上海市施工安全监理规程DGTJ08附表.docx
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上海市施工安全监理规程DGTJ08附表
D-a1施工总包单位资格报审表
工程名称:
长兴岛毛竹圩大堤横沙渔港综合功能区岸段保滩工程（一标）编号:
致：
上海振南工程咨询监理有限公司
现将我单位的人员资格资料上报，请予以审查。
附件：
1、质量管理相关人员持证情况信息记录表
2、证书复印件
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
D-a2施工分包单位资格报审表
工程名称编号
致：
（监理单位）
经我单位审查，拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查。
分包工程名称
分包类别
分包工程数量
分包工程规模
分包工程造价
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
项目经理姓名
专职安全生产管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
附：
①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□
②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明：
每一个分包单位填报一份。
相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
D-a3施工单位特种作业人员报审表
工程名称编号
致：
（监理单位）
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。
姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
附：
①特种作业操作证份
②特种作业人员身份证份
施工单位
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
说明：
工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。
D-a4施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我单位已完成了工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。
附：
①施工组织设计（质量计划）审批表□
施工组织设计修改审批表□
②施工组织设计中的安全技术措施□
专项施工方案□
应急救援预案□
③专家组论证审查报告□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明：
本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或有应急救援预案的报审。
D-a5危险性较大工程确认报审表
工程名称编号
致：
（监理单位）
根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。
如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。
危险性较大工程名称
工程规模/数量
部位
计划施工日期
是否需要专家组论证审查
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
施工单位
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
工程名称编号
致：
（监理单位）
根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。
如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。
大型起重机械和自升
式架设设施名称/型号
工程规模/数量
使用号房/部位
计划施工日期
自管或租赁
施工单位
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据专项施工方案，用于号房/部位的（大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。
附：
①产品合格证□
②设备监管卡和上海市建设机械编号牌□
③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证□
④建筑机械安装质量检测报告□
⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料□
⑥其他；
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
D-a7’大中型船机设备、施工安全设施、施工现场临时用电工程
安全许可验收手续报审表
工程名称编号__________
致:
（现场监理机构名称）_ ____
本工程已进场的施工船机设备：
已搭设完成的施工安全设施：
已完工的临时用电工程,已按建设工程强制性标准规定的要求进行了安全许可验收,现上报安全许可验收资料,请予审查,批准其投入使用。
附件：
验收合格证明材料，施工船机设备、安全设施使用周期计划。
施工单位
项目负责人
日期
监理机构审查意见:
□验收的组织和程序符合规定、资料齐全，同意投入使用。
□验收的组织和程序不符合规定、资料不全，不同意投入使用。
安全监理人员______________日期______________
总监理工程师______________日期______________
本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。
D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。
附：
①安全防护、文明施工措施费用使用计划□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了
安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日
支付该措施费用共计人民币万元，请予以审查。
附：
①安全防护、文明施工措施费用使用明细单□
②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
D-a10备案登记表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
现将报送，请予以备案。
附：
①安全生产管理制度□
②安保体系认证证书□
③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书□
④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书□
⑤其他：
施工单位
项目经理
日期
备案意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
D-a11安全监理工程师通知回复单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我单位接到编号为的监理工程师通知单
后，已按要求完成了工作，请予以审查。
详细内容：
施工单位
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
安全监理工程师
总监理工程师
日期
D-a12工程复工报审单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我单位接到编号为的工程暂停令后，已按
要求完成了工作，请予以复查并签发工程复工
指令。
详细内容：
施工单位
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
D-b1安全监理工作联系单
工程名称编号
致：
（建设单位/施工总包单位）
事由：
内容：
抄送：
（施工总包单位）
抄报：
（建设单位）
项目监理机构
监理人员
日期
D-b2安全监理工程师通知单
工程名称编号
致：
（施工总包单位）
事由：
内容：
整改期限：
抄报：
（建设单位）
项目监理机构
监理人员
日期
D-b3工程暂停令
工程名称编号
致：
（施工总包单位）
事由：
现通知你单位必须于年月日时起，对本工程的
（工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：
抄报：
（建设单位）
项目监理机构
总监理工程师
日期
D-b4安全监理工作月报
工程名称第期
工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）
施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患
施工单位安全生产管理情况
安全监理工作、措施和效果
签发的安全监理文件和指令
下月安全监理工作计划
其他
总监理工程师安全监理人员日期
D-c1安全监理巡视检查记录
工程名称长兴岛毛竹圩大堤横沙渔港综合功能区岸段保滩工程编号
巡视检查项目：
①抽查总包单位组织的安全生产检查□
②项目监理机构组织的安全生产检查□
③检查施工单位安全生产管理制度落实情况□
④抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况□
⑤检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况□
⑥检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况□
⑦其他：
巡视检查记录：
存在问题：
处理意见：
项目监理机构
监理人员
日期
D-c2危险性较大工程巡视检查记录
工程名称长兴岛毛竹圩大堤横沙渔港综合功能区岸段保滩工程（一标）编号
危险性较大工程名称及巡视检查项目：
巡视检查情况：
①施工单位专职安全生产管理人员到岗工作□
②是否按专项施工方案实施施工□
③是否有违反工程建设强制性标准条文现象□
④其他：
存在问题：
处理意见：
项目监理机构
监理人员
日期
说明：
本表仅用于危险性较大工程巡视检查。
D-c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录
工程名称编号
总包单位
使用部位
设备名称
型号/编号
安装单位
拆除单位
安
装
前
检查内容：
①产品合格证：
有□无□产品使用说明书：
有□无□
②设备监管卡：
有□无□上海市建设机械编号牌：
有□无□
③专项施工方案：
监理已审批□监理未审批□
④进场设备与专项施工方案相符性：
符合□不符合□
⑤分包单位资格报审：
监理已审批□监理未审批□
特种作业操作证：
齐□缺□
⑥设备基础与专项施工方案相符性：
符合□不符合□
⑦安全技术交底：
已□未□
加节
、升
降前
检查内容：
①专项施工方案：
监理已审批□监理未审批□
②设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：
符合□不符合□
③特种作业操作证：
齐□缺□
④安全技术交底：
已□未□
拆
除
前
检查内容：
①专项施工方案：
监理已审批□监理未审批□
②分包单位资格报审：
监理已审批□监理未审批□
特种作业人员操作证：
齐□缺□
③安全技术交底：
已□未□
④施工单位检查记录：
有□无□
存在问题和处理意见：
项目监理机构
监理人员
日期
D-c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录
工程名称施工单位年月
序号
项目
考核内容
应得分
施工单位自评份
监理审核扣减分
扣减分记录
1
《建筑施工安全检查标准》
①安全管理
②文明施工
③脚手架
④基坑、模板
⑤“三宝”、“四口”
⑥施工用电
⑦物料提升机与施工升降机
⑧塔吊
⑨起重吊装
⑩施工机具
40
2
《施工现场安保体系》运行
1安全目标
2危险源控制策划
3法规、标准
4安保计划
5组织机构、权限
6教育培训
7文件控制
8安全物资采购、验收
9分包控制
10施工过程控制
11事故应急救援
12安全检查
13纠正、预防措施
14内部审核
15安全评估
16安全记录
30
3
重大危险源
监控
①监控方案、有效实施
②应急预案、操作性
③临时建（构）筑物验收
20
4
民工权益保护
①工人权益保护
②综合保险办理
③劳动用工管理
④维权告示牌公示
5
5
安全资金投入
①安全设施、设备和安全技术
的可靠性
②安全资金投入管理
5
6
一票否决项
安全监理人员日期
保洁员协议书
甲方：
村村民委员会
乙方：
，身份证号：
为了确保本村的清洁卫生得到正常有序地运行，使全村的环境卫生保持清洁.干净。
切实做好全村生活垃圾的收集处置工作。
经甲.乙双方协商同意，特订如下协议：
一.垃圾收集范围：
屯主要道路的路边.溪边经常保持整洁，及时清理白色污染.无明显垃圾堆积物：
清除屯主要道路两边杂草：
对屯内公共树木养护：
沟渠如有堵塞做到及时清理：
对乱张贴.乱涂写.乱刻画.乱散发.乱悬挂等非法广告做到及时制止和清理。
二.保洁员报酬工资合计元，要求做到每周清洁2次以上，确保路面干净.整洁。
工资逐月发放。
三.保洁所需一切工具均由乙方自己承担，乙方还要自备垃圾清运车辆。
在工作期间注意自身安全，如发生意外，其责任自负，甲方不承担任何责任。
四.工作要求:
1.屯内道路路段保洁要求：
对屯内道路及路两旁的沟.涵管必须清理疏通，道路两旁的绿化带进行抚育.管理，保持路边无杂草，路面无杂物。
2.保洁员必须服从村分管清洁卫生负责人管理，甲方经常组织人员不定期进行检查，达不到工作要求的，每次酌情口工资若干元。
3凡对本职工作责任性不强，垃圾收集不到位，群众反映意见大，经批评.教育不改正，情节严重的在合同期内可作辞退处理。
五.甲方如有提供给乙方的保洁工具，乙方须合理使用.妥善保管和管理，如因乙方未按程序操作，造成保洁工具损坏或丢失的，乙方应做出相应的赔偿。
六.合同有效期为一年。
时间为年月日至年月日。
若乙方在合同期未到，中途欲暂停或终止保洁工作，需提前一个月与甲方商议并经甲方同意后方可暂停或终止保洁工作，否则甲方有权视具体情况扣除乙方一个月工作。
七.本合同一式两份，甲.乙双方各执一份，希望双方遵守合同条款。
合同经甲.乙双方签字后生效，望各自遵守执行。
甲方：
（盖章）乙方：
村委主任签字：
签字：
年月日
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