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第五章口腔黏膜

黏膜一词指与外界相通的体腔表面衬覆的组织。

口腔黏膜（oralmucosaororalmucousmembrane）覆盖于口腔表面，前借唇红与唇部皮肤相连；后与咽部黏膜相延续。

唾液腺通过开口于口腔粘膜表面的导管将唾液排入口腔，使口腔黏膜经常保持湿润。

口腔黏膜的形态结构依所在部位及功能特点的不同而有所不同。

硬腭和牙龈黏膜在咀嚼过程中经常受摩擦，所以有角化层；舌背黏膜与味觉感受和咀嚼有关，形成特殊的结构和味蕾及乳头；其他部位黏膜主要起衬覆作用，结构疏松，无角化。

第一节口腔黏膜的基本组织结构

口腔黏膜的组织结构与皮肤基本形似，由上皮和固有层构成，其中上皮相当于皮肤的表皮；固有层相当于皮肤的真皮，不同的是口腔黏膜无皮肤附属器。

上皮借基底膜与固有层相连，部分黏膜深部还有黏膜下层。

一、上皮

口腔黏膜上皮属复层鳞状上皮，以角质形成细胞为主。

上皮的种类为复层鳞状上皮。

根据所在部位及功能的不同，可为角化或非角化鳞状上皮。

（一）角质形成细胞有角化的鳞状上皮由四层细胞构成，从深层至表层依次为：

1.基底层（stratumbasale）位于上皮的最深面，是一层立方形或矮柱状细胞，借基底与固有层结缔组织相连。

电镜下基底细胞与结缔组织相连接处形成半桥粒，附着在基板上。

光镜下见胞核圆形，染色深。

基底细胞和邻近的棘层细胞有增殖能力，因此称为生发层（stratumgreminativum）。

2.棘层（stratumspinosum）位于粒层深部，由体积较大的多边形细胞组成。

在上皮中是层次最多的细胞。

胞核圆形或卵圆形，位于细胞中央，含1～2个核仁。

胞浆常伸出许多小的棘刺状突起与相邻的细胞相接，此突起称为细胞间桥。

细胞间桥之间为迂回的细胞间腔隙，此腔隙在牙龈和硬腭上皮更大些，所以细胞间桥更明显。

电镜下见细胞间桥的突起相接处为桥粒，此处细胞膜内有致密物质组成的附着斑（attachmentplaque），其中有张力细丝附着并折返回胞浆。

构成桥粒的蛋白质主要有两组，第一组为桥粒钙依赖性粘附蛋白，有桥粒芯蛋白（desmogleins）和桥粒胶蛋白（desmocollins）。

它们是一组跨膜蛋白，在黏膜上皮细胞间的粘附中起重要作用，象"胶水"一样将上皮细胞粘结在一起；另一组蛋白是位于细胞膜内侧的构成附着斑的蛋白，属于连接蛋白，功能是连接桥粒钙依赖性粘附蛋白和角蛋白丝。

它们主要由桥粒斑珠蛋白（plakoglobin）和桥粒珠蛋白（desmoplakins）,此外还有plakophilin,envoplakin,periplakin等。

桥粒对于维持上皮的完整性有重要作用，在某些疾病如寻常性天疱疮，钙依赖性桥粒蛋白桥粒芯蛋白3成为自身抗原，诱发产生自身抗体，桥粒的结构受到破坏，形成疱性病变。

3.颗粒层（stratumgranulosum）位于角化层深面，一般由2～3层细胞组成。

胞浆内含嗜碱性透明角质颗粒，染色深。

细胞浓缩。

其表面为正角花时，此层明显；表面为不全角化时，此层可不明显。

电镜下见近角化层的粒层细胞内张力细丝（tonofilament）致密并且与透明角质颗粒关系密切。

主要成分是纤丝聚集蛋白原（profilagrin），是在棘细胞层形成的蛋白质，有利于细胞内钙的贮存。

4.角化层（stratumcorneum）位于上皮最表层，由数层排列紧密的细胞构成。

此层细胞扁平，体积大。

细胞器及细胞核消失，胞浆内充满角蛋白。

苏木素-伊红染色为均质嗜酸性物。

细胞间桥消失。

此肿角化称正角化（orthokeratinization），如在硬腭；如果上述细胞中含有浓缩的未消失的细胞核，则称不全角化（parakeratinization），如在牙龈。

此层细胞膜消失，取而代之的是由交联的蛋白质和脂类形成的所谓的角化包膜（cornifiedenvelope）。

此包膜约15nm厚，是上皮屏障的主要构成成分。

构成此包膜的蛋白质有很多，主要有兜甲蛋白（loricrin,占交联蛋白的65%-85%），小富脯蛋白（smallpraline-richproteins）,总苞蛋白（involucrin）等。

角化包膜蛋白还和细胞内的角蛋白相交联。

角化包膜具有高度的抗溶解性，同时具有较强的柔韧性，能很好地保护深层的上皮细胞。

非角化上皮由基底层、中间层和表层构成。

基底细胞形态同角化上皮；中间层细胞相当于角化上皮的棘层，但细胞体积大，细胞间桥不明显，胞浆中张力细丝不成束；表层细胞扁平，有细胞核，胞浆含糖原，染色浅，张力细丝分散，细胞器少。

中间层为棘层和表层的过度。

非角化上皮无颗粒层和角化层。

口腔上皮始终处于更新状态。

目前认为生发层的细胞由两种细胞构成，即干细胞（stemcells）和扩增分化细胞（amplifycells）。

干细胞数量少，分裂形成基底细胞并维持上皮的增殖能力；扩增分化细胞数量多，来自于干细胞的分裂，再经过多次分裂后分化成熟，不断向上皮表面移动，在移动过程中不断分化并发生形态变化，最后达到上皮表面并脱落于口腔中。

目前认为口腔上皮的干细胞位于上皮钉突顶部的基底层细胞中，是上皮分化最低的细胞。

细胞器少核质比例高，表达细胞角蛋白19，B1整合素和Bcl-2蛋白。

正常情况下脱落的细胞数量与新生的细胞数量保持平衡，如此平衡被打破，将产生上皮增生或萎缩性病变。

在细胞从基底层向表面移动的过程中，细胞内不断合成蛋白质，其中很重要的一种是中间丝角蛋白，电镜下为张力细丝，化学组成为细胞角蛋白（cytokeration）,是主要的细胞骨架蛋白，对维持细胞的形态很重要。

目前已得到证实的角蛋白有20多种。

它们分为碱性和酸性两种，在上皮中角蛋白都是碱性和酸性成对表达。

角化口腔上皮中，基底层表达角蛋白5和14；棘层中表达角蛋白1，10和6，16，近颗粒层表达k2角蛋白。

在非角化口腔上皮，基底层表达角蛋白5，14和19；棘层表达角蛋白4，13。

病理状态下的口腔上皮常常有角蛋白类型的改变，如在白色海绵状斑痣，角蛋白4和13的基因发生突变，棘层细胞内角蛋白丝断裂并在细胞核周围聚集。

（二）非角质形成细胞口腔黏膜上皮内还分布一些不参与上皮细胞增生和分化的非角质形成细胞。

包括黑素细胞、朗格汉斯细胞和梅克尔细胞。

在普通切片下，它们的胞浆不着色，因此称为透明细胞。

1.黑素细胞（melanocyte）位于口腔黏膜上皮的基底层。

约在胚胎第11周由神经嵴细胞迁移而来并在此分裂繁殖。

光镜下胞浆透明，胞核圆形或卵圆形。

特殊染色见胞浆有树枝状突起伸入基底细胞或棘细胞之间。

胞浆内含黑素颗粒，并且可经细胞突起排出，再进入邻近的角质形成细胞内。

黑素细胞无张力细丝及桥粒。

内质网和高尔基复合体发达。

对银染色、多巴染色、S-100蛋白染色呈阳性反应。

临床上，牙龈、硬腭、颊和舌常见黑色素沉着。

因此这些部位也是黑色素性病变的好发部位。

较重的色素沉着包括黑素细胞内的色素及传入邻近细胞的色素。

2.朗格汉丝细胞（Langerhanscell）也是一种有树枝状突起的细胞。

主要位于棘层，也见于基底层，来自于造血组织。

该细胞在上皮内不同部位其数量和功能均有所不同。

常规染色胞浆透明，核深染，对多巴染色呈阳性反应。

电镜下见此细胞无张力细丝，无桥粒，胞浆内有特殊的棒状或球拍样颗粒，称朗格汉斯颗粒或Birbeck颗粒，有单位膜包绕。

此细胞与粘膜的免疫功能有关，其细胞表面特征与巨噬细胞很类似，含Ia抗原、ATP酶、HLA-DR抗原和CD1抗原，有Fc-IgG和C3受体。

作为一种抗原呈递细胞，可以激活T淋巴细胞。

3.梅克尔细胞（Merkelcell）此细胞位于基底层，长成群分布，可能来自于神经嵴或上皮细胞。

H-E染色切片中，染色较角质形成细胞浅。

电镜下一般无树枝状突起，细胞内有少量张力细丝，偶见借桥粒与邻近角质形成细胞形成细胞连接。

胞浆内可见发达的高尔基复合体和小而圆的电子致密性膜被小泡，内含神经递质。

在邻近与神经末梢形成的突触样连接的胞浆中，常见此种小泡，可释放神经递质，引发冲动。

此种细胞是一种压力或触觉感受细胞。

（三）上皮与结缔组织交界口腔黏膜上皮与其深面的固有层结缔组织紧密结合。

它们之间的交界面并不是一条直线，而是固有层结缔组织形成许多乳头状突起，上皮深面形成许多上皮嵴（epithelialridges），二者紧密镶嵌在一起。

光镜下可见上皮和固有层之间有一膜状结构，称基底膜（basementmembrane），厚约1～4μm，PAS染色阳性。

电镜下基底膜由三部分组成：

1.透明板（laminalucida）厚约45nm，紧邻上皮基底细胞，为电子密度小的板状结构。

在与基底细胞半桥粒相对应的区域电子密度较高。

2.密板（laminareticularis）厚约50nm，位于透明板深面。

紧邻固有层，电子密度较密板低。

由相对纤细的半环行纤维构成，半环行纤维的两端埋入密板中。

其纤维称锚纤维（anchoringfibril）。

固有层的胶原纤维穿过锚纤维形成的环状空隙与密板紧密连接。

透明板和密板来自于上皮细胞，统称基板（basallamina），其主要成分是Ⅳ型胶原蛋白和层粘连蛋白；网板来自于固有层，主要成为是Ⅶ型胶原蛋白。

某些疾病时如类天疱疮，上皮和结缔组织在透明板处分类而形成上皮下疱；在癌前病变时，基底膜中的Ⅳ胶原蛋白等成分也会发生改变，有利于癌变细胞向结缔组织中浸润。

二、固有层

固有层（laminapropria）由致密的结缔组织组成。

其中伸入上皮部分的乳头称为乳头层，其余部分称网状层。

乳头层胶原纤维较细，排列疏松；乳头的长短依所在部位有所不同，在咀嚼黏膜较长，在被覆黏膜网状层较发达。

血管和神经纤维通过网状层进入乳头层，形成毛细血管网和神经末梢，部分神经末梢可进入上皮内。

固有层深面可有与之过度的黏膜下层，或直接附着在骨膜上。

固有层的基本细胞成分是成纤维细胞，有合成和更新纤维及基质的功能。

除此之外还有组织细胞、未分化的间充质细胞、肥大细胞等。

固有层的纤维主要是Ⅰ型胶原纤维，此外还有弹性纤维。

基质为无定型物，重要成分是透明质酸、蛋白多糖和血清蛋白等。

固有层对上皮细胞的分化具有调控作用。

三、黏膜下层

黏膜下层（submucosa）为疏松结缔组织，内含小延腺、较大的血管、淋巴管、神经及脂肪组织。

其功能主要是为固有层提供营养及支持。

黏膜下层主要分布在被覆黏膜，在牙龈、硬腭的大部分区域及舌背无黏膜下层，固有层与其深部的古或肌肉直接紧密相连。

第二节口腔粘膜的分类及结构特点

口腔黏膜根据所在部位和功能可分为三类，即咀嚼黏膜、被覆黏膜和特殊黏膜。

一、咀嚼黏膜

咀嚼黏膜（masticatorymucosa）包括牙龈和硬腭黏膜，在咀嚼时承受压力和摩擦。

咀嚼黏膜的上皮有角化，正角化时有明显的粒层；不全角化时粒层不明显。

棘层细胞间桥明显。

国有层厚，乳头多而长，与上皮棘呈指状镶嵌，形成良好的机械附着；胶原纤维束粗大并排列紧密。

固有层深部或直接附着在骨膜上，形成黏骨膜；多借黏膜下层与骨膜相连。

咀嚼黏膜与深部组织附着牢固，不能移动。

1.硬腭腭黏膜由两部分组成，前2/3为硬腭，后1/3为软腭。

硬腭黏膜呈浅粉红色。

表面角化层较厚，以正角化为主。

国有层具上述咀嚼黏膜特征。

根据有无黏膜下层可将其分为牙龈区、中间区、脂肪区和腺区四部分。

牙龈区和中间区无黏膜下层，固有层与骨膜紧密相连；脂肪区与腺区有黏膜下层，其中有很多胶原纤维将脂肪和腺体分成若干大小不一、形状各异的小隔。

腺区内的腺体与软腭的腺体连为一体，为纯黏液腺。

硬腭前方正中有切牙乳头。

乳头和上皮下为致密的结缔组织，其中有退化的鼻腭管的口腔部分。

这是一条盲管，长度不定，内衬假复层柱状上皮。

上皮内还有许多杯状细胞，并有黏液腺体开口至此管腔内。

硬腭前方侧部有黏膜皱襞，称腭皱襞，其隆起部分由固有层致密的结缔组织组成。

在中间区即腭中缝的固有层内有时可见上皮珠，在切牙乳头处更常见，细胞呈同心圆状排列，中央常发生角化，是腭突胚胎融合时六下的上皮残余。

硬腭黏膜与软腭粘膜相延续，二者有明显的分界。

软腭黏膜无角化，固有层乳头少而短，黏膜下层疏松，含腭腺。

2.牙龈见牙周组织。

二、被覆黏膜

口腔黏膜中除咀嚼黏膜和舌背黏膜以外者均称被覆黏膜（liningmucosa）。

其表面平滑，粉红色，无角化。

固有层含胶原纤维、弹性纤维和网状纤维。

胶原纤维束不如咀嚼黏膜者粗大，上皮与结缔组织交界比较平坦，结缔组织乳头较短粗。

有较疏松的黏膜下层。

被覆黏膜富有弹性，有一定的活动度。

1.唇唇可分为外侧的皮肤，内侧的黏膜及二者之间的移行部唇红。

唇黏膜上皮为无角化复层磷状上皮，中间层较厚，固有层为致密的结缔组织。

其乳头短而不规则。

黏膜下层较厚，与固有层无明显界限，含小延腺、脂肪，深部附着于口轮匝肌。

唇红的上皮有角化，细胞中含较多的角母蛋白，透明度较高；固有层乳头狭长，几乎达上皮表面，乳头中含许多毛细血管袢，血色可透过表面上皮使唇部呈朱红色。

当贫血或缺氧时，唇红表现为苍白或发绀。

唇红部黏膜下层无小延腺及皮脂腺，故易干裂。

唇红部向外无唇部皮肤相延续。

表皮角化，真皮和皮下组织有皮肤附属器。

2.颊黏膜颊黏膜的组织结构与唇黏膜相似。

上皮无角化，固有层结缔组织较致密，黏膜下层较厚脂肪较多，有较多的小延腺称颊腺，其前方与唇腺、后方与磨牙后腺相邻。

颊黏膜借黏膜下层附着于颊肌上，有一定张力，在咀嚼活动中不出现皱褶。

在口角后方的颊黏膜咬合线区，有时可出现成簇的栗粒状淡黄色小颗粒，为异位的皮脂腺，称福代斯斑（Fordycespot）。

3.口底和舌腹黏膜口底黏膜较薄，松弛地附着于深层组织上。

固有层乳头短，黏膜下层含脂肪组织。

在舌下皱襞处有舌下腺。

口底黏膜与下颌舌侧牙龈相连，二者有明显的界限；向后与舌腹黏膜相延续。

舌腹黏膜光滑而薄，上皮无角化，结缔组织乳头多而短。

黏膜下层不明显，黏膜紧接舌肌束周围的结缔组织。

4.软腭黏膜软腭黏膜与硬腭黏膜相延续，色较硬腭深。

固有层血管较多，固有层与黏膜下层之间有弹力纤维分隔。

黏膜下层含黏液腺。

三、特殊黏膜

特殊黏膜（specializedmucosa）即舌背黏膜。

它与口腔任何部位的黏膜都不同。

尽管它在功能上属于咀嚼黏膜，但又具有一定的延伸度，属于被覆黏膜的特点。

此外，舌背黏膜表面具有许多不同类型的乳头。

黏膜上皮内还有味觉感受器即味蕾。

舌为肌性器官，主要由纵横和垂直交错的肌群组成，表面被覆以黏膜。

舌的前2/3为舌体，后1/3为舌根，二者以人字形浅沟（界沟）为界。

接沟以前为舌体，界沟以后为舌根。

在舌背正中线有一不甚明显的凹陷，称舌盲孔，为胚胎时期甲状舌管始端的遗迹。

舌背黏膜呈粉红色。

上皮为复层鳞状上皮，无黏膜上皮，有许多舌肌纤维分布于固有层，故舌背黏膜牢固地附着在舌肌而不易滑动。

舌体部的舌背黏膜表面有许多小突起，称舌乳头。

根据其形态、大小和分布位置可分为丝状乳头、菌状乳头、轮廓乳头和叶状乳头。

每一个乳头内部都有一个由固有层形成的轴心，称初级乳头。

初级乳头的固有层内有丰富的血管、胶原纤维和弹性纤维。

1.丝状乳头（filiformpapilla）数目最多，遍布于舌背，舌尖部最多。

丝状乳头体积较小，高约1～3mm，尖端多向后方倾斜，末端具有毛刷样突起。

乳头表面有透明角化上皮细胞。

上皮的浅层细胞经常有角化和剥落现象。

如角化上皮没落延迟，同时与事物残渣、唾液、细菌等混杂，附着与乳头表面即形成舌苔。

舌苔的色泽、分布、厚薄、干腻等变化可放映一些全身状况的改变，临床上是中医辨证施治的重要依据。

除舌苔外，当丝状乳头萎缩时，舌面光秃。

如在舌苔没剥脱使舌背呈地图样时呈地图舌。

丝状乳头在青年时期最发达，至老年渐变平滑。

2.菌状乳头（fungiformpapilla）数目较少，分散于丝状乳头之间，位于舌尖和舌侧缘，色泽较红，呈圆形头大颈细的突起状，高约0.7～1.5mm，直径约0.4～1.0mm，上皮较薄，表层无角化，固有层血管丰富，因而呈红色。

有的菌状乳头的上皮内可见少数味蕾，有味觉感受作用。

当多个菌状乳头增生、肿胀、充血时，舌表面似草酶状，称草莓舌。

当菌状乳头、丝状乳头均萎缩，致使舌乳头消失呈光滑的片状、平如镜面时，称光滑舌或镜面舌。

3.轮廓乳头（vallatepapilla）在舌乳头中体积最大，数目最少，约8～12个，沿界沟前方排列一列。

给乳头呈矮柱状，高约1～1.5mm，直径约1～3mm，每个乳头的四周均有深沟（轮廓沟）环绕，轮廓沟外的舌粘膜隆起，形成乳头的轮廓结构。

此乳头表面上皮有角化，但乳头的侧壁即轮廓沟壁上皮无角化，其上皮内有许多染色浅的卵圆形小体，称味蕾。

在轮廓沟底附近的舌肌纤维束间有较多纯浆液腺，即味腺或称埃伯纳腺（Ebnergland）。

味腺导管开口于轮廓沟底，其分泌物的冲洗作用可清除食物残屑，溶解食物，有助于味觉感受器发挥味觉感受作用。

4.叶状乳头（foliatepapilla）位于舌侧缘后部，在人类此乳头为退化器官，呈5～8条平行排列的皱襞。

正常时此乳头不明显，炎症时往往肿大，且伴疼痛。

5.味蕾（tastebud）是味觉感受器，为位于上皮内的卵圆形小体，长约80μm，厚约40μm，主要分布于轮廓乳头靠近轮廓沟的侧壁上皮，它处如菌状乳头、软腭、会厌等上皮内亦可见味蕾分布。

味蕾是上皮分化成的特殊器官。

其基底部位于基底膜之上，表面由角质形成细胞覆盖，中央形成圆孔即味孔通于口腔。

光镜下，构成味蕾的细胞有两种，即亮细胞和暗细胞。

前者较粗大，后者较细长。

细胞长轴与上皮表面垂直。

近味孔处的细胞顶部有指状细胞质突起称味毛。

电镜下味蕾由四种细胞构成。

Ⅰ型为暗细胞，胞浆电子密度大，顶端胞浆含致密颗粒，约占味蕾细胞的60%。

胞浆顶端有30～40个微绒毛；Ⅱ型细胞为亮胞浆细胞，微绒毛少，顶端胞浆终止在味孔内，占味蕾细胞的30%左右；Ⅲ型细胞约占味蕾细胞的7%，形态似Ⅱ型细胞，但无微绒毛。

细胞钝圆，近味孔；Ⅳ型细胞位于味蕾基底部，称基底细胞，占味蕾细胞的3%左右。

神经末梢从味蕾基底部进入味蕾，可一直分布到近味孔处，与Ⅲ型细胞有化学突触形成，与其他细胞化学突触形成，因此Ⅲ型细胞可能是味细胞。

味蕾细胞与周围上皮细胞之间有连接复合体封闭。

味蕾的功能是感受味觉。

其中舌体的菌状乳头主要感受甜、咸味；叶状乳头处味蕾主要感受酸味；轮廓乳头、软腭及会厌处味蕾主要感受苦味。

在舌背的V形沟后方即舌根黏膜表面被覆非角化鳞状上皮。

黏膜表面可见圆形或卵圆形小突起，呈舌滤泡（lingualfollicle）。

镜下见每个滤泡含1个或1个以上的淋巴小结。

可含生发中心。

多数舌滤泡的中心都有1个小凹陷，呈舌隐窝（lingualcrypt），隐窝内衬复层鳞状上皮，含小延腺的开口。

舌根部的舌滤泡统称舌扁桃体，与腭扁桃体和咽扁桃体一起构成口咽部的淋巴环。

第三节口腔粘膜的功能和增龄变化

一、口腔粘膜的功能

口腔黏膜具有的保护性功能主要体现在抵抗机械刺激和限制微生物和毒性物质的侵入。

咀嚼期间口腔黏膜常常承受压力、切力、牵引力和摩擦力，黏膜的结构适应承受这些力。

例如硬腭和附着龈黏膜有角化层以抵抗摩擦，并且紧密附着于其下方的骨组织以抵抗切力和压力；颊粘膜易于活动并富有弹性利于组织的扩展，从而可缓解牵拉力。

口腔内有大量的微生物以及它们的毒性产物和其他潜在的有害物质，口腔黏膜上皮是限制它们进入机体的主要屏障。

口腔黏膜还有感觉功能，可对疼痛、触动和温度作出反应，还有特殊的感觉系统即味觉。

在某些方面，感觉功能具有保护性，因为口腔黏膜的感受器能启动吞咽，恶心和流延等反射。

此外口腔黏膜还与唾液的分泌以及某些药物的渗透性吸收有关。

二、口腔黏膜的增龄变化

口腔黏膜组织结构的增龄变化比较明显。

首先是上皮萎缩变薄，上皮细胞及胞核的体积均发生变化。

由于上皮钉突变短，使上皮与结缔组织的接触面变平。

此外舌背黏膜丝状乳头数量减少，叶状乳头可增生。

此时饮食中如缺乏维生素B等营养成分，上述变化则更明显。

随年龄的增长，机体代谢活动降低。

固有层结缔组织总量减少，成纤维细胞收缩，胞核减少，胶原纤维裂解，出现玻璃样变，弹力纤维增多。

血管变化也较明显。

唇及颊可出现血管痣，舌腹可出现静脉曲张性小结，此种改变与患者心血管状态无明显关系。

神经末梢的密度降低，味蕾数量减少。

黏膜感觉功能下降。

上皮和结缔组织的细胞增殖活动和组织更新仍较活跃。

黏膜各处的小延腺发生明显萎缩，被增生的纤维组织取代。

所以在老年患者中，特别是绝经后的女性往往出现口干、黏膜烧灼感及味觉异常等。