后伸15°,外展45°，内收3５°,内旋４5°,外旋４5°主动前屈0°，后伸0°，外展３０°,内收3０°,内旋30°，外旋３0°。

特殊试验（注:

依据疾病类型选择不同的评估试验）如浮髌试验,髌研磨试验，内、外侧半月板挤压试验阴性,前、后抽屉试验，内,外侧应力试验等。

...文档交流仅供参考...

功能评估:

1.疼痛（VAS评分）：

８分

2.关节活动度（ROM）：

肘关节主动屈曲６0°，伸—3０°受限；被动屈曲12０°，被动伸－１０°

受限。

3.肌力:

左侧髂腰肌IＶ级，余大致正常

4.肌张力（Ashwｏrth）

5.平衡功能

6.步行能力：

　2级7．ADL　（BI指数）

8。

ICF：

（6个核心条目，按０-10，0没问题,10完全有问题）

身体功能

b１30（能量和驱力）ＣP　b1５2（情感功能）CﻩPｂ28０（痛觉）CＰ

活动和参与：

d23０（日常事务）CﻩＰｄ4５0（步行）CﻩPｄ455（转移）ＣﻩＰ

辅助检查

左股骨、左膝x　线片（2017－6－２外院）示:

左股骨干骨折术后改变,左膝关节骨质增生,关节间隙未见明显异常。

...文档交流仅供参考...

初步诊断:

左股骨干骨折术后（疾病诊断）

左髋关节ROM下降（功能诊断）疼痛（功能诊断）

步态异常（功能诊断）

医师签名：

注：

红色字体在病例中不显示

儿童康复病例模板

姓名:

ﻩ性别:

ﻩ年龄:

ﻩ出生:

ﻩ年ﻩ月ﻩ日

籍贯：

户口地址：

国籍：

家庭地址:

出生地：

民族：

邮编：

病史陈述者：

关系：

ﻩ可靠程度：

○可靠，○仅供参考联系人电话：

入院日期:

ﻩ年ﻩ月日时ﻩ分记录日期：

ﻩ年ﻩ月日时分

主诉　：

现病史：

既往史:

个人史:

母孕期健康或疾病情况：

○体健，○异常（描述）：

生产史：

第_胎第＿产，孕＿周产，出生体重_kg，孕妇年龄_岁，产式：

○经阴道分娩，○剖　腹产。

出生时窒息:

○有,○无，Ａpｇａｒ　评分１min＿、5min_、10mｉｎ＿。

其他（如果有，描述）:

　生长发育史：

_月抬头，_月翻身月，_月独坐，＿月爬行，＿月独站,＿月独走，...文档交流仅供参考...

＿月伸手抓物,_月物体由一手换至另一手，_月拇食指相对拾物。

＿月笑出声,_月无意识发　ba、ma音，＿月有意识叫爸爸、妈妈。

喂养史：

喂养方式：

○人乳○配方奶○混合乳○其他乳品：

...文档交流仅供参考...

_月断母奶，目前饮食：

主食_：

辅食_。

预防接种史：

○全程,○不全程（描述）：

家族史：

生活环境:

居家（○是ﻩ○否）潮湿，周围（○有○无）工业污染，周围（○有

○无）传染病流行；家族史:

○无，○有（描述）：

体格检查

体格检查：

体温：

℃,脉搏：

次/分，呼吸:

ﻩ次/分，血压：

mmHg，体重ﻩ㎏，头围ﻩｃｍ，前囟。

营养中等，神志清楚，精神反应可,全身皮肤无皮疹,无色素沉着及脱失斑。

皮肤有光泽，弹性好，腹壁皮下脂肪厚度约　１．0cm。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅外观无畸形。

双侧眼睑无下垂,眼睑无浮肿，眼球活动自如,结合膜正常；巩膜正常,角膜透明;　瞳孔：

左　0．3cm，右　０。

3ｃm；等大等圆，对光反射灵敏.双侧耳廓对称无畸形,外耳道通畅，无分泌物，双侧乳突区无压痛。

鼻通气畅，无分泌物。

口唇红润，口腔黏膜光滑，口腔无疱疹及溃疡，咽部无充血,扁桃体未见。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大.胸部对称无畸形,三凹征阴性，　腹式呼吸,双侧肋间隙正常，双侧触诊正常，双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性...文档交流仅供参考...

啰音。

心前区无隆起，心尖搏动正常，心前区无震颤，无心包摩擦感，叩诊心界正常,心率ﻩ次

/分,律齐,心前区未闻及病理性杂音.腹软,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音,移动性浊音阴性。

肠鸣音４　次／分，肛门及外生殖器无畸形。

...文档交流仅供参考...

专科检查（可重复前内容）:

（一）意识和精神状况：

意识：

○清楚、○嗜睡、○昏睡、○昏迷,○谵妄；精神状态：

○佳，

○差；智力：

○正常,○不正常

（二）颅神经：

（有定位价值或特异性治疗，如吞咽障碍必须全套详细记录，其它可简单带过）　Ｉ.嗅神经:

○灵敏ﻩ○丧失,幻嗅（○无○有）....文档交流仅供参考...

II.视神经：

视力：

粗试:

○正常　○异常;视野:

粗试正常；眼底：

未查

Ⅲ、Ⅳ、ⅡⅤ.动眼神经、滑车神经、展神经:

眼睑下垂:

○有　○无，瞳孔：

直径左=右　mm　位置:

居中　形状：

圆，眼球震颤：

○有○无，瞳孔对光反射:

○灵敏　○迟钝○消失。

　调节反射:

○正常○异常...文档交流仅供参考...

眼球运动：

○向各方向运动不受限,异常：

（描述）

V.三叉神经:

感觉:

○正常○异常;咀嚼力：

○相等○异常（描述）；张口时下颌：

○不偏

○左偏○右偏，下颌反射：

○亢进○正常。

Ⅶ面神经：

眼裂左＝右，侧抬额○等深○浅，侧皱眉○对称○浅,侧闭眼○等紧闭不严，　侧鼻唇沟○相等○浅,侧口角○相等○低，鼓腮：

○相等侧○松,面肌抽搐○有　○无，舌前2/３味觉○正常○消失....文档交流仅供参考...

Ⅷ听神经:

听觉:

侧○正常　○减弱○消失）

Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神经：

软腭悬雍垂（○居中　○偏），吞咽（○良好○呛食），发音（○清晰　○微弱○鼻音　○嘶哑），舌后1/3味觉（○正常○消失），咽反射：

○　正常○减弱○消失...文档交流仅供参考...

Ⅺ副神经:

耸肩ﻩ侧（○正常ﻩ○减弱ﻩ○不能）；转颈：

○向左=向右，有力，○异常：

　描述

Ⅻ舌下神经:

伸舌（○居中ﻩ○偏左○偏右）。

舌肌萎缩:

○有ﻩ○无，　舌肌震颤○有ﻩ○无，肌力：

○正常○异常...文档交流仅供参考...

（三）姿势、运动、关节活动：

步态:

姿势：

肌萎缩：

○无○有；肌震颤○无○有

自主运动○协调ﻩ○不协调；不自主运动:

○无○有（描述）共济运动检查：

指鼻试验：

○正常○异常（ﻩ侧），Rombｅrｇ征:

○阴性○阳性跟膝胫试验:

○阴性○阳性

徒手肌力测评（0－Ⅴ级）：

肩

肘

腕

指

髋

膝

踝

趾

左

右

肌张力:

○增高ﻩ○减低ﻩ○不稳定

改良Ashwoｒth肌张力测评（肌张力低的不评）：

颈

躯干

上肢

下肢

手

左

右

内收肌角

足背屈角

腘窝角

左

右

关节活动度（中枢性运动障碍和发育性疾病填表　1）表1：

...文档交流仅供参考...

关节活动度（关节活动障碍如骨折患者参考表２）：

对累及骨关节，按视、触（主要指压痛，叩击痛,感觉障碍等）、动（包括肌力测定等）、量

（肢体长度，周径，轴线和关节活动度等）和特殊试验顺序书写.必要时，双侧比较，先健侧,后患侧；先主动，后被动）...文档交流仅供参考...

表2：

正常关节活动度ROM　参考：

上肢

下肢

脊柱

肩前屈（0°~1７0°）

髋前屈（0°~1２0°）

颈椎前屈（０°～45°）

肩后伸（0°～6０°　）

髋后伸（0°～3０°）

颈椎后伸（0°～4５°）

肩外展（０°~170°）

髋外展（０°～40°　）

颈椎侧屈（0°～45°）

肩水平外展（0°～40°）

髋内收（0°～35°）

腰椎前屈（0°～80°）

肩水平内收（0°～130°）

膝屈曲（0°～135°）

腰椎后伸（0°～30°）

肘屈曲（0°～145°）

踝背屈（0°～20°）

腰椎侧屈（0°～40°）

拇指腕掌关节

踝跖屈（0°～50°）

——

拇指腕掌关节

踝内翻（0°～35°）

——

拇食指对掌（可以+,不能

踝外翻（0°～20°）

——

桡侧外展（0　～７０）　掌侧外展（０～6０）...文档交流仅供参考...

-）

（四）反射检查（正常+＋、亢进+++、减弱+、消失-）（中枢性运动障碍和发育落后病历填写）

项目

反应

项目

反应

原始反射

手握持反射

左

右

保护性伸展反射

降落伞

左

右

拥抱反射

坐位

前方

足握持反射

侧方

非对称性颈紧张反

射

后方

对称性颈紧张反射

深反射

肱二头肌腱反射

紧张性迷路反射

仰卧

位

肱三头肌腱反射

俯卧

位

膝腱反射

矫正

反射

颈矫正反射

跟腱反射

躯干矫正反射

病理反射

Babｉｎski

（五）脊髓损伤填写

深浅反射检查（亢进++＋+、活跃+++、正常++、减弱+、消失—）

项目

反应

项目

反应

浅反射

左

右

深反射

左

右

上腹壁反射

（Ｔ7—８）

肱二头肌腱反射

（C5～C6）

中腹壁反射

（Ｔ9-10）

肱三头肌腱反射

（C６～C７）

下腹壁反射

（T11-１２）

膝腱反射

（L２~Ｌ4）

提睾反射

（Ｌ1~Ｌ2）

跟腱反射（S1~Ｓ２）

跖反射（S1～Ｓ2）

踝阵挛

髌阵挛

球—肛门反射：

○有　○无ﻩ肛门括约肌功能○正常○异常感觉平面：

左：

右：

ﻩ运动平面：

左：

右：

ＡSIA损伤分级：

○Aﻩ○B○Ｃﻩ○Dﻩ○Ｅ

（六）功能评估（附页，由专科评估完成,根据功能障碍特点选评估量表,推荐可选评估量表如下:

脑瘫粗大运动功能分级GMFＣS、粗大运动功能测评GMＦＭ、精细运动功能测评ＦMＦＭ、Ｐeaｂｏdｙ　运动发育量表、Albeｒｔａ　婴儿运动量表、平衡功能评估Berg平衡量表、日常生活能力量表ＡDＬ、Gesell智力测评、CＤCC　智力测试、大韦氏智力测试、小韦氏智力测试、ＡBC孤独症家长评定量表、儿童自闭症评估量表（CＡRS）、构音清晰度评估表、音位对比能力评估表、音位习得能力评估表、构音　50词评估表、口部运动功能评估表）。

...文档交流仅供参考...

辅助检查：

入院诊断：

1、

2、