防人因失误工具使用规范.docx
《防人因失误工具使用规范.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《防人因失误工具使用规范.docx（51页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
防人因失误工具使用规范
防人因失误工具使用规范并行验证（ConcurrentVerification）
1.工具介绍
并行验证指在同一时间和地点一起工作的两个人实施的一系列活动，当不正确的行动将对电厂或个人产生立即的和可能无法逆转的伤害时，独立的确认操作前、操作期间、操作后的设备状态。
并行验证过程帮助使用者对高风险设备的改变保持有效的控制。
并行验证支持设备条件的改变、确认和记录与程序的一致性。
由于建立正确的设备条件非常重要，所以程序验证记录釆用每个人签字的方式，表明设备处在程序步骤中描述的状态。
验证的基本LI的是确认最终的设备状态。
然而，并行验证通常对那些具有关键特性的操作才有价值，这里所说的具有关键特性的操作是指操作的错误将产生立即的和不可逆转的伤害。
当仔细和严格使用时，并行验证提供了建立新的设备或部件状态的操作中防止发生错误的手段。
并行验证与同行检查非常相似的地方是其U的都是为了防止任务执行过程中的主动错误。
执行者和验证者试图创建他们之间的“独立思考”。
“独立思考”要求验证者尽可能在思想上保持客观，不依赖于其他人员做了什么或没做什么。
并行验证要求两个人员并肩一起工作，所以真正意义上的独立是不可能达到。
但是，每个人在并行验证过程中每一步都要试图尽可能客观和无偏见。
2.使用条件
对那些可能产生不可逆转的下列活动考虑使用并行验证：
•核安全相关：
燃料损坏、丧失安全功能、丧失反应性控制等；
•工业安全或辐射安全：
可能造成人员伤亡、伤害、过量照射；
•环境安全相关：
不可控的有害物质排放或释放；
•电厂安全（包括可用率）相关：
电厂停堆或意外的功率大的下降、设备损坏或/和财产损失。
3.使用方法
1）执行前，分别参考指导文件和要达到的设备状态，执行者和验证者互相同意釆取的行动。
执行者自检正确的部件；
2）验证者独立自检正确的部件；
3）验证者对正确的部件进行独立的自检；
4）执行者和验证者关于在哪个部件上、要采取什么样的行动以及部件的最终状态取得了一致；
5）验证者在执行前和执行期间观察执行者，以确认执行者在正确的部件上采取了正确的行动；
6）执行者在正确的部件上执行正确的行动；
7）如果执行者的行动与指导文件不一致，验证者直接终止执行者的行动，执行者将设备置于安全的状态，并通知主管；
8）通过一次或多次使用以下方法，执行者和验证者分别确认条件和预期的响应是正确的：
•现场检查（推荐）
•远程指示：
——如果多个远程指示器可用，尽可能多的使用；
——如果可能，至少执行一个现场检查以确认远程指示的有效性；
•系统响应
9）执行者和验证者在指导文件上签字以记录验证。
4.可避免的风险操作
1）验证者对任务没有经验；
2）验证者没有近距离观察执行者的行动；
3）验证者不能看到正在改变的特定部件；
4）验证者对任务缺乏系统知识或经验；
5）验证者对于执行者是后生，并且可能不情愿纠正执行者；
6）验证者不准备阻止执行者的错误行动；
刀执行者或验证者没有认真的自检，假设另外一个人会认真自检；
8）执行者或验证者使用另外一个正在确认或自检人的口头暗示或可观察的行动；
9）执行者对行动缺少注意力，认为验证者将发现任何问题；
10）执行者和验证者在工作期间交换了角色。
防人因失误工具使用规范不确定时停止（StopWhenUnsure）
1.工具介绍
当一个人面临陌生的工作环境或工作任务时，往往会产生困惑或者不确定的情绪。
在这种惜况下如果继续执行工作则很容易导致人因失效。
当发生上述情形时最好的办法就是及时的停止当前的手头工作，并从其他人那里获取信息或帮助。
“不确定时停止”从本质上将是一种沟通和获取帮助避免人因失效的技巧，他可以帮助工作人员在执行工作前更多更好的获取当前工作相关的准确信息。
同时，不确定的停止也为问题的解决提供了时间条件，通常在发现问题并停止工作后，工作人员、主管以及其他的相关技术人员可以认真对发现的问题进行讨论分析，在得到正确的解决办法后再继续工作，这样就大大的降低了工作出错的可能性。
在工作停止后，获取信息的最好渠道应该是对相关方面工作非常了解和熟悉的专业技术人员，而不是单纯的高级别管理人员或资历高的人员。
通常惜况下，当工作中发现问题时最直接的渠道就是自己的主管，所以在发现问题时首先应当通知自己的主管，然后也应当主动联系相关的专业技术人员来寻求帮助。
在某些特别紧急的情况下，需要工作人员马上执行某些操作来避免可能出现的严重后果时，在联系主管人员可以直接进行操作。
总而言之，不管在任何情况下，只要工作出现问题而导致不确定的时候，一定要立即停止工作并试图寻求帮助。
所有工作人员都有权利在发现问题的时候停止当前的工作。
美国某电厂其至设置了严格的规定，“任何人都不能在工作过程中回答自己的问题！
”就是为了鼓励和促进人们在发现问题的时候一定要停止工作并进行解决。
2.使用条件
•在工作过程中发现不确定的问题或对某些问题疑惑的时候
•如果出现工作程序外的其他事件时使用
•发生与程序描述情况矛盾的时候使用
•当现场情况或参数超出程序内要求的限值时使用
•如果工作实际惜况超出程序要求的范围及限值时使用
•当工作组成员间产生互相质疑的时候使用
•当发生非预期后果或者不熟悉的惜况时使用
•当某些预期后果没有出现时使用
•当经验以及程序对现场的判断不足产生迷惑时使用
•当对某些重要工作不够熟悉的时候使用
•当对工作任务缺乏经验或者缺乏必要的技术知识的时候使用
•当其他人对当前工作产生疑问的时候使用
•当对接受的指令不完全理解时
•当对听到的指令因发音不准造成迷糊时
•当对作业的设备或系统工况不清楚时
3.使用方法
1）停止当前工作活动
•停止自己正进行当前的手头工作
•停止和当前工作相关的任何其他活动
•当前工作活动是指与当前工作相关的在身边或系统上的物理操作
2）将现场设备或系统恢复至安全状态
•将自己工作所涉及的设备恢复到安全状态（如按下停止按钮、给设备断电等）
•将和自己工作相关的系统恢复到安全状态（如系统温度、压力等参数恢复到技术规格书等相关文件的限值之内）
3）迅速通知工作负责人或主管，必要时应及时通知主控
•通过电话、广播或派工作人员等手段迅速通知工作负责人、主管，必要时也通过电话、广播或派工作人员等手段通知主控人员
•告知工作中发生的悄况以及当前工况
•咨询后期工作处理方法、步骤或寻求相关技术支持
4.可避免的风险操作
•对工作中已经出现的明显矛盾或别人提出的质疑不予理睬
•工作人员由于对工作缺乏经验而无法发现问题，或者有经验的工作人员和新工作人员同时丄作时，前者表现的过于自信和专制而导致后者积极性受挫或不敢提出疑问
•工作任务开始前或工作出现问题时，没有去向专业技术人员进行咨询
•恐惧或者羞于提出问题或向别人寻求帮助
•过分强调谁是对的而不是强调什么是对的
•认为工作为日常工作或简单工作而轻视
•不认为会有任何不正常的事情发生
•对于自己的技术能力过分自信，认为可以解决任何突发事件
•公司对于遇到错误停止没有明确的规定和标准，导致员工没有相关的意识去执行防人因工具
•对于工作任务中的关键步骤或关键参数不熟悉
•在工作任务中发生问题后，总是尝试着自己来回答和解决问题，而忽视向别人寻求帮助
•在作业时根据自己的经验来改变操作程序
在作业时有过大的时间压力和领导催促
作业时存在侥幸心理
作业时带有很大的个人悄绪
防人因失误工具使用规范——程序执行状态M（Placekeeping）
1.工具介绍
程序执行状态标记包含两部分内容，一是对程序中已经执行的步骤进行标记，二是在工作执行前对程序或其他相关技术参考文件中不适用的步骤进行标记区分。
有效的进行程序执行状态标记，可以帮助工作人员在工作过程中不遗漏执行步骤，同时也不会重复执行某些步骤。
特别是电厂中某些重要的操作程序，在程疗:
中会有很多需要工作人员进行判断和鉴别，并选择执行的步骤。
如果工作人员没有做好程序使用的标记和导航，就很容易因为疏忽而遗漏步骤，同时可能会在执行一系列重要操作的时候弄错执行顺序，从而使电厂进入非常危险的状态。
工作人员在执行工作的过程中，往往不会是一直严密的关注着程序，某些情况下需要工作人员去关注设备状态、重要参数，羡至是身边的环境和他人的状态等等，所以当工作人员将精力重新转移到程序上时，乂可能会因此而产生错误。
所以程序执行状态标记的使用，可极大的减少工作过程中发生的这类错误。
同时，在电厂中很多重要的工作，例如设备在大修后进行组装的过程中，会包含很多重要的不能遗漏的步骤，也可能会有很多重复的类似步骤。
对于这类工作，程序执行状态标记就显得更加重要。
程序执行状态标记可以帮助工作人员对整个工作过程有一个正向控制，让工作人员清楚当前工作中哪些步骤是已经执行过的，哪些步骤还没有执行。
同时每个程序可能在执行过程中存在技术上的差别区别，也可能因为重要性的不同而分了好多段，这样就可能使得工作人员在中间进行轮换或者延迟，程序执行状态标记就正好可以帮助工作人员尽快的找到当前应该继续进行工作的切入点。
2.使用条件
1）执行持续使用程序时
工作人员在进行工作时，如果使用的程序为经常会使用的通用程序，或程序中有严格的步骤要求时，应当使用本工具对程序使用惜况进行标记。
2）使用参考程序时
当在工作过程中，特别是在重要设备相关的工作中，需要使用参考程序时，应当使用本工具对程序使用悄况进行标记。
3.使用方法
1）在工作执行中应首先对当前要执行的步骤画圈标出，表明将要进行本步骤。
在本步骤执行完毕后，应用划线将标好的圈划掉，表明本步骤执行完毕
A.程序步骤执行询标记
当工作执行人拿到程序并审核完需执行的程序步骤后，应在开始执行每一步前对
当前步骤进行标记，标记时使用圆圈划线将勾选框圈住，示例如下:
B.程序步骤执行后标记
当工作执行人执行完相关操作后，应确认本步骤没有遗漏，并用斜线将已经划好的圈划掉。
对于某些步骤下存在子步骤的程序，在执行前先对大步骤进行圆圈标记，并在执行过程中对每个子步骤进行标记，在所有子步骤执行完毕后，再使用斜线将大步骤前的圆圈划掉。
示例如下：
2）确认当前步骤执行完毕后的签字
当工作人员确认当前步骤执行完毕且用斜线划掉圆圈标记后，应在程序步骤后的签字处签字。
如程序有并行验证要求，或执行人使用同行检查时，并行验证或同行检查人员应在执行人签字后，在程序步骤后的相应位置签字确认。
示例如下：
3）执行过程中应定期对已经执行的程序标记进行检查，防止出现遗漏
对于操作步骤相对简单的程序（总执行步骤在10步以内）可以在程序步骤全部执行完毕后对程序标记进行审查，复杂程序（总执行步骤在10步或以上）执行时应在每执行10步后对前面10步的标记进行审查。
当审查没有问题时，应在已经检查好的最后一步前用三角形做统一标记，这样在下次步骤检查前可以容易的对程序执行状态进行核对，示例如下：
6•将XXX泵的启动开关置于位
如在审查中发现遗漏应立即停止执行程序，并对发现遗漏的步骤用红笔做出明显标注,
之后迅速通知工作主管，必要时应及时通知主控室操作员。
4）当程序有多页时，应当使用专用的红色标签夹在当前执行步骤的那一页，防止因为工作中断或更换人员导致的程序执行遗漏
工作包准备人员应在准备好的程序执行页的第一页放置红色标签，工作人员应在拿到工作包后对是否附有标签进行审查，如没有标签应及时向工作包准备人员反馈并索要标签。
工作执行过程中应按使用要求将标签放置在当前执行步骤的那一页。
标签示例如下：
5）如果工作过程中遭到打扰或发现自己注意力不太集中时，应停止执行程序，首先集中注意力审查前面已经执行过的2-3步是否存在问题，如没有问题后才可集中精力进行下一步操作
6）当程序中某一页上所有步骤都已经执行完毕后，应在这一页的空口处做出明显的标记来提醒自己或其他工作人
当工作执行人在执行完当前页的所有步骤后，应首先对当前页进行标记审核，在发现没有问题时，应在本页程序右上角用宋体标注“本页执行完毕”，用来提醒自己以及其他工作人员。
7）当程序执行到最后一页时，应在本页程序右上角的空白处用宋体标注"最后一页”，防止执行错误
4・可避免的风险操作
•在程序执行前没有对程序进行分析和审查
•没有进行操作就先将签好字
•疏忽程序前面的通用部分，不去认真进行阅读和分析
•山于前面工作进行很顺利，而对后面的程序执行产生懈怠
•同时进行好儿步操作，然后才逐个在程序上标注完成或签字
•签字或确认完成时觉得麻烦而使用“同上”类符号代替
•对于程序的执行状态标记没有明确的规定统一的符号，或没有预留的标记空间
•当工作进行过程中出现中断时，不去对最后一步完成的步骤进行标记或标记审查
•为了图方便，从执行过的其他类似程序上拷贝标记状态至当前的程序
防人因失误工具使用规范独立验证（IndependentVerification）
1.工具介绍
独立验证（以下简称iv）是通过两个行为完全独立的工作人员，通过在不同时间对相同惜况（系统设备状态，参数显示等）的确认来完成的一种验证方式。
通过这种完全独立的验证来确保系统设备或重要参数在要求的位置或范围内。
但是某些电厂设备或系统的状态如果在不正确的位置上时，有可能很快的导致安全事件的发生，所以iv同样存在使用的局限性，因为独立验证往往是在动作执行人完成工作后经过一段时间间隔后才进行验证的。
所以无法发现和制止工作执行进程中存在的问题。
同时IV也有自己优越的一面，即IV—般可以比同行检查和并行验证更容易发现问题，因为实行独立验证中的验证人并没有参加这项工作，也没有与工作执行人有过任何接触，所以可以不受工作人的任何影响，从而用自己对系统和设备的了解程度和经验进行分析。
要做到独立验证，就需要把工作人和验证人在时间和距离上完全分开。
时间上的分开一般分成两种，即验证人在工作人工作前进行设备就位确认的验证，这种验证是为了确保现场设备或系统满足工作条件。
第二种是验证人在完成工作一段时间后再对现场设备和系统状态进行确认，这种验证时为了确保已经动作后的系统或设备在正确状态，且没有发生异常事件。
距离上完全分开是指在工作人的整个工作准备、工作执行、工作总结过程中，验证人都不可以参与，且验证人与工作人也不可以对工作进行任何沟通，这样就确保了验证人不会被工作人员的思维方式或工作方法所左右。
独立验证的使用应该是基于现场设备的分析后制定的，例如某些气动阀（AOV）、手动闭锁阀、熔丝、断路器等。
管理层应首先组织对现场设备进行分析，并总结出哪些设备适合使用IV来进行验证，之后应在程序中对这类设备增加IV要求。
2.使用条件
•在对安全相关或某些重要设备进行就位确认时使用
•在安装或摘走设备系统挂牌前使用
•在进行某些重要的计算时，应对计算过程进行IV
•在设备检修后恢复运行前的状态确认时使用
•在对消防设备器械的安装就位确认时使用
•在安装或拆除某些临时设备时使用，如跳线、临时软管等
•在反应堆保护系统相关设备仪表检修校验后恢复运行前使用
•当更改某些会影响反应堆堆芯损坏概率的设备状态时使用
3.使用方法
1）独立验证中工作执行人应该执行的工作：
•认真完成自检，确认是在对正确的设备进行操作；
•按照程序要求认真正确的完成相关操作；
•确认操作后设备在要求的状态上；
•在已经执行的程序步骤上进行标记或签名；
•完成工作后通知班组长或主管，并告知验证人可以开始进行独立验证；
2）验证人在得知丄作执行人已经完成工作后应该执行如下工作：
•认真完成自检，确认是在正确的设备上进行验证
•通过以下儿种方法来确定当前需要检查的设备系统状态：
＞通过物理接触来确认系统设备状态，如验证阀门状态，应将手放置在阀门上,顺时针向关阀方向动作，如可以转动说明当前阀门处于开位，如不能动作,说明处于关位。
＞从远程监视画面中对要检查的系统和设备状态进行确认。
＞通过系统的响应状态来对当前需要检查的设备进行判断。
3）将已经确认后的当询系统状态与要求的状态进行比较。
4）当发现当前状态与要求的系统状态有任何不相符的时候，应立即通知班组长或主管人员，必要时通知主控，紧急情况下可将现场系统设备先恢复至安全状态。
5）如果当前状态与要求的状态相一致，则应在系统校验单上签字。
6）当完成独立验证后，应通知班组长或主管，同时通知工作的执行人。
4.可避免的风险操作
1）独立验证与工作执行同时的时候，容易发生失效
2）独立验证人在核对现场设备状态时所使用的手段（仪表、画面、系统响应等）与工作
人使用的手段完全一样
3）独立验证人只使用过程参数来判断现场设备状态，而没有到就地进行实际确认
4）独立验证人在工作还未完成前就进入工作现场
5）工作执行人在工作完成前就通知验证人对工作进行验证
6）工作执行人和验证人是相同工作或评佔组成员
7）工作执行人过于依赖验证人，认为即便出错也会有验证人来发现错误，所以工作不够
认真
1.工具介绍
在现场中存在这类情况，某些设备附近有安装有很多外貌上非常相似的设备，而且有些工作情况下需要对这类设备进行频繁操作，这个时候防错误标记的使用可以帮助工作人员准确的定位需要操作的设备。
工作人员应当首先进行自检，来确定当前需要操作的设备的正确位置，然后对设备进行标记。
这样即便工作过程中需要间断，或者工作人员丧失与操作设备的物理接触后，也能在继续操作前迅速的定位正确的位置。
通过过去的事件经验分析我们发现，工作人员在开始匸作时通过自检操作了正确的设备,但经过间歇或者中断后，工作人员却在继续开始工作时操作了另外的错误设备，棋至走错到另外的机组或序列。
使用防错误标记就可以有效的避免这类事件的发生。
同时，防错误标记不只可以用来标记需要操作的设备，同时还可以用来标记容易误触发或误动的设备。
在工作环境中，往往存在一些非常容易误动的设备，如手动开关、按钮、手操器等等。
工作人员可以在工作前先使用防错误标记对这类设备进行标注，以便提醒，然后再开始工作。
管理层同时应当对防错误标记的使用制定标准，同时规定标记的类型，例如可以使用一些有特定图案的彩色带子、标牌、绳索、铁链、磁铁牌等，同时制定使用相应标记的方法和规定，工作人员应按照要求使用各类相应的防错误标记时，应将标记牢固的附着在设备上，同时防止标记成为异物进入系统内部。
2.使用条件
1）相似设备鉴别
当需要操作的设备附近有与操作设备非常类似的设备时，例如同一类型的泵、箱体、
阀门、仪表、接线端子箱等，需要使用防错误标记来定位需要操作的设备；
2）类似通道、序列鉴别
当在距离非常相近的两个同样序列、通道上进行工作时，为了对当前工作对应的通道和序列进行鉴别，需要使用防错误标记来定位需要操作的设备；
3）同一设备多次操作
在工作活动中，如需要在同一设备上进行多次操作的时，应对操作设备进行防错误标记；
4）防误触发误动作标记
在需要操作的设备所在的工作区域内存在其他的容易误触发或误动作的设备时，应在操作前首先对这类设备进行标记，标记后再进行相关操作；
5）当在工前会里要求使用防错误标记时，应当按要求使用；
3・使用方法
1）工作人员首先通过自检来确定要操作的设备；
当工作执行人员到达工作现场后，骨先要使用自检来确定要操作的设备，重点要鉴别的信息为设备类型、设备编码、所在机组、所在通道或序列、工作环境内的其他易误触发误动作设备。
2）将已经经过认证使用的标记用适当的方法牢固的附着在设备上，不应让标记在工作执
行过程中掉落；
为了统一工作现场防错误标记的使用，在这里对现场工作中应使用的标记类型及粘贴方法进行如下规定：
A.操作设备标记
操作设备标记依据尺寸不同共分三种类型：
小标记针对的是现场中体积相对较小的设备，如部分阀门、接线箱、仪表箱、就地显示仪表、探头等；中标记针对体积相对较大的设备，如空气压缩罐、大型机柜、大型阀门、泵等；大标记针对大型箱体如稳压器、蒸汽发生器等。
标记样式如下：
小标记尺寸为：
5cmX2.5cm
中标记尺寸为：
1OcmX5cm
大标记尺寸为:
30cmX15cm
在现场实际工作中，应根据操作设备的大小来确定防错误标记的使用个数，必要时可使用多个，但要对使用个数和使用位置进行详细记录，防止在工作完成后摘除过程中出现遗漏。
B.防误动标记
在设备操作区域（隔间）内，如有容易被误动的设备，如开关、手操器、按钮等时，需要在工作前对此类设备进行标记，标记样式如下：
C.粘贴方法
在使用上面的防错误标记时，需要使用正确的方法将标记附着在设备上，对FME要求级别较低的设备可以使用通用的透明胶带进行粘贴，如在FME要求级别高的区域应使用FME允许的方式进行粘贴。
3）在标记附着好之后，对设备进行正确的操作，并完成工作过程；
4）工作完成后摘除标记，并防止标记成为异物进入系统；
4.可避免的风险操作
1）对需要操作和不需要操作的设备使用类似或相同的防错误标记;
2）对只需要操作一次的不重要设备进行标记，容易在标记过程中误动设备或增加异物风
险；
3）在同一工作中一次标记两个或两个以上的需要操作的设备，且标记非常相似；
4）在使用防错误标记前确认设备时没有使用自检；
5）标记不牢固；
6）安装好的标记遮挡了重要参数的显示，或影响了工作人员与设备之间的接口；
7）使用没有经过认证的标记；
8）完成工作后没有摘除标记；
9）在有带电风险的设备上进行标记时，没有使用绝缘材质的标记；
防人因失误工具使用规范工前会（PrejobBriefing）
1.工具介绍
某些与安全和运行可靠性相关的工作在实施前，工作相关人员应该聚在一起，召开工前会,以便对工作任务、安全风险、应急预案等进行讨论，使工作人员明白这项工作的U的是什么，各自需要做什么，不能做什么。
通过使用“工前会”这个防人因失误工具，对任务进行分析,识别关键步骤，设想可能发生的错误及其产生的后果，确定要釆取的其它防人因失误工具，审查回顾有关的运行经验，使工作人员安全有序地在现场开展工作，即使工作中发生意外，也能够“从容”应对。
工前会的效果很大程度上取决于工作人员和工作负责人对工作所做的准备。
在工前会召开前，工作人员应该完成对工作文件的审查，这有助于提升对话的质量，帮助与会人员理解他们需要完成的任务，避免错误的行为，关注关键的活动，对关键的步骤做到心中有数。
2.使用条件
1）使用工具的时间
•工作开始之前；
•执行关键步骤之前；
•轮班工作的接班之前；
•工作中断后再开始之前。
2）使用工具的工作
•涉及屏障完整性的工作；
•涉及机组运行可靠性的工作；
•存在人员伤害或设备损伤风险的工作，如攀爬、高温、搬运、起重、转动等；
•涉及放射性物质向环境释放的工作；
•可能导致机组瞬态的工作；
•存在人员污染风险的工作；
•预期个人剂量超过lmSv的工作；
•工作位置分散需要协调/通讯的工作；
•包含复杂工作流程的工作；
•多班组共同作业的工作；
•直接或间接影响堆芯反应性的工作；
•人员失误的可能性较大的工作；
•频次小于1次/周的工作，如1次/月，1次/年。
3.使用方法
根据工作的类别，确定工前会的形式和讨论的内容，工作类别的确定需要考虑工作的风险大小、复杂程度以及工作人员从事该项工作的频度。
简略的工前会适合于简单、
升级会员 