口腔科护理工作规章制度文档格式.docx

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（三）供应室工作制度

1、供应室工作人员应熟悉各类物品的性能、用途、清洁、保养、灭菌方法，并严格执行各类物品处理操作规程。

2、保证供应，负责各科的供应物品的下送下收。

3、严格无菌操作规程及消毒制度：

1〉消毒员应掌握消毒灭菌规则，并严格操作规程，根据器械性能要求选用适当的灭菌及灭菌时间，保证灭菌效果及安全。

2〉领取无菌物品时，必须衣着整洁，洗净双手，戴好帽子和口罩。

3〉高压灭菌包包布应清洁完整无损，包装严密，大小适宜。

4〉预真空灭菌器物不能超过容量的90%。

，亦不能少于10%，以防“小装置效应”。

5〉高压蒸汽灭菌器按规定定时进行工艺监测及灭菌效果监测。

6〉烧制蒸馏水的全套装备每次使用前冲洗，每周彻底清洗一次。

7〉各类压力蒸汽灭菌器按规定进行日保养、周保养及月保养。

8〉质量监测员应定时进行各项工作质量监测，并有记录可查.

9〉已灭菌的物品和未灭菌的物品，应严格分开放置以免混淆。

4、保证各类器材完整，金属器械应洗净擦油，牙科手机应每次注油养护。

5、室内应保持整洁，地面、台面每日用含氯消毒剂拖抹2次，空气消毒1次。

（四）手术室护理工作制度

1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等，保持室内整洁。

进人手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

2、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗，不遵守手术室工作制度者，手术室负责人有

权拒绝进入手术室，并通知有关部门。

3、进手术室见习、参观1~2人需经科主任及手术室护士长同意，3人以上需报医务科批准。

见习和参观者，应接受手术室医护人员的指导，不得任意游动及出人。

4、手术室的药品、器材、敷料，应由专人负责保管放在固定位置。

各项急症手术的全套器材，电气和蒸汽设备应经常检查，以保证手术的正常进行。

手术室器械一般不得外借，如外借，须经手术室护士长同意并经护理部报业务院长批准方可办理暂借手续。

麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。

5、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。

手术前、后，手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理干净被血污染的器械和敷料，一切物品用后必须进行清洁和检查并归还原处。

若无条件时，应先作无菌手术，后作有菌手术，夜间及节假日应有专人值班及听班，以便随时进行各种紧急手术。

6、手术室应常规准备急症专用器械、敷料等。

如用完时，可动用其他择期手术器械、敷料等。

如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急症手术。

7、手术室应对手术病人作详细登记，按时统计上报。

8、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次；

如有感染，应协同有关科室研究感染的原因，及时纠正。

9、手术通知单须手术前一天送交手术室，以便准备。

急诊手术通知单须经主治医师或值班医师签字。

10、手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。

病人要穿医院衣服入手术室。

11、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。

外出时要更换外出衣、鞋、帽。

12、疖肿或急性呼吸道感染人员原则上不准进人手术间，特殊情况可戴双层口罩方可进入。

13、手术室内严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。

14、手术室上午除特殊紧急情况外，一律不传私人电话。

15、爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏。

一旦损坏，应及时报告护理部及业务院长酌情处理。

16、精密仪器要设专人保管，1月以上不用者，要定期保养。

17、做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。

18、建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能。

手术包必须标明消毒日期或有效日期。

19、手术采取的标本，应同病理科严格交接手续，有专人负责送检。

（五）病房护理管理制度

1、病房由护士长负责管理，科主任及总住院医师积极协助。

2、值班护士必须到床前向新住院病人详细、清楚地介绍住院规则。

3、每周定期向病员宣传卫生知识、做好病人思想、生活管理工作。

4、保持病房整洁、舒适、肃静、安全、

5、病房要统一陈设，室内物品如床、床头柜、脸盆、痰盂、暖瓶等均摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。

6、保持病房清洁卫生，注意通风，禁止吸烟和随地吐痰。

7、医务人员进人病房时，应衣帽整洁，仪表端庄，做到走路轻、关门轻、操作轻、谈话轻。

8、发放给患者的被服、用具在患者出院时清点收回。

9、护士长全面负责保管病房财产设备,并分别指派专人分类管理，建立帐目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。

10、病房在非探视时间内不得接待非住院患者，不会客，并及时清理非陪护人员，在查房、治疗时，患者不得离开病房。

11、每月定期召开病员座谈会，征求意见,改进病房工作。

（六）治疗室工作制度

1、进人治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。

严格执行无菌技术操作。

2、保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。

3、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。

4、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。

5、贵重药品应加锁专人保管，严格交接班。

6、巳用过的一次性注射用品要随手清理、毁形，进行初步消毒后再统一由物业管理处理。

7、无菌物品需注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。

8、室内每天消毒，结果有记录。

9、清洁用具应专用。

（七）消毒处置室工作制度

1、工作时间衣帽整洁，操作时注意个人防护。

2、按要求配制好500mg/L“84”消毒液或（和）2%戊二醛消毒液。

3、熟悉各类器械、材料的性能及用途。

重复使用的器械，使用后均按去污染-消毒-清洁-灭菌程序处理。

4、严格无菌操作规程及消毒制度：

（1）消毒班护士应掌握消毒灭菌规则，严格操作方法，根据器械及材料的不同选择适当的灭菌方法，保证灭菌效果。

（2）一次灭菌物品不能超过灭菌容器的90%。

（3）定时对灭菌器进行清洁保养。

（4）每日每次进行消毒效果检测，并有记录可查。

（5）保证各类器材完整，金属器械应洗净、擦油保养。

（6）外科器械可采用单包装、封口，其他当天使用的器械可采用裸露灭菌。

（7）灭菌物品与非灭菌物品分别放置，过期未用须重新灭菌。

5、做好消毒灭菌器材的供应。

6、室内应保持整洁，每日用200mg/L含氯消毒剂擦拭保洁柜内层和外壁，地面、台面每日用含氯消毒剂拖抹2次，空气消毒一次。

7、医疗垃圾分类放置。

督促卫生员对一次性医疗用品进行无害化处理。

（八）护理安全管理制度

1、加强护理人员的安全教育，牢固树立"

安全第一"

的观念，增强做好护理安全的自觉性。

2、严格遵守国家卫生管理法律、行政法规，部门规章和医院诊疗护理规范，恪守医疗服务职业道德。

3、严格遵守医院的各项规章制度，认真落实各项护理工作制度和技术操作规程及无菌技术操作原则，进行各项护理工作应有科学严谨的态度，做到精力集中，一丝不苟，工作中不谈论与工作无关的事情。

认真做好查对制度的执行和落实，进行各项护理操作必须严格遵守"

三查七对"

。

4、遵守劳动纪律，坚守工作岗位，不脱岗，不空岗，认真履行工作职责，按岗位要求做好分诊，治疗的护理配合以及消毒灭菌等各项工作。

5、加强对护理人员专业技术培训，定期进行考核，提高护理人员技术水平。

6、预见性采取防范措施，重视事前择制，对容易出差错的环节、时间、人和部门进行超前教育。

7、把好护理物品，口腔医疗仪器、设备质量关，物品、设备、仪器质量不好，性能不好，不配套，无商标、无合格证书，过期等不使用。

8、加强消毒隔离措施的执行，杜绝环境污染、院交叉感染所致的隐性不安全因素。

9、管理好医用危险品，如氧气、毒麻药品。

（九）分级护理制度

分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。

分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。

1、特别护理

（1）适用对象:

病情危重，需随时观察，以便进行抢救的患者，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和"

五衰"

等患者。

（2）护理要求:

①设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化;

②制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。

③备齐急救药品和器材，以便随时急用。

④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。

⑤了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育。

⑥做好隔离消毒工作，防止院内感染。

2、一级护理

（1）适用对象：

病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。

①每15-30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。

②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。

③按需准备抢救药品和器材。

④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。

3、二级护理

病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。

①每1-2小时巡视患者一次，注意观察病情。

②了解患者病情动态及心理状态,满足其身心两方面的需要。

③生活上给予必要的协助。

④按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。

⑤做好心理护理及健康教育。

4、三级护理

病情较轻,生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。

①每日巡视患者两次，观察病情。

②按护理常规护理。

③督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。

④做好健康教育。

（十）护理查对制度

1、执行医嘱时需进行严格执行"

"

三查"

：

一切操作前、中、后查。

"

七对"

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

3、给药前，注意询问有无过敏史；

静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝：

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

4、使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，使用后要保留安瓿。

同时在毒、麻醉药品管理登记记录本上登记并签全名。

5、输血前需经两人查对，无误后，方可输入；

输血时须注意观察，保证安全。

血液输完后保留血袋24小时备查。

6、使用无菌物品和一次性无菌用物时，要检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标记是否达到要求，包内有无异物，包装是否破损等。

（十一）抢救制度

1、各科必须备有完好一定的抢救器材、药品等，各项物品做到四定（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），三及时（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）

2、一般抢救由值班医生护士负责，科主任、护士长负责组织安排人力，及时组织抢救。

3、抢救人员人人必须熟练掌握抢救知识，熟悉抢救药品的作用和使用方法。

4、参加抢救的人员必须明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位,严格执行有关规章制度与操作规程，医生来到之前，护理人员可根据病情采取及时给氧、吸痰、测量血压、输液、及徒手心肺复苏等紧急抢救措施，并及时提出诊断依据。

5、严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后才能执行，所有药品的空安瓿须经2人核对后方可丟弃。

6、详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要仔细交接。

7、及时与患者家属取得联系

8、用后物品及药品及时补充。

（十二）护理会诊制度

1、在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室进行会诊。

2、会诊时须电话通知被邀方，说明所在科室病人情况及需要解决的护理问题，并写出书面申请。

3、被邀方接到会诊电话后，应询问患者所在科室、病情及需要解决的护理问题。

4、一般会诊在12小时内完成，不过夜；

急诊会诊随叫随到，并填写好护理会诊单。

5、会诊者必须符合会诊内容要求的资格，以保证会诊的质量。

6、会诊时，按照护理程序对患者做全面详细的评估并对已实施的护理措施加以评价，对需要解决的护理问题用科学的护理理论给予合理解释和指导。

7、会诊分为：

（1）科内会诊：

由病区责任护士或护理组长提出，也可由护士长在査房巡视过程中发现符合会诊条件的病例召集本科相关人员参加讨论并制定出相应的护理措施；

（2）邀请相应专科会诊（科间会诊〉：

由护士长提出，被邀请方前去会诊。

8、不论是科内会诊还是科间会诊，会诊提出的护理措施必须体现在护理记录单中。

9、各科室应保存护理会诊记录，于每周一交护理部，护理部每月对会诊资料进行动态评估和质量分析。

10、若科间会诊未能解决患者的健康问题时，护士长应及时向护理部提出书面申请，由护理部组织全院会诊。

（十三）护理新技术准入制度

1、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

2、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。

3、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

4、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

5、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。

日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

6、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

7、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

（十四）护理质量控制和持续改进制度

1、由护理部指定各项护理工作质量内容与考核标准。

2、各科护士长按护理部要求，坚持做好环节质量控制，注意护理过程管理，保证各项护理工作的落实和正常运转。

3、搞好导诊、治疗配合、器械消毒、灭菌等各个环节质量的控制。

4、各科护士长每月对本科室的护理工作质量进行自查。

并每月在院内的护士长会上讨论、分析、讲评，提出整改措施。

5、每季度在全院护理质量讲评会上进行讲评。

6、护理部每年组织各科护士长对医院各项护理制度、岗位职责及护理质量标准进行修订与完善。

（十五）护理风险防范与管理制度

1、严格执行报告制度，凡遇重大、复杂、紧急抢救、科室突发事件等，当班护士应立即协同当班医生积极处理，并及时向护士长、护理部报告。

护理疏忽、缺陷、过失上报率应100%。

2、护士对各种预案、重要护理操作前后的告知程序及护理质量管理关键过程、流程的知晓率应100%。

3、风险防范的"

五不可"

一不可随意简化操作程序；

二不可忽视每一查每一对，三査七对要仔细查清；

三不可凭主观经验估计行事；

四不可忽视操作中的病情变化；

五不可放手对护生无监督的独自操作。

4、输液操作应做到用药心中有数;

更换液体、拔针时间心中有数，巡视、观察及时；

处理问题及时，换药拔针及时。

药物作用、副作用交代清楚，液体输人所需时间交待清楚，输液不良反应症状交待清楚。

5、认真落实谈话告知制度、签字制度、护患沟通制度及人性化护理服务，避免缺陷、纠纷、误会的发生

6、人员合理安排、协调配合。

7、科学管理、责任到人、奖优罚劣。

8、依法职业，要求护理人员必须学法、知法、守法，用法制来规范自己的护理行为，并维护自己的合法权益。

（十六）护理缺陷报告、讨论分析和管理制度

为了提高护理质量，减少护理缺陷，杜绝护理事故的发生，特制定护理缺陷报告、讨论分析和管理制度如下：

1、科室制定护理质量管理细则，由护士长执行一日五查，及时发现工作中的缺陷并进行登记。

2、对存在有护理安全隐患和中度以上的缺陷，要根据护理风险管理制度，科室及时召开护士会进行分析、讨论，提出初步处理意见，上报护理部。

3、每月由护理部组织的所有检查中发现的问题，护士长及时到护理部了解、记录。

4、护士长每月底组织召开全科护士会，对本月存在的护理缺陷进行分析、讨论，并提出整改意见交护理部审阅。

5、护理部每半年组织专题讨论全院现存的和潜在的护理风险问题，确定缺陷性质，提出整改意见。

6、科室和护理部分别对照护理质量考核细则和有关奖惩制度，执行相应的处理。

（十七）"

三基三严"

培训考核制度

1、加强对护理人员知识更新、提高技术水平意识的思想教育，变被动学习为主动学习。

2、护士长参加讨论制定护理人员培养目标、培训计划及考核制度。

3、护理部及四大科室护士长组织实施对护理人员的培训及考核。

4、三基三严培训教材以湖南省《三基训练护理分册》为基础。

5、护理部每季度对全院护士进行一次"

三基"

理论知识考试、每半年进行"

技能考核。

6、将考核成绩记入技术档案，要求理论考试成绩≥70分，操作≥70分，未达到标准分者取消年度评先资格。

对考试不及格者每次扣奖金50元。

7、护理人员要按照护理部要求按时参加各类培训学习活动，对不参加者纳入个人考核，与当月奖金挂钩。

（十八）护理人员岗前培训制度

1、对新进护士，首先进行岗前培训。

2、对新人本院的护理人员均要进行全方位系统的教育，培训内容主要有：

规章制度、医德医风、技术操作、劳动纪律、护士礼仪等。

3、进行上岗前理论知识摸底考试，成绩合格者方可上岗。

4、新毕业及新调入的护理人员，分配到科室后由科室护士长和带教老师均应进行职业道德教育，介绍科室的管理制度，专科护理常规等内容，帮助尽快熟悉工作环境，掌握专科知识。

（十九）急救车管理制度

1、急救车上备有配套完整的抢救器材药品，且随时处于备用状态。

2、各项物品做到四定（定品种数量定位放置定人管理定期维修），三及时（及时检查、及时消毒灭菌、及时维修）。

3、急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符。

4、专人负责管理，每周对急救药品物品进行清理和更换，防止过期药品、物品。

5、每个护士都应掌握急救药品的用途用量。

6、任何人不得私自挪用急救车上的一切用物。

7、急救物品每次用后进行终末消毒灭菌，补足基数，并贴好封条，签上封存日期及封存者姓名。

（二十）护理人员会议制度

1、护士长例会：

每月召开一次，由护理部总护士长主持，总结护理工作，公布检查评比情况，交流先进经验，指出存在问题，研究解决办法，布置新的工作任务。

特殊情况下，可临时召开会议。

2、全体护士会议：

每半年召开一次。

由护理部总护士长主持,请院领导参加，进行半年工作总结，弘扬成绩，表彰先进，指出存在问题、制订改进措施，布置今后的护理工作任务和要求。

3、将查房督导内容及解决的问题做好记录。

（二十一）病人投诉处理制度

为了提高护理质量，真正做到护理服务让患者满意，减少病人投诉，杜绝护理事故，特制定病人崁诉处理制度如下：

1、护士在护理活动中如因护理技术、服务态度或其它原因引起患者、家属或陪人书面或口头向医院有关部门反映不满意时属于病人投诉。

2、护士长接到投诉时要及时了解情况，并报告科主任，积极给患者或家属做好安慰和解释工作，必要时赔理道歉，以缓和对方情绪。

3、如事情较严重，影响较坏，或有可能引起医疗纠纷的，要及时向护理部、医务科和主管业务院长报告。

4、护理部接到报告后，及时下科室调查、了解和处理，使影响或损失尽量缩小到最低限度。

5、护士长要组织科室护士在24小时内对投诉的问题进行分析、讨论，提出整改措施，并与科室奖惩制度挂钩。

6、凡因护士服务态度问题引起病人投诉者，一律按医院奖惩制度每人每次扣奖金50元。

7、护理部对全院所有现存的和潜在的护理风险问题进行分析、讨论，并提出防范和整改措施。

9、所有病人投诉都按护理质量评分办法的有关规定纳人月护理质量扣分。

（二十二）首问负责制

1、所有医院工作人员必须热情接待每一位病人及陪护人员，凡遇询问咨询时，要求有问必答，不得采取不理不睬的态度或敷衍。

2、如询问者需指引方向，工作人员应指示具体路线（或将询问者带到具体地点；

）。

如本人不了解或确有急事处理，应主动请其他工作人员帮助解决。

3、医务人员在不违背医疗保密制度的情况下，应详细耐心的回答病人所提出的问题。

4、禁止使用"

我不懂"

、"

不知道"

自己找"

没时间"

等服务忌语。

（二十三）探视陪伴制度

1、探视患者要遵守医院规定的时间，每次不超过二人，学龄前儿童不宜带人病室，一切宠物禁止带入医院，传染病人一般不予探视和陪伴。

2、危重病员的家属持病危探视证可随时探视，如病情不宜探视，医护人员应加以劝阻。

3、陪护人员的去留应由医生护士根据病情确定，本人不得强留，陪护人员凭陪护证出人