管理制度医院医疗核心制度项.docx
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管理制度医院医疗核心制度项
（管理制度）医院医疗核心制度项
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壹、首诊医师负责制度
壹、患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师,须及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断和处理，且认真书写病历。
二、首诊医师诊察患者后，若确系他科疾病，应负责向患者解释，且指明应去的相应科室。
若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。
坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。
三、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查见患者且同意。
经会诊确属其他科（专业）疾病者，首诊科室应认真完成转科交接，做好所于科室的病情记录和交接记录。
四、俩个科室的医师会诊意见不壹致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。
若双方仍不能达成壹致意见，由首诊医师负责处理且上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。
五、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，于未明确由哪壹科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。
各科室分别进行相应的处理且及时做病历记录。
六、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手
续延误抢救时机。
七、首诊医师抢救急、危、重症患者，于患者稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察见病情，决定是否能够转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师（必要时由医务科或总值班）先和接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
八、首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。
九、凡于接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，追究首诊医师、当事人和科室的责任。
二、三级医师查房制度
壹、建立三级医师治疗体系，实行科主任和正副主任医师、主治医师、住院医师三级医师查房制度。
二、科主任、正副主任医师或主治医师查房，应有住院医师和有关人员参加。
科主任、正副主任医师查房每周2次，主治医师查房每日1次。
住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。
病危患者入院当天、病重患者入院当天或次日、壹般患者入院48小时内需有主治医师查房，查房壹般于上午进行。
三、对危重患者，住院医师应随时观察病情变化且及时处理，必要时可请主治医师、科主任、正副主任医师检查患者。
四、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查方案及所需用的检查器材等。
查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。
经治的住院医师要方案简要病历、当前病情且提出需要解决的问题。
主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，且做出肯定性的指示。
五、查房的内容：
（壹）科主任、正副主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
科主任、正副主任医师的查房记录由住院医师书写，经查房者审阅后签名确认。
（二）主治医师查房，要求对所管患者分组进行系统查房。
尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查和讨论，必要时提请正副主任医师查房及专科会诊协助解决；听取医师和护士的反映，对住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房；检查病历且纠正其中错误的记录；倾听患者的陈述，了解患者病情变化且征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；向科主任提出患者出院、转科、转院问题。
查房记录可由住院医师及实习医师书写，但实习医师书写的记录须经带教老师审核且签名确认。
（三）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视壹般患者；检查化验方案单，分析检查结果，提出进壹步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱且开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。
及时修改试用期医师、实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方，化验检查等医疗文件，向试用期医师、实习医师讲授诊断及鉴别诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义；作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或方案病例。
六、院领导及关联各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存于的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
三、会诊制度
壹、会诊包括院内会诊、院际会诊。
二、院内会诊包括院内常规会诊、院内急会诊及院内大会诊常规会诊又分为科内会诊、科间会诊等。
三、常规会诊：
壹般须经主管医师提出，医疗组长同意后方可实施。
（壹）科内会诊：
由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关人员参加。
主管医师应将各参加人员的意见准确、详细地记录于病历中，且经科主任审阅签字。
（二）科间会诊：
住院患者病情超出本专业范围，需要其他科室协助诊断和治疗者，可申请其他科室或专业会诊，即科间会诊。
四、院内急会诊：
因患者病情紧急，急需其他专业协助诊疗或抢救时，能够电话或书面形式通知关联科室急会诊，关联科室于接到会诊通知后，应于10分钟内到位。
会诊医师于签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
五、院内大会诊：
凡遇到下列情况，应及时申请院内大会诊：
1、疑难危重病例需要有关科室协助诊治的病例；
2、病情危急需要及时抢救的病例；
3、重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助的病例；
4、以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存于合且症的病例；
5、拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）
的病例；
6、家属或患者有会诊要求，需要转科治疗的病例等。
六、院内多学科综合诊疗会诊：
出现以下情况时，科室应及时申请组织院内多学科综合诊疗会诊，为患者制定最佳的住院诊疗方案：
1、门诊患者，复诊3次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或多学科会诊；
2、临床确诊困难（壹般入院后超过7天不能确诊）病例；
3、疗效不满意的疑难、危重病例；
4、恶性肿瘤患者；
5、出现严重且发症的病例；
6、已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷，需要分析判断的病例。
七、会诊权限及时限要求：
（壹）会诊权限：
1、科间会诊医师应由主任（副主任）医师、3年之上主治医师担任；如邀请科室要求或病情需要副高职称之上医师的，应由副高职称之上医师完成。
2、急会诊时，被邀请科室主治或之上医师不于时，由值班医师立即前往会诊先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。
会诊后应及时向主治医师或主任、副主任医师汇报，不能处理者，应及时请上级医师再去会诊。
3、院内大会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能够找到会诊人员。
院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；
4、点名会诊时，被点名的会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替；
5、被邀请参和第二次会诊专业，应安排科主任、副主任医师担任。
（二）会诊时限
1、科间会诊，壹般应于48小时内完成，我院要求尽量于
24小时之内完成，不得借科室安排的会诊时间不同而推诿
2、急诊会诊，应于10分钟内到达现场。
3、院内大会诊应于指定时间内到达。
4、点名会诊按照邀请科室时间尽早到达。
八、会诊流程：
（壹）科间会诊：
由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目的，经提出人签字后，送交被邀请会诊科室，被邀请科室应安排专人接收，且及时通知会诊医师。
科室邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。
受邀科室按职称要求及时派医师前往会诊，且写出会诊意见、签名且标明具体时间。
如需专科会诊的轻患者，于确保患者安全的情况下，可由申请科室医务人员陪同到专科进行检查。
（二）急会诊，受邀科室接到急会诊电话后即可前往邀请科室会诊。
（三）院内大会诊、院内多学科综合诊疗会诊：
由申请科室主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。
提前1-2天向医务科递交《院内会诊申请表》（填写病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员，紧急会诊除外）。
医务科根据申请通知被邀请科室主任确定会诊专家。
受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。
会诊壹般由申请科主任主持，医务科派人参加，必要时请分管院长参加。
会诊时由申请会诊科室主任主持召开且做总结归纳，应力求统壹明确诊治意见。
会诊时，申请科室要主动介绍病情，会诊医师应根据常规诊察患者。
主管医师认真做好会诊记录。
会诊后，应将会诊意见执行情况于病程记录中详细记录。
（四）会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。
邀请科室必须要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。
九、会诊管理：
（壹）科室须认真填写《会诊登记本》，备查。
（二）各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员于规定时间内达到会诊地点，应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，且于会诊单上做详细记录。
（三）各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务，对违反本制度的科室和关联人员需及时上报医务科备案。
（四）医务科每月月底检查汇总全院会诊落实情况，不于规定时间内完成会诊以及参加院内大会诊迟到者，院内通报批评且按照医院关联规定处罚。
（五）科内、院内、院外的集体会诊：
经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。
会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。
主持人要进行小结，认真组织实施。
（六）对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照《医院医疗纠纷处理及责任追究制度》处理。
四、疑难病例讨论制度
壹、疑难、危重病例讨论适用于以下情况：
凡入院壹周之上经各项检查仍诊断不明或疗效较差，住院期间各种检查、检验有重要发现将导致诊断结果和治疗方案的较大变更；紧急危重或病情突变的病例；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例，以及其他复杂难辨、科室认为必须讨论的其他病例。
二、讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，讨论由科主任或副主任医师之上人员（医疗组长）主持，科室全体医师、请护士长和责任护士参加。
必要时邀请关联科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。
三、讨论前，主管医师应将关联医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员。
简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的、意义及的难点疑点等问题；各级医师积极提供有价值的意见和建议或有关资料和信息；最后由主持讨论者总结概括，综合分析，明确结果，确定诊疗方案。
四、讨论情况（包括日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等）应详实记录于病历和《疑难危重病例讨论本》内，之上记录必须有讨论主持者签名。
附：
临床病例（临床病理）讨论
（壹）医院各科室应选择适当的于院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。
目的于于及时发现问题，明确诊断，以便实施正确治疗方案，确保临床诊疗和病理检查质量。
（二）临床病例（临床病理）讨论会，能够壹科举行，也能够几个科室联合举行。
和病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。
（三）每次临床病例（临床病理）讨论会必须事先做好准备。
经治科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，做好发言准备。
（四）讨论时由经治科室主任或副主任医师及之上人员或医疗组长主持，介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题且提出分析意见。
讨论结束时由主持人作总结。
（五）临床病例（临床病理）讨论会应记录于病历内，主持
人审核签字
五、危重患者抢救制度
壹、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。
危重患者的抢救工作壹般由科主任或正（副）主任医师负责组织且主持。
科主任或正（副）主任医师不于时由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。
特殊患者或需要跨科室协同抢救的患者应及时报请医务科和护理部，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
二、对危重患者不得以任何借口推迟抢救。
参加抢救的医护人员应有高度的责任感，全力以赴、分秒必争、紧密配合，做到严肃认真、细致准确，严密观察病情变化，详细做好抢救记录，且注明抢救时间，对病情复杂、疑难病历应即请上级医师协助诊治。
三、抢救器材及药品要齐全完备，定人保管、定位放置、定量储存，用后随时补充。
值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。
抢救室物品壹般不能外借，以保证应急使用。
四、参加抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其
职，无条件服从主持抢救工作者的安排，对抢救患者有益的建议,
可提请主持抢救人员认定后用于抢救。
不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但必须做好抢救的后勤工作。
五、参加抢救的护理人员应于护士长领导下，执行抢救主持者的医嘱，且严格观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化方案抢救主持者。
执行口头医嘱应复诵壹遍，且和医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
六、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对抢救经过及各种用药情况要详细交待，所用药品的空安甑，经俩人之上核对后方可弃去。
各种物品、器械用后应及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。
房间应进行终末消毒。
七、抢救工作期间，应安排有权威的专门人员及时向患者家属、代理人或单位交待病情及预后，以期取得家属或单位的配合,抢救结束后六小时内据实补记抢救记录。
涉及到医疗纠纷及法律法规的应及时报医疗安全办公室。
八、抢救工作期间，药房、检验、影像及其他特检科室应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟。
后勤部门应保证车辆、水、电、气等供应以保证抢救工作的顺利进行。
六、死亡病例讨论制度
壹、凡死亡病例均应于科内进行讨论，壹般要求于患者死亡后壹周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理方案做出后壹周内完成。
目的于于分析死亡原因，审查诊断是否正确及治疗、护理是否及时适当，分析其中存于的问题和不足，以便总结经验,汲取诊疗过程中的经验和教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。
二、讨论应由科主任或医疗组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务科人员或分管院长参加。
三、讨论中应由主管医师介绍病情、病史、治疗和抢救经过及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本科（组）医师（主治医师、正副主任医师）可酌情补充且做详尽的分析论证。
参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结，吸取诊疗过程中的经验和教训的目的
四、死亡病例讨论要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历，同时讨论情况及结论应记录于《死亡病
例讨论登记本》内
七、术前讨论制度
壹、术前讨论应于术前72小时内完成。
二、凡二级之上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。
急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师之上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师之上（含副主任医师）确定手术方案。
三、二级手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。
三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师之上（含副主任医师）医师主持，手术医师、本科室医师、护士长、责任护士、必要时请麻醉医师参加，且根据病情邀请关联专家参加。
必要时或特殊病例请医务科派人参加或分管领导参加讨论。
目的于于认证手术指征、确定手术方案、分析术中可能出现的且发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。
四、讨论前主管医师收集齐病例资料，做好各项准备工作，负责于讨论中汇报病情，提出初步手术方案；主刀医师或副主任医师系统分析病情。
讨论内容包括：
诊断和诊断依据；术前准备情况：
如特殊检查、血源准备等；手术指征和手术禁忌症；手术方案；手术难点；术中可能发生的意外及防范措施；麻醉选择；
术后观察事项、护理要求，术后且发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排等。
五、术前讨论要做好记录，且且要记录参加讨论者的姓名、
专业技术职务。
讨论发言内容要具体记录，不能只记录综合意见。
六、讨论情况记入病历。
壹般手术，也要进行相应讨论。
术前讨论记录不必另立专页书写，于病程记录内接着书写。
丿J新技术、新业务准入管理制度
壹、新技术新业务的概念
凡是近年来于国内外医学领域具有发展趋势的的新项目（即通过新手段取得的新成果），于本院尚未开展过的项目和尚未应
用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务
二、新技术、新业务的分级对开展的新项目实施分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。
国家级：
具有国际先进水平的新成果，于国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
省级:
具有国内先进水平的新成果，于省内尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
院级：
具有省内先进水平，于本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
三、新技术准入必备条件
1．拟开展新技术应符合相应国家的关联法律法规和各项规章制度；
2．有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；3．拟开展新技术的主要人员为具有执业资格且于本院注册、能够胜任该项医疗技术临床应用的专业人员；
4．有和开展该项新技术相适应的设备、设施和其他辅助条
件，且具有相应的资质证明；
5．医院伦理委员会审查通过；
6．新技术承担科室及主要人员近3年关联业务无不良记录；
7．有拟开展新技术关联的管理制度和质量保障措施；
8．符合卫生行政部门规定的其他条件。
四、新技术准入审批流程凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先需由所于科室进行可行性研究，于确认其安全性、有效性及具备相应的技术条件、人员和设施的基础上，经科室集中讨论和科主任同意后，填写《拟开展医疗新技术申报审批表》（以下简称“审批表”）交医务科组织审核和集体评估。
1．拟开展新技术属壹类技术的，科室填写“审批表”向医务科申请，由医务科组织审核和集体评估，经分管院长批准后开展。
2．拟开展新技术属二类技术的，由医务科委托科室质量和安全管理小组依据关联技术规范和准入标准进行初步评估，形成可行性研究方案；提交医务科后15个工作日内由医务科组织医院质量管理委员会及医学伦理委员会专家评审；评审通过后由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅或省医学会组织审核。
审批通过后开展。
3．拟开展新技术属三类技术，按照卫生部《第三类技术临床应用能力技术审核申请及审核流程》进行申报审批。
五、可行性论证的主要内容包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果和效益等。
六、跟踪监察措施
新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经“学术委员会”审核同意，报院领导批准后方可进行。
医务科每半年对开展的新项目例行检查壹次，项目负责人每半年向医务科书面方案新项目的实施情况。
对不能按期完成的新项目，项目申请人须向学术委员会详细说明原因。
学术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。
新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。
附：
医疗技术管理制度（试行）
壹、本制度所称医疗技术，是指医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。
二、医务人员开展医疗技术临床应用应当遵守本制度。
三、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。
四、医院对医疗技术实行分类、分级管理。
五、医疗技术按照安全性、有效性确切程度分为三类：
第壹类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理于临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及壹定伦理问题或者风险较高，需要上级卫生行政部门加以控制管理的医疗技术。
第三类医疗技术是指具有下列情形之壹，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术（目录附后）：
（壹）涉及重大伦理问题；
（二）高风险；
（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进壹步验证；
（四）需要使用稀缺资源；
（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
六、医疗技术临床应用管理实行医院医疗质量和安全管理委员会和科室质量和安全管理小组俩级管理。
医务科负责监督各种医疗技术关联规章制度的落实。
七、医院依法对第壹类医疗技术的临床应用能力进行审核。
第二类、第三类医疗技术临床应用前需由医务科负责向卫生厅或卫生部提出申请，于卫生行政部门审核通过后方可实施。
八、于上级卫生行政部门或本院对相应类别医疗技术临床应用能力审核通过的基础上，由医院医疗质量和安全管理委员会组织对手术、介入、麻醉等高风险技术项目操作人员进行资格的许可授权、考评复评及再评估的动态管理。
（壹）资格授权依照以下流程：
首先医务人员向本科室质量和安全管理小组申报个人的资质能力，科室质量和安全管理小组
进行初步考评，考评结果提交医院医疗质量和安全管理委员会进行最终认定，必要时仍应同时提交上级卫生行政部门审定。
（二）俩级组织根据医疗技术的类别及要求，定期对操作人员的资质能力进行复评，对不符合资质能力要求的人员，取消或降低其相应项目操作资格。
（三）对取消或降低操作资格的人员，医院医疗质量和安全管理委员会将责成科室质量和安全管理小组对其进行为期1个月到1年不等的考察。
考察期满后，对其进行再评估，考评通过则可恢复其操作资格。
（四）医院建立医疗技术人员资质能力的数据库，且根据考评、复评、再评估结果实时更新。
九、各专业开展医疗新技术，必须保障应用的安全性、有效性、效益性和合理性，且严格按照有关制度申报。
十、医院实行手术准入制，将手术分为四个等级，只允许具有相应等级或之上资格的手术者独立操作（具体参见《手术分级管理制度》）。
十壹、各专业所开展的各种诊疗技术必须符合诊疗技术规范，不得将不成熟的技术应用于临床诊疗工作中。
从事医疗诊疗活动的医务人员，必须是经过注册的卫生技术人员，不允许非卫生技术人员从事诊疗活动。
各种有创的操作技术项目于独立操作之前必须经过培训，经科室质量和安全管理小组考核批准后，才
能单独操作。
十二、临床开展的医疗技术（包括手术、有创操作）于开展前，必须按照有关规定进行术前
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