胫腓骨骨折.ppt

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胫腓骨干骨折,WANGBIN,历史沿革,论语：

“壮士斩其衍”医说：

首次记载胫骨多段骨折的切开复位治疗证治准绳：

手法整复和夹板外固定医宗金鉴：

详细描述出胫腓骨的解剖形态伤科汇纂：

对其骨折类型作出精确描述,概述,是最常见的严重骨骼损伤之一；多见于青壮年，高能量损伤发病率上升；多见开放性骨折，同时合并严重的软组织损伤；愈合缓慢，常常可引起永久性的后遗症；低能量损伤多见于扭伤及钝器打击；儿童多为单纯胫骨干骨折,一、应用解剖胫骨干中上段横截面呈三角形，下1/3处横截面呈四方形。

中下1/3交界处比较细，又是形态发生改变的部位，为骨折好发部位。

胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个生理弧度。

WANGBIN,解剖,胫骨前面及后面,骨折好发部位,WANGBIN,胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折。

小腿中段横断面解剖,胫骨,腓骨,皮肤,WANGBIN,认识小腿肌肉筋膜分区的意义,互不相通,深筋膜包裹,当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N-肌间隙综合征,WANGBIN,腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经。

腓总神经,腓总神经行走示意图,WANGBIN,认识“膝踝关节轴”的意义,生物力学上：

胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴,当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎,WANGBIN,正常人踝、膝关节是在两个平行的轴线上运动。

若骨折后在有成角或旋转畸形的情况下愈合，两轴关系不平行，必然导致步行和负重障碍，出现创伤性关节炎。

WANGBIN,胫、腓骨骨折特点,

（一）常为开放性，合并感染；

（二）胫骨中下1/3：

易骨折，易延迟/不愈合；（三）腓骨：

骨折较少，较易愈合；（四）胫骨有一向外生理弧度，胫骨结节和胫骨嵴是骨折复位时的骨性标志；（五）肌肉附着、内动力不平衡、滋养血管。

二、病因病理胫腓骨骨折多见于10岁以下儿童及青壮年。

儿童以胫骨干骨折最多，成人以胫腓骨干双骨折多见。

病因直接暴力：

常见于车祸伤、重物打击、挤压伤或枪击伤等，暴力多由外侧或前外侧而来，多为粉碎或横断骨折，双骨骨折时骨折线通常在同一平面，常为开放性损伤，软组织损伤严重。

WANGBIN,病因病理,WANGBIN,间接暴力：

多为扭转或传达暴力，如跌倒、高处坠落，多为螺旋或斜行骨折，胫骨中下1/3处为其形态学改变之处，是其应力集中区，易于发生骨折，双骨骨折时骨折线腓骨高，软组织损伤较轻。

WANGBIN,成人,病理影响骨折移位的因素在小腿主要是暴力的方向、肌肉的收缩、小腿和足部的重力。

肌肉的牵拉股四头肌和股二头肌、半膜肌、半腱肌分别附着在胫骨上端的前侧和内侧，使骨折近端向前、内侧移位。

WANGBIN,小腿肌肉分布不均衡产生的应力，引起断端向内、前成角移位。

重力可使骨折远端出现向外旋转或向后成角移位。

WANGBIN,胫腓骨骨折后易出现骨筋膜间隙综合症和缺血性挛缩。

骨筋膜间隙区及各间隙区内神经和血管示意图,WANGBIN,胫骨上端骨折后可损伤贴近胫骨下行的胫前、胫后动脉。

胫后动脉,胫前动脉,WANGBIN,胫骨后方营养血管,胫骨的营养血管由胫骨干上1/3的后方进入，而且胫骨中、下段缺乏软组织附着，故胫骨中下段骨折后，易发生骨折迟缓愈合或不愈合。

滋养孔,WANGBIN,临床表现与诊断,外伤史；局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著；X线（正、侧位，包括胫骨、腓骨全长）。

应当注意血管神经损伤胫骨上1/3骨折5个P：

无脉、苍白、无痛感觉异常、肌肉瘫痪筋膜间隙综合症,三、诊断要点外伤史。

局部肿痛瘀活动受限。

可有骨擦音异常活动畸形。

X线检查（包括膝、踝关节）。

5.CT检查,胫腓骨骨折X线示意图,WANGBIN,诊断,并发症,腘A损伤（上1/3骨折）,足背A、血运、局部肿胀,腓总神经损伤（腓骨颈骨折）,垂足、足背感觉迟钝,肌间隙综合征（严重挤压伤骨折）,肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛足背A搏动消失,创伤性休克,严重开放性骨折,WANGBIN,为什么胫腓骨干骨折X线摄片应包括膝、踝关节,CT检查必要性,隐匿性后踝骨折,WANGBIN,四、治疗方法治疗原则：

恢复小腿的长度和负重功能，重点处理胫骨骨折的对位对线。

（恢复胫骨的力线尤其重要）,治疗方法1、非开放治疗2、开放治疗,WANGBIN,治疗,非开放治疗,

（1）无移位骨折只需夹板固定或长腿管状石膏固定即可。

（2）有移位的稳定性骨折，手法复位夹板固定；（3）不稳定骨折，可加用跟骨牵引。

WANGBIN,治疗（手法1）,要点：

对抗牵引纠正缩短移位,WANGBIN,治疗（手法2）,要点：

在对抗牵引下，用按搽手法，纠正侧方移位,WANGBIN,治疗（手法3）,要点：

在对抗牵引下，用挤压手法纠正前后移位,WANGBIN,夹板小夹板五合一固定（五夹板固定法）。

胫腓骨骨折夹板固定示范,WANGBIN,固定,上1/3骨折夹板固定超膝不超踝。

中1/3骨折夹板固定不超膝踝。

下1/3骨折固定不超膝超踝。

注意保护内外踝及腓骨小头处皮肤。

夹板和压垫的放置应防止压疮，腓骨小头处同时更应注意避免压迫腓总神经，肿胀明显时可暂时放弃夹板固定。

WANGBIN,夹板固定,牵引跟骨牵引时进针点要比出针点低1cm（相当于15斜角），牵引时使足及踝轻度内翻，以使小腿恢复正常的生理弧度。

跟骨牵引示意图,WANGBIN,跟骨牵引,不负重锻炼是足底应放平，不可足尖着地，避免远段受力，负重锻炼应在有较多骨痂时方可进行。

（一般儿童在保守治疗4周后；成人保守治疗6周后）残余的向前成角及向内成角，可分别用两枕法和盘腿法予以纠正。

WANGBIN,功能锻炼,两枕法,盘腿法,WANGBIN,练功活动注意事项,出现向前成角，用两枕法纠正,开放治疗,WANGBIN,适应症,合并血管神经损伤,胫骨多段骨折,手法复位不成功（软组织嵌入）,合并有膝关节与踝关节损伤,开放性骨折,开放治疗,闭合性骨折：

1、首先，损伤早期合并筋膜间隙综合症者应急诊切开筋膜，彻底减压。

2、无论闭合性或开往性骨折，如合并重要血管、神经损伤，应立即切开探查、修复。

3、骨折不稳定或骨折类型复杂，闭合性治疗无法达到治疗目的或保守治疗预后较差的应手术治疗,WANGBIN,4、高能量损伤致胫腓骨干闭合性骨折往往伴有局部严重的软组织损伤、肢体严重肿胀者，如无发生筋膜间隔室综合症之虞，不建议一期行切开术,开放治疗,WANGBIN,开放治疗,开放性骨折1、及时彻底清创、探查，排除重要血管、神经损伤2、伤口清洁程度较好者，可一期行切开复位内固定术。

WANGBIN,3、伤口较大（5cm）且污染严重者，彻底清创后，一期不建议关闭伤口，应开放引流，骨折端以外固定架或跟骨牵引以维持肢体长度，保护软组织待彻底消除感染后，二期关闭伤口并行内固定术,开放治疗,WANGBIN,治疗（手术2）,手术方式,钢板螺丝钉内固定,外固定支架,交锁髓内针内固定,优点：

可达满意功能和外形，早期功能锻炼,缺点：

并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死,WANGBIN,WANGBIN,WANGBIN,WANGBIN,外固定器固定法,广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。

切开复位内固定,切开复位内固定,术后锻炼,不负重锻炼膝关节屈伸、踝关节的屈伸及旋转功能；部分负重锻炼，儿童在术后3周后；成人术后4-6周左右可部分负重锻炼完全负重锻炼应在有较多骨痂时方可进行。

（一般儿童在术后4-6周后；成人术后8周左右可负重锻炼）,WANGBIN,内治法,骨折三期辨证论治：

早期：

活血化瘀为主，辅以清热凉血、祛风解毒之法。

中期：

祛瘀和营；后期：

补气血、养肝肾、壮筋骨,WANGBIN,抬高患肢，有利于消肿；夹板固定要调节松紧度；穿针牵引和手术要预防感染。

【预防和调护】,