近年工伤典型问题案例及出台新政策解析文档格式.docx

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三得益于经办机构的精心管理；

四是得益于协议医疗机构的良好的服务。

没有大家的共同努力，就不可能有今天良好的局面。

为保障工伤员工的合法权益，有效降低用人单位的工伤风险以及维护社会和谐稳定起到了积极作用。

二、参加工伤保险单位申报工伤及待遇时应注意的几个主要问题

1、新参保单位的基准费率确定：

在工伤保险费率政策细则未正式实施前，执行《长沙市工伤保险办法》规定的新参保费率分类政策：

即一类0.5%；

二类1%；

三类2%。

新参保单位在工伤保险服务中心审核费率后由征缴中心负责实施。

2、工伤保险费率浮动：

在市级工伤保险浮动费率细则未出台前，暂不在全县范围内实施全面浮动政策。

根据我县现行政策，每年只针对当年发生了重大安全事故（死亡事故或工伤1-4级事故），同时支缴率超过150%、200%的单位进行上浮一至两档，最高为本类上限。

已执行上浮费率的单位，如本年度的支缴率在100%、50%以下的，请在本年年末（12月30日前）提交申请下浮的报告，同时附单位本年度缴费和支付明细，工伤保险费率下调一至两档，最低为本类基准费率。

3、工伤保险关系生效：

工伤保险关系生效以在客户端录入后第二日为准。

如没有客户端，或网络不通、操作不当不能录入的，及时提交纸质异动表到征缴中心，工伤保险关系生效以交纸质表格第二日为准。

每月收费测算日客户端不能办理参保和异动，各参保单位可提交纸质异动表到征缴中心办理。

工伤保险参保和异动后，需及时缴纳工伤保险费。

无故停缴工伤保险费的，职工发生工伤事故而产生的待遇由用人单位承担，工伤基金不予支付。

4、工伤事故报告：

1、报告时间：

重伤事故、死亡事故和上下班途中交通事故应于事故发生后24小时内报告；

其他事故三个工作日内报告。

2、报告方式：

（1）电话报告，事故发生后即时电话报告，工伤保险服务中心联系电话84011751，法制科联系电话84079920；

（2）书面报告，报送《工伤事故报告表》（一式三份）到工伤保险服务中心窗口；

（3）系统网上申报，各单位可以通过系统进行网上工伤事故申报，由中心进行复核；

（4）邮箱申报，发生工伤事故后可报告到长沙县工伤保险服务中心的邮箱：

。

以电话报告、系统报告、邮箱报告成功的，可在提交工伤认定申请前（事故发生30日内）将《工伤事故报告表》（一式三份）交到工伤保险窗口签收。

提交申请工伤认定的《工伤事故报告表》以单位盖章、工伤保险服务中心复核盖章的纸质表格为准。

5、工伤认定核对：

各参保单位在收到《工伤认定决定书》后需交一份《工伤认定决定书》到工伤保险服务中心进行工伤认定核对，如果是在法定期限内申报，在协议医疗机构治疗的，没有第三人的，由工伤保险加盖“同意到协议医院结算”专章及行政章后到协议医院结算。

6、待遇申报：

工伤待遇申请提交的资料暂不变，申请一次性医疗补助金的，请先办理职工的工伤保险停保手续。

工伤保险待遇原则上由用人单位申请，直接支付到工伤职工个人帐户。

如单位已与工伤职工或其近亲属达成协议并支付待遇的，协议的待遇不得低于工伤保险基金支付的工伤待遇。

用人单位发生一至四级工伤或工亡事故的，在处理工伤待遇前应先报告工伤保险服务中心，不得采取将长期待遇改为一次性支付的办法。

7、事故通报机制

长沙市（县）政府办《工伤预防实施方案》

县人社局在每季度初（第一周）对上季度申报的工伤事故情况进行汇总，由工伤保险经办机构为主初拟出每季度、年度的应通报的死亡事故和发生工伤事故前十位的单位，通报到县人民政府及各安委成员单位。

通报的范围为：

当季申请工伤认定的各类死亡事故，通报时注明事故的时间、性质、申请时间等要素；

当季申请工伤认定排名前10位的单位。

年末对全年事故进行通报，并向媒体公布。

8、住院期间的伙食补助：

从2015年9月1日起，住院期间的伙食补助在住院的协议医院进行结算，请用人单位核实结算表中的住院伙食补助费，并及时发放给住院的工伤职工。

在非协议医院住院的，在结算医疗费用时，一并结算伙食补助。

9、职业病问题：

（1）、湖南省实施〈工伤保险条例〉办法：

第三十八条　对从事接触职业病危害作业的职工，用人单位应当依法组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并为职工建立职业健康监护档案。

　　用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的职工从事接触职业病危害的作业；

不得安排有职业禁忌的职工从事其所禁忌的作业；

对未进行离岗前职业健康检查的职工不得解除或者终止与其订立的劳动合同。

　　用人单位违反前两款规定，职工患职业病的，其工伤保险待遇由用人单位支付。

用人单位拒绝支付、拖延支付或者无支付能力的，由工伤保险基金依法先行支付。

用人单位应当偿还工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇费用；

用人单位不偿还的，经办机构依法向用人单位追偿。

（2）、《人力资源社会保障部关于执行〈工伤保险条例〉若干问题的意见》

第八款：

曾经从事接触职业病危害作业、当时没有发现罹患职业病、离开工作岗位后被诊断或鉴定为职业病的符合下列条件的人员，可以自诊断、鉴定为职业病之日起一年内申请工伤认定，社会保险行政部门应当受理。

第九款：

按照本意见第八条规定被认定为工伤的职业病人员，职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）中明确的用人单位，在该职工从业期间依法为其缴纳工伤保险费的，按《条例》的规定，分别由工伤保险基金和用人单位支付工伤保险待遇；

未依法为该职工缴纳工伤保险费的，由用人单位按照《条例》规定的相关项目和标准支付待遇。

10、职工同一单位发生多次工伤待遇问题：

《人力资源社会保障部关于执行〈工伤保险条例〉若干问题的意见》

第十款：

职工在同一用人单位连续工作期间多次发生工伤的，符合《条例》第三十六、第三十七条规定领取相关待遇时，按照其在同一用人单位发生工伤的最高伤残级别，计发一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金。

11、工伤保险长期待遇计发问题：

第十三款：

由工伤保险基金支付的各项待遇应按《条例》相关规定支付，不得采取将长期待遇改为一次性支付的办法。

12、工伤认定申报延期及待遇问题：

湖南省实施〈工伤保险条例〉办法：

　　第十三条　用人单位、工伤职工或者其近亲属、工会组织申请工伤认定的，应当在《条例》第十七条规定期限内向统筹地区社会保险行政部门提出。

　　用人单位因特殊原因不能在《条例》第十七条规定期限内提出申请的，经统筹地区社会保险行政部门同意，申请期限可以延长60日。

　　用人单位未在前两款规定的期限内提出申请的，在此期间发生的工伤待遇费用由用人单位负担。

13、劳动能力鉴定的补充规定：

第十九条　省和设区的市、自治州劳动能力鉴定委员会负责工伤职工劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定，并对以下事项进行技术确认或者鉴定：

（一）停工留薪期延长的确认；

（二）疾病与工伤的因果关系鉴定；

　　（三）配置辅助器具的确认；

　　（四）供养亲属丧失劳动能力程度的确认；

　　（五）法律、法规规定的其他事项。

第二十二条未按时足额缴纳工伤保险费的，工伤职工的劳动能力鉴定费用由用人单位承担。

14、距法定退休年龄五年内的工伤保险待遇问题：

　　第二十七条　五级至十级伤残工伤职工自愿与用人单位解除或者终止劳动关系，距法定退休年龄5年以上（含5年）的，应当按照本办法第二十五条、第二十六条的规定享受一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金；

不足5年的，每少一年减除20％，但最高减除额不得超过全额的90％。

工伤职工达到退休年龄并办理退休手续的，不享受一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。

15、单位欠缴工伤保险责任：

第三十七条用人单位未参加工伤保险或者无故停缴工伤保险费，其职工受到事故伤害或者患职业病的，经统筹地区社会保险行政部门认定工伤后，由用人单位依据《条例》和本办法规定的工伤保险待遇项目和标准承担职工的工伤保险责任。

用人单位参加工伤保险后未按规定足额缴纳工伤保险费，造成职工工伤保险待遇损失的，由用人单位补足差额。

16、长沙县加强工伤保险医疗管理的规定

（1）工伤人员到工伤保险协议医疗机构就医时，用人单位应及时向医院医保科提供《长沙县工伤职工就诊介绍信》、伤者身份证原件及复印件（留存）。

工伤人员伤情危急时可先送往就近医疗机构抢救，待伤情稳定后应及时转入工伤保险协议医疗机构进行治疗。

在异地受伤需在就近医院住院治疗，治疗费用在2000元以上、住院10天以上的，应在发生事故伤害10日内填报《长沙县工伤职工非协议医疗机构就医申请表》报工伤保险经办机构批准备案。

（2）工伤人员旧伤复发，须持身份证及工伤认定决定书到工伤保险协议医疗机构就医。

需要住院治疗的，由单位凭工伤保险协议医疗机构开具的住院证和预计费用金额，填写《工伤人员旧伤复发治疗申请表》，经工伤保险经办机构审批后，到工伤保险协议医疗机构治疗。

自受伤之日起半年后旧伤复发需要门诊治疗的，在工伤保险协议医院相关科室提出诊断意见后，向医院医保科提出申请，工伤保险经办机构在业务系统审核后，到工伤保险协议医疗机构治疗。

（3）职工被派遣出境工作，在境外发生的工伤医疗费用，工伤保险基金不予支付，其费用由用人单位负责。

在境内发生的工伤医疗费用符合规定的由工伤保险基金支付。

（4）工伤人员因病情需要须转院治疗的，原则上应转往上级协议医疗机构，上级协议医疗机构需及时提供会诊等支持，因统筹地区内协议医疗机构医疗技术限制等原因需到统筹地区外医院治疗的，须指定医院提出转院意见，用人单位提出申请并填写《长沙县工伤职工非协议医疗机构就医申请表》，报经办机构批准后方可转诊。

未经批准到统筹区外就医期间的医疗费、交通食宿费、住院伙食补助等工伤保险基金不予支付。

（5）工伤人员因交通事故、第三人事故导致的工伤入院治疗的，用人单位、工伤人员应待交通事故、第三人事故结案、调解或判决后申请工伤保险待遇。

17、工伤康复的几个规定：

《长沙市工伤康复管理试行办法》

第二条工伤保险坚持“先康复、后评残”的原则，实行医疗与康复并重。

工伤康复包括医疗康复、职业康复和社会康复。

第十条工伤职工经临床急性期治疗后，生命体征基本平稳，病情相对稳定，但仍有持续性功能障碍（如运动、感觉、言语、认知、精神、吞咽、排尿排便和性功能等障碍）而影响生活自理、劳动能力下降，仍不能回归家庭和社会，由康复机构副高以上康复专家出具康复意见，经确认具有康复价值的，应及时转康复机构进行康复治疗，并报经办机构备案。

工伤职工工伤复发申请康复治疗，须由康复机构副高以上康复专家出具康复意见，经确认具有康复价值的，方可安排相应康复治疗，并报经办机构备案。

第十五条工伤康复对象在康复治疗期间，按照规定享受住院伙食补助费和工伤停工留薪期待遇。

工伤康复对象在康复期间，应当服从康复机构的安排，配合完成工伤康复计划。

第十七条工伤康复对象申请劳动能力鉴定的，需提交康复专家出具的康复评估报告。

第十八条工伤康复费用由经办机构按照协议及有关规定与康复机构直接结算。

18、双重劳动关系的工伤待遇怎么支付

最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定（法释〔2014〕9号）

第三条 

社会保险行政部门认定下列单位为承担工伤保险责任单位的，人民法院应予支持：

（一）职工与两个或两个以上单位建立劳动关系，工伤事故发生时，职工为之工作的单位为承担工伤保险责任的单位；

（二）劳务派遣单位派遣的职工在用工单位工作期间因工伤亡的，派遣单位为承担工伤保险责任的单位；

三、参保单位出现的几个典型问题及法律任

有个别单位及社保专干存在侥幸心理，不按规定及时为工伤职工参保，出事后又想蒙哄过关，骗取工伤保险保险待遇，讲几个不按政策参保、不及时申报事故、不如实申报案例：

1、冒名顶替的：

某人力资源管理有限公司皇甫启明冒名顶替案。

某机床厂、某护杆厂的冒名顶替骗保案，这些都是受了处罚的。

2、还有一种情况，就是受伤时未参保，后录入想骗取工伤保险待遇的。

如：

长沙某门制造有限公司一员工受伤时单位未为其参加工伤保险，治疗期间，用人单位把其信息录入工伤系统，骗取基金支付工伤待遇27943元。

3、骗取工伤医疗补偿金现象：

个别单位为了骗取医疗补偿金，把职工短期办理离职，办理医疗补偿金后又调进系统。

4、社会保险专干监守自盗：

最近有工伤职工反映个别单位社保专干把工伤职工的存折拿在自己手里，我们不得不怀疑你是不是想具为己有，这是典型的骗保行为。

浏阳某手机屏制造企业就有这样的专干被叛了刑，我们长沙县也有家门企业的社保专干被叛了刑。

四、不按政策参保、不及时申报事故、不如实申报的法律责任：

1、不按期申请工伤认定法律后果：

《工伤保险条例》第十九条规定：

用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

2、违反《工伤保险条例》等相关法规法律责任

第五十六条　单位或者个人违反本条例第十二条规定挪用工伤保险基金，构成犯罪的，依法追究刑事责任；

尚不构成犯罪的，依法给予处分或者纪律处分。

被挪用的基金由社会保险行政部门追回，并入工伤保险基金；

没收的违法所得依法上缴国库。

第六十条　用人单位、工伤职工或者其近亲属骗取工伤保险待遇，医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退还，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；

情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六十二条　用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；

逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。

祝今天来参加学习的各位平平安安！

工作顺利！

身体健康！

合家欢乐！