邢台市城乡居民基本医疗保险实施意见暂行征求意见稿Word格式.docx

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在本市居住一年以上且未在原籍参加基本医疗保险的外来经商和务工人员及其未成年子女；

本市辖区内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）在校生（以下统称大学生）。

中小学生及托幼机构儿童原则上应在户籍地参加城乡居民基本医疗保险。

参加城乡居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。

（二）参保登记和缴费。

1.城乡居民基本医疗保险参保登记

（1）城乡居民首次办理参保登记需提供的材料。

符合参保条件办理参保登记的参保对象应提供户口簿（或居住证）、身份证及其复印件。

符合参保条件的大学生提供学籍证明、身份证及其复印件。

（2）城乡居民参保应在规定的期限内持相关材料到相应的机构办理参保登记。

同一户口薄内符合参保条件的成员须全部参保。

城镇居民及农村居民分别持所需材料到户籍所在地居委会及村委会办理参保登记；

外来务工、经商人员及其家庭成员到其居住地所在居委会或村委会办理参保登记。

居委会及村委会将参保信息汇总后上报所属街道办事处、乡（镇）政府。

大学生参保由各高校统一登记，并将参保登记信息报所辖区经办机构。

其他教学单位可参照执行。

2．办理参保登记后，城乡居民应在规定的时限内按照税务部门的要求办理缴费手续。

（1）村委会、社区居委会代收代缴的，继续实行“政府统一组织，多方协作配合，委托村委会、社区居委会代收代缴”模式，以家庭为单位统一代收参保费用。

（2）实行网上缴费的，缴费人可通过税务部门提供的电子缴费渠道、自助缴费机和其他特色软件进行缴费，城乡居民也可到当地相关银行网点或税务征收大厅自行缴费。

（3）城乡居民中建档立卡贫困人员；

特困供养人员；

最低生活保障对象；

重度残疾人；

低收入家庭中的未成年人和60周岁以上的老年人；

重点优抚对象；

城镇“三无”对象；

孤儿；

其它符合规定的人员，参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道按规定予以资助。

其中城乡居民中建档立卡贫困人员、特困供养人员医保个人缴费部分由财政全额资助。

其他符合救助人员应全额缴费，然后到相关部门申领财政补助。

（4）根据《河北省人力资源和社会保障厅、河北省财政厅、河北省教育厅关于进一步做好将大学生纳入城镇居民基本医疗保险工作的通知》（冀人社字〔2009〕73号）文件精神，市医疗保险经办机构协助所在辖区经办机构列出大学生参保补助资金核拨清单，按学校隶属关系分别报省财政部门、市财政部门核拨大学生参保补助资金。

3．城乡居民基本医疗保险的保险年度为自然年度。

每年9月1日至11月30日为集中缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险费的时间。

复退士兵、外出务工、经商的城乡居民个人参保缴费时间可根据实际情况在次年的2月份集中补缴。

自缴费次月起享受相关待遇。

　　符合国家计划生育政策、父母均已参加基本医疗保险的新生儿，出生之日起视同参加城乡居民基本医疗保险，但需在出生后三个月内办理参保登记和缴费手续。

大学生医疗保险年度为当年9月1日零时至第二年8月31日24时。

大学生毕业之年医疗保险待遇年度延长至当年12月31日24时（期间已就业并参加了城镇职工基本医疗保险的除外）。

4．参保登记和缴费的组织管理。

县（市、区）政府负责本辖区城乡居民参保组织工作，并将乡（镇）政府、街道办事处辖区内城乡居民参保工作情况纳入政府工作年度目标考评。

乡（镇）政府、街道办事处负责本辖区城乡居民基本医疗保险的参保组织和政策宣传工作，加强与医保、税务、财政等部门相关工作的衔接，按照税务部门的要求做好基金征缴工作；

居委会负责本辖区内城镇居民的参保工作；

村委会负责对农村居民按村、组、户进行登记造册、统计工作，按照税务部门的要求做好保险费代收工作。

乡（镇）政府、街道办事处在收缴居民参保资金的同时，要以街道、村为单位，认真仔细核实参保居民名册、资格和证明材料等，按照乡镇（街道）、村、组、户列序将参保居民完整信息及时准确录入至税务部门提供的申报模板，并按照税务部门的要求将费款及时申报缴纳。

（三）基金筹集和管理。

1．城乡居民基本医疗保险基金构成：

参保居民个人缴纳的医疗保险费；

各级政府的补助资金；

社会捐助的资金；

城乡居民基本医疗保险基金的利息收入；

依法纳入的其他资金。

2．建立城乡居民基本医疗保险的居民个人缴费标准及财政补助调整机制，个人缴费标准依据相关文件进行调整，各级财政对城乡居民参保补助标准按当年国家政策公布标准执行。

按照财政补助分级承担机制，城乡居民基本医疗保险地方财政补助资金由市、县（市、区）财政列入年度预算。

未成年人和在校学生的父母或监护人有单位的，个人缴费部分可由父母一方或监护人所在单位负担。

鼓励用人单位或村（居）集体对职工直系家属或村民个人缴费给予部分或全额补贴。

3．城乡居民基本医疗保险执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预、决算制度。

城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理。

基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

4．城乡居民基本医疗保险基金主要用于支付普通门诊统筹基金（大学生普通门诊包干费用、普通门诊个人账户资金）、门诊特殊慢性病、住院统筹、意外伤害保险、大病保险等政策规定内应由医保基金支付的费用。

普通门诊个人账户资金和住院统筹基金分别列账，单独统计。

（四）医疗保险待遇。

1．普通门诊个人账户资金暂按每人每年60元的标准从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，用于支付参保居民在县域内定点医疗机构门诊就诊发生的门诊费用或住院时自负部分，年终不清零，家庭成员可共享、可结转继续使用，可继承。

大学生普通门诊包干费用暂按每人每年60元的标准划拨，委托各高校包干使用，负责大学生的各类门诊费用，超支不补，结余下年度继续使用。

城乡居民基本医疗保险门诊统筹办法和一般诊疗费拨付方式另行制定。

2．门诊特殊慢性病待遇。

门诊特殊慢性病起付标准为400元，政策范围内的医疗费用支付比例为60%，具体管理办法另行制定。

　　3．住院医疗待遇

（1）起付标准为：

统筹区内乡镇卫生院100元，一级定点医疗机构300元，县二级定点医疗机构500元，市二级定点医疗机构800元，三级定点医疗机构1500元，市外定点医疗机构3000元。

（2）政策范围内的医疗费用支付比例为：

统筹区内一级定点医疗机构为90%，二级定点医疗机构为80%，三级定点医疗机构为65%；

市外定点医疗机构为50%。

对二级（含）以上的市级医院实行分段报销政策：

市级医院住院合规费用15000元（含）以下的费用段降低5%报销比例，15000元-10万元（含）的合规费用段按标准报销比例，10万元以上的合规费用段增加5%报销比例。

各县（市、区）可根据本地实际情况制定本区域内分段报销政策。

（3）参保居民因同一种疾病，从上级医院转入下级医院连续住院治疗的（24小时内），在计算下级医院住院报销费用时，不再扣除下级医院住院起付线；

从下级医院住院转往上级医院继续住院治疗的（24小时内），在计算住院报销费用时，将下级医院起付线费用从上级医院起付线中扣除。

恶性肿瘤放化疗、尿毒症肾透析住院的每年扣除一次最高起付标准。

政策范围内的医疗费用是指在剔除各种政策规定个人先行自付的费用、超标准床位费、起付标准、全自费费用、限价材料的超限费用等之后的部分。

（4）城乡居民基本医疗保险住院统筹基金年度最高支付额度为15万元。

（5）重大疾病医疗救治办法另行规定。

4．完善城乡居民大病保险制度。

根据经济社会发展水平、医疗消费水平、基本医疗保险筹资能力、基本医疗保险保障水平等因素，每年从城乡居民基本医疗保险基金中按一定标准划出作为城乡居民大病保险的保费，城乡居民大病保险的承办公司通过公开招标确定。

城乡居民大病保险保费划入标准、起付线、支付比例、最高限额等可根据大病保险基金运行情况和政策的变化进行适时调整。

城乡居民大病保险年度实施方案另行制定。

5．城乡居民基本医疗保险、大病保险的目录按照《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《河北省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》的最新规定执行。

　　住院医疗中使用的甲类药品、甲类诊疗服务项目全额纳入城乡居民基本医疗保险按规定的比例支付；

使用乙类药品、乙类诊疗服务项目，个人需先自付5%后，再按照规定的比例支付。

　　城乡居民基本医疗保险体内置放材料的最高限价标准另行制定。

　　参保居民住院床位费支付标准，按照一级（含一级以下）医院床位费12元/日、二级医院床位费16元/日、三级医院床位费20元/日、重症监护室床位费50元/日的标准执行；

低于规定标准的，据实结算，高于规定标准以上的部分，由个人自付。

6．符合国家计划生育政策的参保居民住院分娩发生的政策范围内的医药费用，纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金支付范围，并设最高支付限额，具体标准为：

单胎顺产500元，多胎顺产800元，单胎剖腹产2000元，多胎剖腹产2500元。

因异位妊娠、病理性妊娠、产后并发症等产生的符合规定的住院医疗费用纳入住院统筹基金支付范围。

7．参保居民因急诊、急救就近在非医保定点医疗机构住院或出差、探亲等期间因急诊、急救在当地医保定点医疗机构住院的，按转外定点医疗机构的待遇标准支付住院医疗费。

8．参保人员在统筹区域内就医遵循分级诊疗政策，应当选择县域内定点医疗机构首诊。

因所患疾病在县域外定点诊治的，需办理转诊手续，具体办法另行制定。

9.参保人员因病情,需要到市外定点医疗机构就医住院的，应到市内二级及以上定点医院办理转院手续并经城乡居民医疗保险经办机构备案。

按规定办理了转院及备案手续的，按市外的标准比例支付住院医疗费；

未办理转院手续，只办理备案手续的，报销比例在标准比例的基础上降低10个百分点；

未按规定办理转院和备案手续的，报销比例在标准比例的基础上降低20个百分点。

10．城乡居民建立意外伤害险制度。

意外伤害险所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中每年按一定标准划出，通过公开招标确定承办公司。

参保居民因自身责任发生意外伤害所发生的门诊、住院医疗费，按照城乡居民基本医疗保险政策规定比例支付。

城乡居民意外伤害险实施办法另行制定执行。

11．参保居民跨年度住院的，定点医疗机构应在当年12月31日为住院的参保居民办理住院费中途结算手续，起付标准按一次执行。

12．参保居民因下列情况发生的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金、大病医疗保险基金不予支付：

应当从工伤保险基金中支付的；

应当由第三人负担的；

应当由公共卫生负担的；

在国外或港、澳、台地区就医的；

因斗殴、酗酒、吸（戒）毒、自残、违法犯罪等所致的；

按有关规定不予支付的其他情形。

（五）医疗保险服务。

1．城乡居民基本医疗保险基金实行调剂金制度，调剂金由市级管理，从筹集的城乡居民基本医疗保险基金总额中按比例提取，按规定用于弥补所属县（市、区）基金合理超支缺口。

实行专款专用、收支两条线管理。

设立市调剂金账户，用于集中管理市级调剂金。

城乡居民基本医疗保险市级统筹调剂金管理使用办法另行制定。

风险基金的提取和使用按照有关规定执行。

2．市医疗保险经办机构负责指导全市各县（市、区）城乡居民基本医疗保险经办相关业务工作；

制定全市城乡居民基本医疗保险业务经办流程；

统筹全市城乡居民基本医疗保险基金管理、统计分析工作。

各县（市、区）医疗保险经办机构负责经办本行政区域内的城乡居民基本医疗保险工作。

3．市、县（市、区）医疗保险经办机构开展城乡居民基本医疗保险所需正常工作经费列入同级财政年度预算，不得在基金中列支。

4．建立全市统一的城乡居民基本医疗保险网络信息系统，提高城乡居民基本医疗保险经办服务水平。

市医疗保障部门负责城乡居民基本医疗保险信息系统建设及维护；

县（市、区）医疗保障部门负责为辖区内定点医疗机构对接城乡居民基本医疗保险信息系统及相关设备的联网工作。

5．城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理，医疗保险经办机构要与属地定点医疗机构依法签订协议。

服务协议应明确双方的权利、责任和义务。

协议双方应认真履行协议，违反服务协议规定的，由违约方承担相应的责任。

6．定点医疗机构应当成立相应的管理机构，建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行城乡居民医保政策规定和医疗保险服务协议，配备专（兼）职管理人员，做好城乡居民医保的内部管理和服务工作。

7．定点医疗机构为参保居民提供医疗服务时应当认真核对患者身份信息，严格执行城乡居民基本医疗保险政策的各项规定，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

8．参保居民因病情需要转往市外定点医疗机构治疗的，须携带医疗保障身份凭证及医院的转诊证明到参保地的医疗保险经办机构办理备案手续。

（六）费用结算。

1．参保居民在统筹地区定点医疗机构就诊发生的医疗费用，个人应负担的部分，由个人支付；

应由统筹基金支付的部分，由统筹基金支付。

2．参保居民非本人原因造成未刷卡或因急诊急救在非医保定点医疗机构住院治疗的，出院后持身份证、医疗保障身份凭证医疗保障身份凭证、住院发票等医疗保险经办机构规定的材料到参保地医疗保险经办机构申请支付医疗费用。

3．参保居民因突发疾病在门急诊抢救死亡所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用，参保居民家属持医疗保险经办机构规定的材料到参保地医疗保险经办机构申请支付医疗费用。

4．参保居民办理入院前因同一病种在定点医疗机构发生的门诊诊疗费与转入住院的费用纳入住院费用一并计算，定点医疗机构未将其纳入住院费用的，参保居民可凭缴费发票和相关证明材料到参保的医疗保险经办机构按住院政策规定支付。

5．医疗保险经办机构与定点医疗机构结算费用时，应预留服务质量保证金，根据年度考核结果返还。

考核办法由市医疗保障部门、市财政部门另行制定。

四、监督管理。

1．职责分工。

市、县两级医疗保障部门是城乡居民基本医疗保险工作的主管部门，其所属的医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险的具体承办工作。

发改、财政、审计、卫健、民政、教育、公安、市场监管、残联、税务等部门，按照各自的职责范围，配合做好实施工作。

2．市、县（市、区）医疗保障部门、财政部门应加强基金支出监督管理，市、县（市、区）医疗保险经办机构要严格按照有关政策规定及医疗保险服务协议确定的支付范围，加强基金支付审核，任何单位和个人不得擅自扩大基金支付范围、提高医疗待遇支付标准。

3．城乡居民基本医疗保险工作人员在城乡居民基本医疗保险服务、管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分;

构成犯罪的，依法追究刑事责任。

4．市、县（市、区）医疗保障部门设立举报电话，通过网站、邮箱等多种投诉方式，接受、鼓励参保人员及社会各界人士广泛监督，并接受市、县（市、区）审计、财政部门的审计和监督。

本办法所列条款与今后国家省出台的有关政策、文件、规定不相符的，由市医疗保障局报市政府批准后，按国家省最新规定执行。