食品流通许可申请书Word格式文档下载.docx
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类型
个体工商户
申请副
本数量
1份
经营面积
50平方米
产权人
李三
房屋使用
期限
1年
方式
自有□租赁□√无偿使用□
E-mail
邮政编码
许可范围
经营方式：
1、批发□
2、零售□√
3、批发兼零售□
经营项目：
1、预包装食品□√
2、散装食品□
本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。
谨此对真实性承担责任。
申请人签字（盖章）：
李三指定代表或委托代理人签字：
2015年7月6日年月日
负责人情况登记表
姓 名
性
别
男
民
族
汉
户籍登记住址
德昌县德州镇xxxxxxxx
身份证件名称及号码
513424xxxxxx
职
务
任免单位
联系电话
移动电话139xxxx
（身份证件复印件粘贴处）
负责人签字：
王三 2015年7月7日
备注：
食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
负责人承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：
过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。
同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
王三
2015年7月7
日
注：
负责人范围请参照第二页填报说明第2项。
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表
人员
分类
姓
名
性
民
族
户籍登记
住址
身份证件名
称及号码
职务
食品
安全专业技术人员
513424xxxxx
姓名
性别
民族
身份证件名称及号码
联系电话
食品安全管理人员
备注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并
签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：
过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
2015年7月7日
指定（委托）书
兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理（名称）的食品流通许可申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；
4、□同意□不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注）：
指定或者委托的期限：
自年月日至年月日
指定代表或委托代理人签字：
指定代表或委托代理人联系方式：
固定电话
移动电话
（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）
指定（委托）人签字或加盖公章：
年月日
1、指定（委托）人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章；
申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；
第5项按授权内容自行填写。
食品流通许可申请审核意见表
名称
经营
场所
许可范围
审查意见
经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合
《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求（年月日至年月日共日，属申请人补正申请材料时间）。
建议准予许可。
受理审查人员签字：
□建议准予许可□建议驳回许可申请
复核审查人员签字：
核准意见
根据《食品安全法》第二十七条第一项至第四项和《食品流通许可证管理办法》的规定的要求，经审核决定：
□同意准予许可□驳回许可申请
机关负责人签字：
食品流通许可申请材料受理审核目录
申请人：
□新设□换证受理人：
复核人：
申请材料
申请人填写
受理人员填写
复核人员填写
材料名称
原件或复印件
页数
材料有无
补证内容是否一次告知
内容有无错漏
其中：
负责人情况登记表
指定（委托）书
《名称预先核准通知书》复印件
与食品经营相适应的经营场所的使用证明
食品安全管理制度文本
与食品经营相适应的经营设备、工具清单
与食品经营相适应的经营设施空间布局和操作流程的文件
营业执照等主体资格证明材料
原食品卫生许可证
四川省食药工商质监局规定的其他材料
受理审核材料
受理核查人员填写
内容有
无错漏
食品流通许可审核意见表
《食品流通许可证》经营场所现场核查登记表
食品流通许可申请受理通知书
食品流通许可不予受理通知书
食品流通准予许可通知书
食品流通许可驳回申请通知书
核发《食品流通许可证》情况登记表
受理、复核人员根据审查、复核情况，肯定的划“√”，否定的划“×
”，有“●”符号的材料据情审查。
发证人员签字
发证日期
年 月 日
领取许可证情况
本人领取了许可证正本1份，副本
份。
领取人签字（盖章）：
年
月
日
领取人身份证复印件粘贴处
备
注
指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。
《食品流通许可证》经营场所
现场核查登记表
王三经营场所：
德昌县德州镇xxxxxxxx经营单位负责人：
王三预约核查日期：
年月日
核查日期：
使用说明
1、本核查表适用于对申请或变更《食品流通许可证》的经营单位进行经营场所现场核查评价。
2、每一个核查项目的评价意见为“符合”或“不符合”。
3、核查评价意见的确定标准：
不符合项目数为0项，为合格；
不符合的项目数≥1项，为不合格。
4、核查人员应针对不合格的项目提出相应的整改要求。
5、核查人员应如实填写本核查表中的内容。
6、预包装食品和散装食品应当填写具体品种，如预包装食品：
饼干、方便面、猪肉罐头、水果罐头等，散装食品：
猪肉肉松、牛肉肉松等。
当品种超过两种以上，可以填写大类：
肉类制品、粮食制品、
糖类制品、饮料制品、调味制品、冷冻食品、冷藏食品等。
申请人经营食品种类
预包装食品：
散装食品：
序号
核查项目
核查内容
核查标准
评价意见
核查记录
1
人员管理
1、配备有专职或兼职的食品安全专业技术人员和食品安全管理人员，并与申请材料一致。
2、从事直接入口食品经营活动的从业人员，符合《食品安全法》第三十四条的要求。
符合：
有食品安全管理人员负责管理该单位食品安全工作，配备有食品安全专业技术人员。
不符合：
不重视食品安全工作，无人员负责食品安全管理工作，从事直接入口食品经营活动的从业人员不符合《食品安全法》第三十四条的要求。
符合
不符合
2
场地要求
1、经营场所与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定距离。
2、经营场所与个人生活空间应当分开。
3、经营场所内部环境整洁。
经营场所周围无有毒、有害场所、污染源，或与有毒、有害场所和污染源保持规定距离。
内部环境整洁并与个人生活空间完全分开。
有两项或两项以上条件不符合。
3
制度建立
1、食品安全管理制度。
2、从业人员健康管理制度。
已建立制度，并形成书面材料。
未建立制度或未形成书面材料
（3）
4
设施要求
1、具有与食品经营的食品品种、数量相适应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施。
2、具有合理的设备布局和工艺流程，防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物。
经营场所设施完全符合五项要求的条件。
符合
德昌县食药工商质量监管局执法人员、根据《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《食品流通许可证管理办法》等有关规定，对该单位的人员管理、场地要求、制度建立、设施要求进
行了现场核查并已经向申请人告知核查结果。
核查意见如下：
□合格□不合格
证件号及签字：
（）（）
年月日
□现场核查合格，建议准予许可。
□现场核查不合格，建议驳回许可申请。
所长签字：
年月日
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