经皮冠状动脉介入治疗围手术期心肌损伤中医诊疗专家共识Word格式.docx

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1西医诊断

　　参照2012年ESC/ACCF/AHA/WHF联合发布的第三版《全球心肌梗死新定义》，将PCI/PMI定义为PCI术后心肌生物标志物水平的升高。

对于心肌生物标志物基线水平正常而术后48h内升高＜5倍99％正常参考值上限或升高＞5倍99％正常参考值上限而无其他证据的患者，定义为PCI围手术期心肌损伤；

对于心肌生物标志物基线正常患者PCI术后48h＞5倍正常参考值上限，则定义为围手术期心肌梗死（4a型）。

而对于心肌生物标志物基线异常（稳定或下降趋势中）的患者，新版定义中将围手术期心肌梗死定义为术后增加＞20％。

诊断围手术期心肌梗死，还应包括至少以下一种情况:

（1）心肌缺血症状；

（2）新的缺血性心电图变化或左束支传导阻滞；

（3）血管造影结果符合操作性并发症表现；

（4）成像性检查提示新的存活心肌丢失或新的区域性室壁运动异常。

　　心肌生物标志物采用肌钙蛋白I或T（cTnI/cTnT）和（或）磷酸肌酸激酶同工酶（CK－MB）。

2中医诊断

　　专家讨论认为，PCI/PMI当属于中医学“胸痹”、“心痛”、“真心痛”范畴，为其特殊发病类型。

可参照中华中医药学会制定的《中医内科常见病诊疗指南:

中医病证部分》中“胸痹心痛”的诊断标准进行。

本病常以心痛为主要临床表现，其发生机制为气、血、阴、阳亏虚的基础上，痰浊、血瘀等病理产物阻滞于心脉，使得胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急或闭塞而发病。

本病病位在心，与肝、脾、肾相关，属本虛标实、虚实夹杂之证。

　　中医“胸痹”、“心痛”、“真心痛”常见气滞血瘀证、气虚血瘀证、痰瘀互阻证、寒凝心脉证、气阴两虚证、阳虚水泛证、阳虚欲脱证等中医证候。

对PCI术后本虚证和标实证分布规律的研究结果显示，气虚、血瘀、痰浊等多见；

证候组合中，以气虚血瘀证占80％以上。

临床行PCI的患者均为经年之疾，冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄大于70％，和（或）伴有斑块破裂、血栓形成及血管痉挛，临床有劳力性心绞痛和（或）伴有自发性心绞痛；

PCI/PMI多为PCI过程中出现分支血管闭塞，或斑块脱落、血栓破碎、炎症反应，并导致微循环障碍；

因此，PMI的发生多表现为在慢性气虚、阴虚等本虚证基础上；

出现急性血瘀、痰阻等标实证，临床上以气虚血瘀、痰瘀互阻证、气虚痰瘀互阻证多见。

3中医辨证分型

3.1气虚血瘀证

　　胸痛胸憋、持续不缓解，动则加重；

伴面白、自汗、心悸、气短、乏力；

舌质淡暗，舌苔薄白，脉弦细弱。

3.2痰瘀互阻证

　　胸痛胸憋、持续不缓解；

伴体胖、头重、喘促；

舌质色暗，舌苔厚腻，脉象弦滑。

3.3气虚痰瘀互阻证

　　胸痛胸憋、持续不缓解，动则加重，恶心欲吐；

伴面白、自汗、心悸、气短、乏力，或伴体胖、头重、喘促；

舌质淡暗，舌苔厚腻，脉细弦滑。

3.4常见兼症

（1）阴虚证，症见口干口渴、舌红少苔、脉象细数；

（2）痰热证，症见口苦纳呆、舌红苔腻、脉象滑数；

（3）热毒症，症见烦躁不安、腹满便秘、舌紫苔燥、脉象沉紧。

4中医治疗

4.1辨证施治

4.1.1气虚血瘀证

治法:

益气活血

　　推荐方:

补阳还五汤加减（《医林改错》）:

黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花。

4.1.2痰瘀互阻证

　　治法:

化痰活血

栝蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）合血府逐瘀汤（《医林改错》）加减:

栝蒌、薤白、半夏、桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。

4.1.3气虚痰瘀互阻证

益气活血，化痰通络

补阳还五汤合栝蒌薤白半夏汤加减:

黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花、栝蒌、薤白、半夏。

4.1.4兼症治疗

　　合并阴虚证，可加用生脉散（《内外伤辨惑论》）或增液汤（《温病条辨》）:

红人参或西洋参、麦冬、五味子；

或元参、麦冬、生地。

　　合并痰热证，可加用黄连温胆汤（《六因条辨》）或小陷胸汤（《重订通俗伤寒论》）:

陈皮、半夏、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连；

或半夏、黄连、栝蒌。

　　合并热毒症，可加用黄连解毒汤（《肘后备急方》）:

黄连、黄芩、黄柏、栀子。

4.2临床研究提示有益于PCI围手术期心肌保护的中药静脉注射剂

4.2.1倍通丹红注射液

　　功效主治:

活血化瘀，通脉舒络。

用于瘀血闭阻所致的胸痹及中风。

研究提示可减少ST段抬高型心肌梗死PCl术后无复流现象及缺血再灌注损伤；

改善ACS患者择期PCl术后血管内皮功能，降低其炎性因子水平，抑制血小板活化；

减少围手术期心肌损伤，改善PCI术后的节段心肌收缩功能。

应用冠状动脉血流储备分数（fractionalflowreserve，FFR）研究显示丹红注射液可以降低PCI患者术后微循环阻力指数，具有心肌保护作用；

应用超声技术（VVI）评价丹红注射液PCI围术期心肌保护作用研究，结果显示可改善心肌血流灌注，降低hs－CRP、cTnT、CK－MB，减少术后心绞痛发生率。

　　用法用量:

静脉滴注，每次20～40mL，加入5％葡萄糖注射液100～500mL稀释后缓慢滴注，1～2次/日；

伴有糖尿病等特殊情况时，改用生理盐水稀释后使用；

或遵医嘱。

4.2.2丹参冻干粉针注射液

活血通脉。

用于胸痹血瘀证。

研究提示常规治疗组基础上，PCI术前即刻加用丹参粉针静脉滴注，可以提高心肌组织抗氧化能力、保护心肌细胞膜，保护缺血再灌注损伤的心肌；

减少围手术期心肌损伤。

静脉滴注。

临用前先用适量注射用水、生理盐水或5％葡萄糖注射液充分溶解，再用生理盐水或5％葡萄糖注射液500mL稀释。

400mg/次，1次/日，或遵医嘱。

4.2.3丹参酮ⅡA磺酸钠注射液

可用于冠心病、心绞痛、心肌梗死，也可用于室性早搏。

研究提示丹参酮ⅡA在应用他汀类药物的基础上可降低PCI术后cTnT、CK－MB、hs－CRP水平，提示其具有PCI围手术期心肌保护作用。

静脉滴注，40～80mg/次，5％葡萄糖注射液或0.9％氯化钠注射液250～500mL稀释，1次/日。

4.2.4参附注射液

　　功能主治:

回阳救逆，益气固脱。

主要用于阳气暴脱的厥脱症。

研究显示AMI患者在PCI基础上加用参附注射液40mL静脉注射，可以改善发病24h及第7天的血浆脑钠素（BNP）、Ⅲ型前胶原N末端肽（NPⅢ）水平，提示早期应用参附注射液对心肌缺血再灌注损伤有保护作用，并能减轻胶原损伤的程度，改善患者心功能。

　　静脉滴注20～100mL，用5～10％葡萄糖注射液250～500mL稀释后使用。

4.2.5生脉类注射液

益气养阴，复脉固脱。

用于气阴两亏，脉虚欲脱。

研究报告38例AMI患者接受PCI治疗，术前及术后给予参麦注射液，不同时间点测定MDA、SOD、IL－6、TNF－α水平，超声心动图测定左心室综合射血等容期指数。

结果显示参麦注射液配合复方丹参注射液能够减轻AMI患者PCI术后心肌再灌注损伤。

20～60mL/次，5％葡萄糖注射液250～500mL稀释后静脉滴注，或遵医嘱。

4.3临床研究提示有益于PCI围手术期心肌保护的口服中成药

4.3.1丹蒌片

　　由栝蒌皮、薤白、葛根、川芎、丹参、赤芍、泽泻、黄芪、骨碎补，郁金组成，功能宽胸通阳，化痰散结，活血化瘀。

适用于痰瘀互阻患者。

4.3.2冠心舒通胶囊

　　由广枣、丹参、丁香、冰片、天竺黄组成，功能活血化瘀，通经活络，行气止痛。

适用于痰瘀互阻的患者。

4.3.3脑心通胶囊

　　由黄芪、赤芍、丹参、当归、川芎、桃仁、红花、乳香（制）、没药（制）、鸡血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龙、全蝎、水蛭等组成，功能益气活血，化瘀通络。

适用于气虚血瘀患者。

4.3.4芪参益气滴丸

　　由黄芪、丹参、三七、降香油组成，功能益气通脉、活血止痛。

4.3.5麝香保心丸

　　由人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片组成，功能芳香温通，益气强心。

适用于气虚血瘀，兼有痰浊患者。

4.3.6参芍胶囊

　　由人参茎叶皂苷、白芍组成，功能益气养阴、活血化瘀、通络止痛。

适用于气虚血瘀，兼有阴虚的患者。

4.3.7速效救心丸

　　由川芎、冰片组成，行气活血，祛瘀止痛。

适用于气滞血瘀患者。

4.3.8通心络胶囊

　　由人参、水蛭、全蝎、赤芍、蝉蜕、虫、蜈蚣、檀香、降香、乳香（制）、酸枣仁（炒）、冰片组成，功能益气活血，通络止痛。

4.3.9益心舒胶囊

　　由人参、麦冬、五味子、黄芪、丹参、川芎、山楂组成，功能益气复脉，活血化瘀，养阴生津。

适用于气虚血瘀，兼有阴虚患者。

4.3.10参元益气活血胶囊

　　由黄芪、党参、元参、丹参、水蛭、土元、元胡等组成，功能益气养阴，破血逐瘀，通络止痛；

用于气阴两虚，血脉瘀阻引起的胸痹心痛病。

4.3.11宽胸气雾剂

　　由荜茇、高良姜、冰片、细辛、元胡组成，功能芳香温通、缓解胸闷或胸痛，适用于气滞血瘀心胸闷痛者。

4.4中药治疗的时机

　　急诊PCI围手术期的心肌保护应在手术开始前尽可能早地给予中药治疗，口服中药制剂可以依说明书一次性给予足量，静脉制剂可以在手术开始前依说明书给予一次负荷剂量，术后中药可以延续使用5～7天。

已有研究提示，择期PCI围手术期心肌保护至少应在手术前3天开始使用中药口服或静脉制剂，可以于手术当日或手术开始动脉穿刺成功时依说明书给予单次负荷的静脉制剂，术后中药可以延续使用5～7天。

　　部分口服中药制剂研究显示，更长时间的持续使用（2～4周），可以对心肌梗死患者的远期预后有改善。

临床可以根据患者的证候辨证，结合相关的研究结果使用。

4.5合并用药

　　目前已有的中医药PCI围手术期心肌保护研究，均为规范化治疗基础上的叠加实验，未见中药与规范化治疗西药合用发生不良反应的报告。

尚无中药不同剂型合并使用疗效及安全性研究的研究数据。

　　围手术期心肌损伤的发生、发展与转归受基础疾病、手术损伤、个人体质等因素影响，中医药防治中当综合考虑、辨证用药。