三甲医院复审准备及要求 1.docx
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三甲医院复审准备及要求1
三甲医院复审准备与要求
南方医院周春兰主任
一、医院层面
〔一〕全院宣传动员,营造深厚气氛
〔二〕成立“三甲复审〞专项办公室
〔三〕项目统筹与推进
1.原如此:
全院联动,按序推进,持续改良。
2.评审标准设置:
7章73节378条标准与监测指标,带为核心条款,共48款,例:
3.1.3.1表示第3章第1节第3条第1款。
条款下为要素:
指ABC评审要点
3.制定迎评计划,统筹评审工作
〔1〕636款细如此:
做什么,怎么做,谁来做,一条细如此,一项管理。
〔2〕医院建设计划:
根底建设、规章制度、流程、规、应急预案等等。
〔3〕执行:
培训、机关执行、临床执行。
〔4〕医院自查:
机关、职能科室、医疗质量、护理质量、根底建设
〔5〕整改、制度修订、培训、临床执行.......
〔6〕评审工作目标:
以评促改、以评促建、评建结合、全面开展。
〔四〕、评审工作职责与分工
第一章:
坚持医院公益性
第二章:
、第四章〔局部〕:
医院服务
第三章、第五章:
护理管理、患者安全
第四章与第六章〔局部〕:
医院质量
第六章〔局部〕:
医院管理
第六章〔8、9节〕:
后勤管理
〔五〕推进计划
1.编制评审任务清单与追踪要素。
2.规章制度废改立。
3.编印《应知应会手册》。
首页电子版:
近三年的病案首页上传。
5.临床科室工作推进。
〔1〕建立科室质控管理文件
〔2〕重点病历审查并记录
A.危重、疑难、死亡病例
C.新技术、新业务的病例
F.人工材料植入、置换病例
G.临床路径、单病种质控畴
6.资料汇总、信息共享〔、汇编〕:
网持续学习。
7.组织培训。
重点:
机关各处领导、机关骨干、职能科室、审组秘书、审组秘书审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。
8.组织专项审工作。
11个专项,其中一项护理服务审组模拟现场评审〔追踪法〕
9.根据审结果组织改良。
逐条评价,需有支援依据
二、护理层面
〔一〕《三级综合医院评审标准实施细如此》第五章共63个条款
3.建立护理文件的修订、审议机制
文件修订格式要求〔要有原文件时间与修改时间〕
〔1〕护理工作制度。
《护理工作制度》〔全院适用〕39条。
《手术室、护理工作制度》39条。
《新生儿科护理工作制度》20条。
制定专科应急预案,如抱错小孩,烫伤,窒息等
《消毒供给中心工作制度》19条。
〔2〕如工作方案与计划。
A医院优质护理服务规,目标与实施方案。
B推进优质护理服务的保障与考评激励机制。
C以病人为中心的整体护理工作实施方案。
D护理目标管理方案。
E护理工作与长期规划。
F专科护理人员培训方案和培训计划。
〔3〕护理常规:
《专科护理常规》、《专科危重患者护理常规》、《专科围手术期护理常规》。
《新项目、新技术护理常规》
〔4〕技术规:
《护理操作规程》、《护理技术操作常见并发症的预防与处理规》、
《防跌倒护理工作指引》、《压疮诊疗与护理规》、《静脉输液护理技术规》、《危重患者护理技术规》。
〔5〕工作流程:
A患者跌倒,坠床等意外事件报告流程。
B压疮风险评估与报告流程。
C紧急护理人力资源调配流程。
D观察、了解和处理患者用药与治疗反响的流程。
E医嘱核对与处理流程。
F输液反响处理案报告,处理流程。
G供给室工作流程。
〔6〕培训与试行:
A招募临床小教员。
B制作护理工作制度,全员学习。
C建立试题库。
D护理部培训分科室层级培训相结合。
E结合临床科室实行后反响意见在修订。
6.自查与督导:
制度标准化,标准工具化
审:
组织与屡次全院性专项检查,检查结果通报,点评分析,提出改良意见,专项工作进展改良,形成会议纪要。
〔二〕临近复审开展工作
1.复习评审标准:
人人掌握护理条款,熟悉与护理相关条款。
2.梳理支持材料:
逐条对照寻找支撑、佐证材料,具体分工至个人
4.整理护理人员档案信息,查证件。
8.补充护理人员,组织应急分队
9.结合评审标准,组织相关培训与考核
〔三〕复审须知事项
1.评审日期安排〔共3天〕
2.评审方法:
看、问〔听〕、查、问什么答什么,并拿出证据,不是这样的也要拿出证据
〔1〕行政、后勤、消防管理
〔2〕药事和药物使用
〔3〕医疗质量和患者安全管理
〔4〕医院感染控制
〔5〕护理质量与安全管理
查排班,实行责任制优质护理,不能存在功能制排班
〔6〕设施设备管理
了解护理重点、健康教育、出院指导等。
全院时间调为一致,包括所有有时间显示的仪器〔如监护仪、除颤仪、心电图机等〕,各科室挂钟、呼叫显示器、电脑等,要定期校对并调至准确。
〔1〕维护,使用。
〔2〕强检标示:
需按期检测。
〔3〕性能:
性能稳定,确保保持在备用状态。
7.抢救设备:
会用、会检查
有除颤仪、呼吸机、简易呼吸器等的科室人人会使用、会检查,有每日检查记录。
8.培训、考核
〔1〕原始资料与汇总资料一致
〔2〕培训方案、课件和影像资料
〔3〕现场操作考核:
床边查对、更换输液等临床常见操作
9.高危跌倒、压疮评估、ADL评估
注意动态评估:
术前、术后,病情变化时现次评估
科室根据医院总体应急预案制定科室实际情况应急预案
熟悉
〔1〕质量控制小组
〔2〕用管理工作找出问题,并采取针对性改良措施:
如采用根因分析法进展分析,按照PDCA方法改良
如:
A身份识别,至少同时使用2种识别方式进展身份核实。
B急诊抽血患者需要通过ID号和进展身份核实。
C标识管理:
药品、管道的标识颜色、形式。
〔3〕专科护理常规要有专科针对性
〔1〕报告制度和处理预案:
护理部制定,人人知晓
〔2〕不良事件分析、整改,员工知晓
有记录、原因分析、整改措施与效果评价针对性强。
压疮管理:
科室统计的压疮数据与上报给护理部数据一致,对于已经使用了干预措施仍发生的压疮病例要进展分析。
14.特殊科室〔必查科室〕:
新生儿科、手术室、供给室、血液透析、ICU,大科、大外科、妇儿科系统各一个科室,常查科室神经科、神经外科、消化科、呼吸科、心血管科、普外科、骨科等。
“质量与安全持续改良登记本〞,统一用PDCA表达,并电子汇总全院知晓。
2.评审分五个等级ABCDE,A-优秀,B-良好,C-合格,D-不合格,E-不适应,判定原如此是要达到B-良好档者,必须先符合C-合格档的要求,要达到A-优秀档者,必须先符合B-良好档的要求,A档要达到20%。